2020年5月14日，Lancet旗下子刊Lancet Digital Health正式在线刊发由同济大学附属上海市肺科医院徐金富教授、上海交大医学院附属瑞金医院瞿介明教授和复旦大学附属第五人民医院揭志军教授作为共同通讯作者的论著全文。研究由上海市肺科医院牵头联合上海市25家合作单位，分析了上海市新型冠状病毒肺炎防控疑似病例的筛查机制，并根据患者的临床特征和最终诊断，甄别并报道早期诊断COVID-19的临床危险因素。

来源：https://www.thelancet.com

上海市肺科医院呼吸与危重症医学科毛贝、刘杨、柴燕华、陆海雯和杨加伟，上海同仁医院金晓燕主任，闵行中心医院高习文和第十人民医院宋小莲是本文的共同第一作者，瑞金医院、第五人民医院、同济医院、浦东医院、周浦医院、浦东新区人民医院、公利医院、南华医院、松江中心医院、仁济宝山分院、宝山中西医结合医院、中山医院和中山青浦分院、浦南医院、嘉定中心医院、第八人民医院、新华医院崇明分院、杨浦中心医院、徐汇中心医院、静安中心医院、第四人民医院和公共卫生临床中心等25家研究单位专家均为这项工作作出了重要贡献。

研究背景

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的全球爆发引起国际广泛关注。临床医生最关键的职责是如何在疑似病例中识别和筛选出新冠肺炎患者，并尽早隔离治疗。然而目前关于COVID-19的临床病例研究主要着重于新冠肺炎患者的临床特征描述及预后分析，尚无关于早期新冠肺炎患者的筛查和识别的研究报道。因此，本研究报道了上海市25家定点医院的COVID-19筛查路径，评估了其在此次战「疫」中的作用及有效性，并进一步分析了这些新冠疑似病例中确诊病例与最终排除病例之间的早期临床特征差别。

方法

研究选取分布于上海市16个区的25家医院的定点发热门诊作为研究单位，入组从1月17日至2月16日接诊过的所有患者，通过分析这些患者的流行病暴露史、临床症状、体征、实验室检查以及影像学资料，描述了确诊病例与排除病例的临床特征的差异，指出新冠患者早期临床特征的关键指示点，以此展示并评估了上海市COVID-19筛查策略标准程序。

结果

我们回顾了25家医院的定点发热门诊就诊情况。发热（或有暴露史）患者须经过预检初筛，发热门诊医生详细问诊堵漏，必要的实验室检查提示，再到专家组会诊来确认疑似病例，对疑似病例进行单独隔离，并取样行新冠病毒核酸检测，确诊患者收入上海市公共卫生临床中心治疗，其他患者根据患者情况采用居家隔离或住院隔离，直至最终排除新冠肺炎。一个月内共53617例患者访问发热门诊，经发热门诊流程筛查，仅有1004（1.87%）例考虑为疑似病例，188例最终确诊为新冠肺炎。疑似与确诊患者之比远高于武汉及其他城市，说明了上海疑似病例诊断标准相对宽松，确保尽可能不漏诊。新冠确诊人数占总发热门诊就诊数的0.35%，占初始疑似病例的18.73%，这反映了上海市疫情防控工作的可行性和有效性，上海市充足的医疗资源和高质量的医疗服务在其中起到重要作用。

在所有患者中，发热（84%）是最主要的症状，而新冠肺炎患者通常年龄较大（46 vs 39，岁），最高体温稍低（38.1℃ vs 38.2℃, p=0.015），寒战稍少（4% vs 8%, p=0.047），同时也有不同比例的肺外症状，如乏力（34%），头痛（12%），纳差（13%），肌肉酸痛（19%）等，合并基础疾病，如高血压（12%）、冠心病（6%）者较多，符合目前新冠肺炎患者住院发病人群特征。另外，实验室检查显示新冠肺炎患者炎性指标，如白细胞（5.8 vs 7.2, ×109/L, p=0.0053），中性粒细胞（3.9 vs 4.7, ×109/L, p<0.0001），降钙素原（0.04 vs 0.05, ng/ml, p=0.02）常正常，且明显低于非新冠肺炎者，而血沉（43.5 vs 16.0, mm/h, p=0.0031）明显高于非新冠肺炎者，且淋巴细胞绝对数低于正常的比例（14% vs 9%, p=0.035）明显高于非新冠肺炎者。在影像学表现上，新冠肺炎患者最常表现为双肺弥漫性分布（57%）的磨玻璃影（53%），符合病毒性肺炎的影像学特征。

在患者除了发热无其他临床表现的情况下，此时对患者的诊断最为困难，本研究指出了早期识别新冠肺炎患者的关键指示因子有流行病暴露史（OR 4.16, 95%CI 2.74–6.33, p<0.0001），乏力症状（OR 1.56, 95%CI 1.01-2.41, p=0.043），白细胞低于正常值（OR 2.44, 95%CI 1.28-4.64, p=0.0066），淋巴细胞低于正常值（OR 1.82, 95%CI 1.00-3.31, p=0.049），肺部有磨玻璃影表现（OR 1.95, 95%CI 1.32-2.89, p=0.0009）和双侧肺累及（OR 1.54, 95%CI 1.04-2.28, p=0.032），根据这些指标可帮助医师快速甄别确诊患者，并进一步行病毒核酸检测以确认诊断。

图1. 上海定点医院新冠肺炎标准筛查策略。

图2. 上海定点医院发热门诊就诊情况及筛查策略的功效评估。

图3. 新冠确诊患者与疑似并最终排除患者的重要临床特征差异。

结论

上海市发热门诊严格的COVID-19筛查策略，有效地预防和控制了新冠的发展，同时有助于疾病的早期诊断。本研究识别出的COVID-19病例早期诊断的关键危险因素，将有助于全世界的临床医生对该传染病的早期诊断和早期识别。

该研究是国际上首个将研究焦点集中在疑似病例到确诊病例这一过程的研究，强调了将临床医师焦点提前，从而早期诊断早期识别早期隔离确诊患者，对于大型城市疫情防控的重要意义。杂志主编和审稿专家认为上海疫情防控的良好局面归功于这一成功的疑似病例防控机制，并高度评价该研究聚焦点的创新性。

原文链接

https://www.thelancet.com/journals/landig/article/PIIS2589-7500(20)30109-6/fulltext

作者介绍

瞿介明

教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记，中华医学会呼吸病学分会主任委员，中国医师协会呼吸医师分会副会长，上海市医学会呼吸分会第十届主任委员，上海市医师协会呼吸医师分会会长。

徐金富

博导，主任医师，教授；同济大学附属上海市肺科医院党委副书记，兼呼吸与危重症医学科主任/学科带头人，国家杰出青年基金获得者，上海市领军人才；中华医学会呼吸病学分会常务委员；中华医学会呼吸病学分会青委副主委；中国医师协会呼吸医师分会青委副主委。

揭志军

复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸与危重症医学科主任，博士、主任医师、硕士研究生导师；中华医学会呼吸病分会感染学组委员、中国医师协会呼吸病分会感染学组和青年学组委员、上海市医学会呼吸病学会委员兼感染学组副组长、上海基层呼吸疾病防治联盟执行主席等。2016年获「上海市优秀青年呼吸医师」称号。参与获得2017年国家科技进步奖特等奖。

本文完

排版：Jerry