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根据2013年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸协会（ERS）的定义，肺康复指的是「基于整体患者评估，为患者量身打造的全面干预，包括但不局限于运动训练、教育、自我管理干预，目的在于通过改变行为模式，改善慢性呼吸疾病患者的身体和精神状态，并促进长期坚持增强健康的行为」[1]。肺康复是慢性呼吸疾病治疗除药物以外的重要组成部分，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2021中指出，慢阻肺患者体力活动增加可以减少住院和死亡，肺康复能够增加体力活动[2]。
了解肺康复
根据肺康复的定义可知，肺康复是一个多学科合作的产物，其所涉及的学科包括[1] ：
- 胸内科/呼吸科/肺内科
- 老年科
- 物理治疗师
- 职业治疗师
- 护士
- 营养专科
- 运动生理学科
- 方法学专家
- 心理学家/行为学家
- 卫生经济学家
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者进行肺康复并不受地点限制，可在医院、小区、家里等各种场地进行。肺康复始于评估，并始终强调全面评估、疗效评定的重要性。在疾病的不同阶段，肺康复侧重点也有所不同，对于急性加重期慢阻肺患者，康复以维持基本功能、预防并发症为目的；对于稳定期的患者，康复是综合照护过程的核心，其主要内容包括全面评估、运动训练及健康教育[3]。
多种疾病可能需要进行肺康复，包括持续性呼吸症状（气促、疲劳）和/或功能状态受限等，也可在接受其他最佳治疗的情况下进行肺康复。以下是可进行肺康复的适应症[1] 。
英国胸科学会（BTS）对肺康复相关的评估和转诊提出以下建议[4]：
- 在将患者转诊至肺康复的节点，应了解患者对肺康复的知晓程度，表明顾虑，对肺康复项目的获益对患者进行宣教。
- 进行转诊的医疗从业人员应对项目的内容和效果有基本了解。一个肺康复的项目应由转诊者承担对慢阻肺的基本治疗，而非其他人。
- 对肺康复的起始评估能够提供机会，开始之前对治疗和伴发疾病进行评估和转诊。
- 患者进入康复项目时进行的风险评估需总是将肺康复的场地、团队的技能组合以及其他伴发疾病等纳入考量。
在肺康复项目开始后，在实施肺康复前，需要对患者生活质量、症状、焦虑抑郁、功能状态和运动能力等机型评估，评估既是康复的核心要素，也是安全康复的有力保障。运动训练环节是肺康复的基础，占肺康复方案的主体，运动训练处方应是完整、合理、有效和安全的，包括运动形式、时间、强度和频次。其中运动强度是关键因素，必须强调个体化。ATS/ERS推荐每周训练3~5次，每次20~30分钟，虚弱患者可以少量多次，逐渐延长时间。而健康教育则是通过系统、规划、程序的宣教，促使患者中东采纳对身心健康有利的行为，宣教内容包括呼吸系统及肺康复知识的介绍、劝导戒烟、情绪管理、健康饮食、有效排痰法、呼吸道感染的预防等，教育方式需因人而异并不断改进[1,3]。
肺康复是慢阻肺综合治疗的一部分
作为一种渐进性疾病，长期维持健康状态是一项重大挑战，而肺康复的获益已被广泛承认，肺康复已成为慢阻肺治疗中重要的一部分[5] 。
慢阻肺支持的全套方案
关于肺康复的临床获益，GOLD 2021进行了总结[2]：
GOLD 总结肺康复的获益
一项发表于2015年，纳入了65项研究和3822例对象的Cochrane荟萃分析显示，肺康复可以改善慢性呼吸问卷（CRQ）中4个重要模块的评分，分别为气短、疲劳、情绪功能和控制，功能锻炼和最大程度锻炼均可带来显著改善[6]。一项纳入了122例慢阻肺患者的研究显示，患者在接受了为期8周的门诊肺康复项目后，两组的体力、社交和感情功能症状评分均获得显著改善，气促、焦虑和抑郁也显著缓解[7]。
急性慢阻肺加重患者进行肺康复的数据较少，但值得注意的是，一项纳入了389例慢阻肺加重后48小时内入院患者的研究显示，早期的肺康复可能会引起1年后死亡风险的上升（OR 1.74,95% CI，1.05-2.88，p=0.03）[8] 。但有证据显示发作后2周内进行肺康复可以减少慢阻肺患者的入院和死亡风险[9]。
与肺康复的必要性相对的是，我国慢阻肺患者的肺康复现状远不尽如人意，一项针对2014年-2015年我国31个省，125个监测点40岁以上长住居民中慢阻肺患者9134例的随机抽样调查显示，我国≥40岁慢阻肺患者中呼吸康复治疗率仅1.4%，提示在这方面仍存在巨大的空白 [10] 。
其他疾病中肺康复的应用
目前肺康复主要应用于慢阻肺的患者，但是肺康复在其他疾病中的应用也在探索之中。
在肺癌患者中，73%的男性和53%的女性合并有临床表现的慢阻肺，肺癌患者中开展肺康复可帮助患者改善心肺功能，缓解乏力、呼吸困难等症状。同时增加手术机会，并帮助减轻手术本身带来的肺功能损伤。目前肺癌患者的肺功能康复内容主要借鉴慢阻肺的康复方式，以运动训练为主，辅以健康教育和营养支持[11] 。
在哮喘中，肺康复的使用仍存在争议，根据全球哮喘倡议（GINA）2021版的推荐：所有存在慢性气流受限的哮喘患者应接受包括肺康复在内的非药物干预[12] ，而英国胸科协会指南则指出：肺康复并非哮喘患者的常规操作（证据等级D），但是针对所有哮喘患都应对将运动锻炼加入健康生活方式进行讨论，指南还指出对于运动引发的哮喘及其预防应加以注意并进行随访[4] 。
结尾
肺康复是一种改善肺功能，提高生活质量的治疗手段，是慢阻肺综合治疗的一个环节，涵盖了从评估执行到健康宣教和自我管理等环节。目前，肺康复在慢阻肺中的获益已经受到广泛的认可，而其在肺癌和哮喘等其他肺部疾病中的使用仍待探索。
参考文献
1. Spruit MA, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(8):e13-64. DOI:10.1164/rccm.201309-1634ST.
2. GOLD 2021
3. 芮萌等. 慢性阻塞性肺疾病肺康复研究进展. 武警医学. 2020；31（5）：441-445
4. Bolton CE, et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax 2013;68:ii1–ii30.
5. Wagg K. Unravelling self-management for COPD: what next? Chron Respir Dis 2012;9:5–7.
6. McCarthy B, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2(2):CD003793
7. Sahin H, et al. Is a pulmonary rehabilitation program effective in COPD patients with chronic hypercapnic failure? Expert Rev Respir Med. 2016;10(5): 593-598
8. Greening N, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ 2014;349:g4315
9. Puhan MA, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 12: CD005305
10. 丛舒, 王宁, 樊静, 等. 2014－2015年中国40岁及以上慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康复治疗情况 [J] . 中华流行病学杂志,2020,41 (07): 1014-1020.
11. 乔艳洁等. 肺癌患者的肺康复治疗. 中国肺癌杂志. 2018；14（9）：744-748
12. GINA 2021