第五部分 妊娠篇

一、2019年《欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南》

妊娠期肺栓塞的流行病学和高危因素

急性肺栓塞（PE）仍然是高收入国家孕产妇死亡的主要原因之一。与同龄的非孕妇相比，孕妇的静脉血栓栓塞症（VTE）风险更高，妊娠期间 VTE 风险逐渐增加，并在产褥期达到高峰。如存在额外的 VTE 风险因素（包括体外受精），妊娠相关风险进一步增加。其他重要和常见的危险因素包括既往 VTE、肥胖、合并症、死胎、先兆子痫、产后出血，以及剖宫产；因此，孕产妇进行 VTE 风险评估是必要的。

妊娠期肺栓塞的诊断

临床预测标准与D-二聚体

因为PE症状经常与正常妊娠的症状重叠，故妊娠期PE的诊断极其具有挑战。确诊PE中女性发病率很低，仅在2%~7%。然而孕期D-二聚体水平会持续升高，并且在孕晚期约1/4的孕妇D-二聚体水平会超过VTE的阴性预测值水平。一项关于441名急诊入院怀疑PE的孕妇的多国前瞻性研究提示：基于临床可能性、D-二聚体、下肢静脉超声（CUS）和CT肺动脉造影（CTPA）的诊断方法可以安全地除外妊娠期PE。在该研究中，D-二聚体阴性能排除11.7%的392名GENEVA评分为非高危的孕妇，而在孕晚期这个比例降低到了4.2%。

影像检查

使用现代成像技术，母体和胎儿的辐射暴露都很低。对于V / Q显像和CTPA，胎儿辐射剂量远低于可引起胎儿辐射并发症相关的阈值。过去，据报道CTPA会导致乳房高辐射; 但是，CT技术已经发展，现有技术可以在不影响图像质量的情况下减少辐射，包括减少扫描的解剖覆盖范围，减少千伏数，使用迭代重建技术，和减少对比监测组件。因此，现代CTPA成像技术可以将CTPA母体乳房的辐射量降低至3-4mGy的中位剂量。现代CTPA技术对母体患癌症风险的影响可以忽略不计；因此，为避免母体患癌风险避免CTPA检查是不合理的。

正如回顾性研究所示，正常灌注扫描和CTPA正常对于排除妊娠期PE同样安全。然而灌注扫描和CTPA完成后仍然有4%-33% 患者不能确诊，特别是在孕晚期。

V/Q显像对胎儿和母体辐射低，在妊娠期PE诊断方面具有前景，然而，在将其广泛纳入诊断流程之前，需要进一步评估该方法。对于MRA，钆造影剂对胎儿的长期影响尚不清楚，同时在非妊娠的患者中，MRA图像质量不高，并且扫描结果存在较高不确定，因此，目前不推荐使用该技术诊断或排除妊娠期间的PE。常规肺血管造影涉及胎儿的极高辐射暴露（2.2±3.7 mSv），应避免在妊娠期间使用。

PE的过度诊断是一个潜在风险，可能对孕妇产生重大的终身影响，包括分娩时出血的风险、抑制雌激素的反应以及影响未来妊娠期间血栓预防。 因此，避免妊娠期PE过度诊断与不漏诊PE同样重要。

妊娠期和产后6周内可疑肺栓塞患者的诊断检查和处理

CTPA =CT肺动脉造影；CUS =加压静脉超声；DVT =深静脉血栓形成；LMWH =低分子量肝素；PE =肺栓塞。

妊娠期PE的治疗

LMWH是妊娠期PE的首选治疗方法。与VKAs和NOAC相比，LMWH不会透过胎盘，因此不会出现胎儿出血或畸形的风险。此外，虽然UFH在妊娠期间也是安全的，但LMWH具有更稳定的药代动力学特点和可能实行的风险评估。尽管没有RCT研究评估LMWH在妊娠期间治疗PE的最佳剂量，但目前公布的数据与非孕期患者类似，可以基于孕早期体重qd或bid使用。对于大多数在妊娠期间接受LMWH治疗的患者，仍不确定使用血浆抗Xa因子活性的连续测量来指导给药是否能带来临床益处。重要的是要记住：（i）LMWH具有可预测的药代动力学特征，（ii）缺乏血浆抗Xa因子活性水平的数据，以及（iii）检测本身具有局限性。此外，没有关于妊娠期间LMWH基于体重频繁调整剂量的临床益处与危害的数据。因此，可以针对特定的高风险情况保留血浆抗Xa因子活性监测。

UFH的使用与肝素诱导的血小板减少和骨质疏松有关。目前还不能确定使用LMWH是否也与骨质疏松相关。

如果有LMWH过敏或不良反应可考虑使用磺达肝癸钠。对LMWH的反应虽然缺乏可靠的数据，但仍有少量可以穿过胎盘。VKAs可以穿过胎盘，并且在孕早期与胚胎病明确相关，在妊娠晚期使用VKA可导致胎儿和新生儿出血，以及胎盘早剥，华法林可能与胎儿中枢神经系统异常有关。NOAC在妊娠期妇女中禁忌。

需要特别注意生产的管理。对于接受治疗量LMWH的女性，应与多学科团队合作，对计划分娩进行详细地考虑，以避免在足量抗凝时自发分娩的风险。在抗凝治疗的孕妇中，局部麻醉后脊髓血肿的发生率尚不清楚。如果考虑对接受治疗量LMWH的妇女进行局部镇痛，则LMWH剂量至少已经≥24小时，才进行插入脊柱或硬膜外针头操作。

在高风险情况下，例如在近期患PE的患者中，建议在分娩前将LMWH转换为UFH≥36 h。UFH泵入应在预期分娩前4-6小时停止，并且在局部麻醉前APTT复查正常（即不延长）。

产后重新启动LMWH的最佳时间数据有限，具体时间将取决于分娩方式和多学科团队评估血栓形成与出血风险。直到移除硬膜外置管≥4 h才可以给予LMWH， 关于时间和剂量应该考虑硬膜外置管是否是创伤性的，并考虑到女性的风险特征。例如，硬膜外导管移除4小时后，可以考虑给予临时的预防量LMWH（剖宫产后），并且在预防量和治疗量应用期间允许间隔≥8-12小时。建议产科医生，麻醉师和内科医师之间密切合作。

抗凝治疗应在产后6周以上开始，并且在3个月内维持小剂量。LMWH和华法林可以用于哺乳的母亲；NOACs不推荐。

围产期高风险，危及生命的PE是一种罕见但可能致死的事件。最近的一项系统评价包括127例妊娠期（以及产后6周）接受溶栓，取栓术和/或ECMO治疗的重症PE患者。在高危和中危的PE病例中23％的女性有心脏骤停，溶栓和外科血栓切除术后报告的生存率分别为94％和86％。然而，这些高生存率可能有报告偏倚。溶栓后在妊娠期和产褥期分别有18％和58％的患者出现大出血。最后，溶栓和取栓术后12％和20％的患者分别发生胎儿死亡。溶栓除了用于危及生命的PE外，不应在围产期用于治疗PE。通常，UFH用于高风险PE的急性期治疗。

尽管下腔静脉滤器与非妊娠的患者适应证相似，但在妊娠期应用的经验不足，手术风险可能增加。

妊娠期多学科PE管理团队

一个由多学科组成的团队合作，应为包括PE在内的心血管疾病女性规划产前、生产时和产后护理途径。该团队中尽可能多的成员应具备在孕期和产后管理PE的专业知识。

羊水栓塞

羊水栓塞（AFE）是一种发生在孕期或分娩过程中的罕见疾病。它仍然是高收入国家孕产妇直接死亡的重要原因之一。AFE的诊断具有挑战性，主要是临床排除诊断。意识到AFE，及时诊断和积极的生命支持至关重要。AFE的特征是突发性心血管或呼吸系统衰竭，常伴有弥散性血管内凝血，孕期或产后报道的发病率约为每10万个产妇27个，每10万次分娩的死亡率为0.5-6。不同报告中死亡率各不相同，有的报告中死亡率可高达60%以上，反映了诊断的挑战和AFE的罕见性。最近的文献表明，AFE的危险因素可能包括已存在的心脏、脑血管和肾脏疾病，前置胎盘，羊水过多，死胎，绒毛膜炎，高血压，阴道助产和剖宫产。AFE起病急骤，来势凶险，其管理往往是支持性的。正确判别AFE后及时解除肺动脉高压、积极治疗过敏性休克、纠正DIC，保护重要脏器功能，进行识别和诊断后的高质量急诊护理，对AFE来说是非常重要的，所以相关医疗及护理人员应加强此方面的学习。

诊断肺栓塞程序中辐射剂量估测

（基于各种参考文献）

CTPA =CT肺动脉造影；mGy = milligray；MBq = megabecquerel；PE =肺栓塞。

妊娠合并PE的推荐意见

CTPA=CT肺动脉造影；CUS=加压静脉超声；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子量肝素；NOACs=非维生素K拮抗性口服抗凝剂；PE=肺栓塞。

二、2018年《中国肺血栓栓塞症诊治和预防指南》

【推荐意见】

1、妊娠期，如果疑诊急性PTE：

（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；

（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；

（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。

2、妊娠合并急性PTE的治疗：

（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。产后建议切换为华法林【2B】；

（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。

【推荐意见说明】

对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。

三、要点对比

参考文献 

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本文完

编译人员：王静、邵翔；审校：高倩、翟振国、瞿红

本文转载自订阅号「中日肺血管病多学科会诊平台」

原链接戳：传承、更新与交融：2019版ESC《急性肺栓塞诊断和治疗指南》与2018版CTS《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》的精萃解读之五