78岁女性患者，反复咳嗽咳痰25年，持续时间渐次延长，入院后给予机械通气治疗，患者症状能否改善？呼吸支持策略如何选择才能为患者带来最大获益？

临床资料

一般情况

患者女性，78岁，以「反复咳嗽、咳痰25年，气短、浮肿2年，加重伴昏睡3天」为主诉于2017年11月20日入院。

现病史

患者25年前出现咳嗽咳痰，为少量白色泡沫样痰，多在冬春季节出现，每次持续10余天，口服「阿莫西林、复方甘草片」后可缓解。但咳嗽咳痰症状反复出现，每次持续时间逐渐延长。2年前开始咳嗽咳痰症状加重，常伴有黄色黏痰，并开始出现气短症状，时有双下肢浮肿，曾反复于当地多家医院就诊，诊断为「慢性支气管炎、肺气肿、肺心病」，给予抗炎，利尿、平喘等治疗后好转。3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，伴气短，夜间不能平卧，尿量减少，双下肢浮肿，无发热、胸痛、咯血、头痛、呕吐等症状。静滴莫西沙星，口服利尿剂和复方茶碱片治疗，症状无缓解，并逐渐开始出现神志淡漠，熟睡不易唤醒，为进一步诊治收入我院。

入院后体格检查

T 36.9°C，R 35次/min，P 110次/min，BP 130/85 mmHg。昏睡，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，球结膜水肿，口唇发绀。气管居中，颈静脉怒张。呼吸表浅，急促，胸廓对称，桶状胸。双肺呼吸运动一致，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音，广泛的干鸣音。剑突下可见抬举样心脏搏动，无震颤，心尖搏动位于左锁骨中线外2 cm，不弥散，心率110次/min，肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下闻及2级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双足凹陷性浮肿。病理反射未引出。

入院辅助检查

动脉血气分析（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.21，PaO₂ 52 mmHg，PaCO₂ 106 mmHg，HCO₃- 32.1 mmol/L。

胸部CT：双肺透光度增加，双肺散在小淡片影，心影增大，支气管扩张。

心电图：肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位，不完全右束支传导阻滞。

血常规：WBC 13.2×10⁹/L，HGB 131 g/L，PLT 102×10⁹/L。

CRP 132 mg/L，PCT 2.9 ng/ml，BNP 420 pg/ml。

血生化：K⁺ 3.05 mmol/L，Cl^- 86mmol/L，Na⁺ 136 mmol/L，余基本正常。

痰涂片：可见革兰氏阴性杆菌；血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体阴性。

入院初步诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；肺心病；Ⅱ型呼吸衰竭；肺内感染；支气管扩张；离子紊乱（低钾、低氯血症）

治疗经过

入MICU后紧急给予患者气管插管呼吸机辅助通气，模式：A/C，PC 18 cmH₂O，PEEP 3 cmH₂O，FiO₂ 40%～50%，并给予患者床旁纤支镜吸痰，吸出大量黄色黏痰，内科对症给予碳青霉烯类联合喹诺酮类药物抗炎及平喘化痰、营养支持等治疗。

7天后患者病情明显好转，痰量减少，炎症指标较前明显下降。并逐渐将呼吸机模式转为PSV模式，PS 16 cmH₂O，PEEP 3 cmH₂O，FiO₂ 35%。复查血气分析：pH 7.4，PaO₂ 70 mmHg，PaCO₂ 47 mmHg，HCO₃^- 34.3 mmol/L。随后进行自主呼吸试验（SBT），行T管试验患者每日可脱机1～2 h，呼吸频率略有升高至25～30次/min，其余生命体征未见明显波动。

考虑患者为老年患者，长期进行有创机械通气可能会带来一系列相关的并发症，如人工气道造成的口鼻黏膜和声带的损伤，痛苦较大，长期正压通气造成气压伤等，特别是呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率也明显增加。所以给予患者拔除气管插管，序贯NPPV治疗，模式S/T，IPAP 16 cmH₂O，EPAP 4 cmH₂O，FiO₂ 35%，后备频率14次/min。但患者在应用NPPV期间，表现出无创通气依从性差，每日应用仅有4～8 h，且应用期间经常反复摘带面罩，PaCO₂波动于60～80 mmHg之间，精神状态较进行有创机械呼吸机期间萎靡。

患者为慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并支气管扩张，平日痰量较多，且患者近期营养状态差，咳痰力度差，应用无创通气造成口干、咽干加重痰液引流不畅，床旁纤支镜检查可见声门上方聚集较多痰痂（图1）。

图1 床旁纤支镜检查所见：声门上方聚集较多痰痂

为解决这一问题，我们将呼吸支持治疗方案调整为NPPV与HFNC交替治疗。HFNC设置参数为：温度37℃，流速60 L/min，FiO₂ 35%。经过1周的治疗，患者的痰液引流得到明显改善，复查血气PaCO₂波动于45～50 mmHg之间。最终好转出院。

> 对于本例患者机械通气时需注意哪些问题？

> HFNC在患者撤机过程中发挥了怎样的作用？

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是临床上咳嗽、咳痰、咳脓性痰及呼吸困难等呼吸症状的急性加重，造成患者在原稳定期治疗基础上增加额外的治疗手段，同时也是造成COPD患者死亡的重要因素。一旦患者出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，即刻给予患者气管插管有创机械通气治疗。针对AECOPD有创通气患者的撤机方案有很多种，许多国内外学者将NPPV运用于辅助撤机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法，可以显著提高撤机成功率，缩短有创机械通气和住ICU时间，降低院内感染率，并增加患者存活率。然而，针对无创不耐受或禁忌的患者，NPPV的应用就有了限制。近年来，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）以其对气体加温加湿、提供稳定氧流量、减少死腔通气、提供气道正压等特点而广泛应用于临床，许多学者也提到了将其用于Ⅱ型呼吸衰竭的患者中也有一定的临床效果。

本病例是AECOPD合并支气管扩张、肺内感染的患者，在气管插管有创呼吸机辅助通气有效治疗后撤机方案的优化及选择。COPD是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸症状和气流受限，这通常是由于显著暴露于有害颗粒或气体的气道和/或肺泡异常引起的[1]。AECOPD合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。由于氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及CO₂潴留，严重者发生呼吸衰竭。在AECOPD早期，患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，此时予以NPPV早期干预可获得良好疗效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气（IPPV）以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。一旦感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复，需撤离IPPV[2]。

然而，撤机过程是机械通气的难点和重点，整个撤机的过程占机械通气时间的1/2[3]。撤机的难易程度主要取决于患者的原发病、基础疾病及机械通气取代自主呼吸时间的长短。对于困难撤机和延迟撤机的患者需要采用一些技术方法，才能使患者顺利撤机。这是机械通气撤离过程中的三个主要问题。临床常用的撤机方法有直接停机、T管间断停机、压力支持通气、闭环通气、无创正压通气辅助等方法。指南推荐将NPPV用于存在合并症的COPD患者的辅助撤离有创通气的过程中[4]。根据一项荟萃分析，NPPV在AECOPD患者有创通气序贯治疗中是一种有效的支持方法，并且已被证明可以降低死亡率，缩短住ICU时间和医院的住院时间以及机械通气的持续时间，但NPPV序贯机械通气作为支持疗法的时机尚未确定[4]。我国多中心随机前瞻对照研究[5]结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间缩短，VAP的发生率明显下降，病死率降低。

我国《无创正压通气临床应用专家共识》提出NPPV辅助撤机的指征如下[6]：①患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；②感染是AECOPD的原因；③经过治疗后肺部感染得到有效控制；④患者的一般状态比较好，意识清楚；⑤痰液不多和气道清除能力较好；⑥需要的通气参数：吸入氧浓度＜40%，压力支持＜12 cmH₂O，同步间歇指令通气（SIMV）频率＜12次/min。虽然，NPPV治疗具有并发症少、能够降低气道阻力、帮助改善通气、缓解呼吸肌疲劳、对抗内源性PEEP、减少CO₂潴留、显著降低VAP的发生等作用，然而因其有压迫面部致溃疡、可引起深部痰液引流不畅、误吸、胃胀气等风险会限制NPPV的使用。

近年来，HFNC作为在高流量（高达60 L / min）下通过鼻导管输送提供可调节气体的新设备已成为许多临床情况下安全有效的支持疗法，并通过各种机制发挥其潜在的益处[7]。经鼻高流量可以提供21%~100%的恒定氧浓度，气体温度与湿度适宜，患者依从性良好；同时，湿化气自身配备报警装置、安全机制等，能够预防温度过高、过度脱水等，治疗安全性明显提高。目前，HFNC在治疗急性低氧性呼吸衰竭、气管插管后预防再插管等方面已得到广泛研究[8]。

HFNC相对于NPPV和IPPV更舒适，相对于普通氧疗可以提供加温加湿气体，稳定的高浓度氧供，减少了死腔通气和有呼气末正压的治疗作用。因此，从理论上来说可以作为一种新的撤机方法，尤其对一些特定的患者可能部分替代甚至取代无创通气或面罩氧疗。HFNC在新生儿中的应用最早，临床经验最为丰富，新生儿呼吸衰竭的原发病也比较单一，主要是新生儿透明膜病[9]。成人呼吸衰竭的病因较新生儿的更为复杂，关于HFNC在成人患者撤机中的应用的研究人群多为心脏术后单纯撤机的患者，而对于AECOPD撤机涉及甚少。大多的关于有创机械通气序贯NPPV与HFNC的比较研究中，提到二者在ICU住院天数及死亡率方面未见明显差异，在氧合改善方面亦是二者相当，但HFNC似乎有更好的患者耐受性和舒适性[10-11]。

近年来的关于HFNC在COPD患者中应用的理论基础主要是基于以下几个生理学特点：①冲刷咽部死腔，减少CO₂的重吸入[12]；②可以产生持续气道正压的效果，并通过持续气道正压机械性扩张鼻腔部从而减少吸气阻力，且可以一定程度上复张肺泡[13]；③良好的湿化效果可以增强患者的耐受性[14]。对于COPD稳定期，即使合并高碳酸血症，HFNC在改善氧合和降低PaCO₂方面与NPPV的效果基本相当[15]。对于AECOPD的相关研究，目前缺乏大规模多中心研究，仅一些小样本研究报道HFNC对于患者更适用[16]。国内的一项小样本针对无创不耐受患者的COPD有创通气序贯治疗的研究中发现，在予HFNC氧疗的11例患者中，仅2例治疗失败再次气管插管，HNFC治疗成功率达81.8%[17]。对于AECOPD患者有创机械通气的序贯治疗方面的研究还有待进一步探索。

另外，本例患者基础存在支气管扩张合并感染，痰液分泌物较多，长期应用无创呼吸机会影响痰液引流，甚至导致二次插管。相关研究发现支气管扩张患者中应用HFNC治疗后支气管沉积物明显减少，可见其可显著提高气道清除能力，保护气道黏膜[18-19]。

综上所述，从原理上HFNC和NPPV都可以作为撤机方法之一，应用到合适患者当中。但HFNC用于病情复杂、撤机困难患者的研究仍需进一步探索。对于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有创机械通气患者，NPPV序贯治疗的临床效果是确切的，仍然是临床应用的首选，而HFNC可以考虑与NPPV交替使用，达到加强气道湿化及痰液引流而优化临床治疗效果的目的。因此，HFNC可能是有创机械通气患者序贯NPPV治疗的补充或替代方法，有助于提高患者的耐受性和脱机成功率。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnos, Management and Prevention of COPD [EB/OL]. https://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/, 2016-11-15.

[2] 中华医学会重症医学分会. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南( 2007)[J]. 中国危重病急救医学, 2007, 19:513-518.

[3] Boles J M, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation[J]. Eur Respir J, 2007, 29:1033-1056.

[4] Akashiba T, Ishikawa Y, Ishihara H, et al. The Japanese Respiratory Society Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) Guidelines (second revised edition)[J]. Respir Investig, 2017, 55(1):83-92.

[5] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:14-18.

[6] 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32:86-98.

[7] Roca O, Hernández G, Díaz-Lobato S, et al. Current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure[J]. Crit Care, 2016, 20(1):109-121.

[8] Maitra S, Som A, Bhattacharjee S, et al. Comparison of high-flow nasal oxygen therapy with conventional oxygen therapy and noninvasive ventilation in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure: A meta-analysis and systematic review[J]. J Crit Care, 2016, 35:138-144.

[9] Manley B J, Dold S K, Davis P G, et al. High-flow nasal cannulae for respiratory support of preterm infants: a review of the evidence[J]. Neonatology, 2012, 102:300-308.

[10] Brotfain E, Zlotnik A, Schwartz A, et al. Comparison of the effectiveness of high flow nasal oxygen cannula vs. standard nonrebreather oxygen face mask in post-extubation intensive care unit patients[J]. Isr Med Assoc J, 2016, 16(11):718-739.

[11] Stephan F, Barrucand B, Petit P, et al. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After-rdiothoracicSurgery: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016, 313(23):2331-2339.

[12] Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a prospective pilot study [J]. Intensive Care Med, 2011, 37 (11):1780-1786.

[13] Parke R L, Eccleston M L, McGuinness S P. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxygen therapy[J]. Respir Care, 2011, 56(8):1151-1155.

[14] Riera J, Perez P, Cortes J, et al. Effect of high-flow nasal cannula and body position on end-expiratory lung volume: a cohort study using electrical impedance tomography[J]. Respir Care, 2013, 58(4):589-596.

[15] Fraser J F, Spooner A J, Dunster K R, et al. Nasal high flow oxygen therapy in patients with COPD reduces respiratory rate and tissue carbon dioxide while increasing tidal and end-expiratory lung volumes: a randomised crossover trial[J]. Thorax, 2016, 71(8):759-761.

[16] Pilcher J, Eastlake L, Richarsa M, et al. Physiological effects of titrated oxygen via nasal high-flow cannulae in COPD exacerbations: A randomized controlled cross-over trial [J]. Respirology, 2017, 22(6):1149-1155.

[17] 李绪言, 罗琴, 李海超, 等. 经鼻高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期撤机患者的临床研究[J]. 中华实验外科杂志 , 2017, 34(2):314-317.

[18] Hasani A, Chapman T H, McCool D, et al. Domiciliary humidification improves lung mucociliary clearance in patients with bronchiectasis[J]. Chron Respir Dis, 2008, 5(2):81-86.

[19] Rea H, McAuley S, Jayaram L, et al. Theclinical utility of longterm humidification therapy in chronic airway disease[J]. Respir Med, 2010, 104(4):525-533.

作者：侯海佳，赵洪文；单位：中国医科大学附属一院呼吸与危重症医学科

本文转载自订阅号「重症肺言」

（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：反复咳嗽咳痰25年，痰液引流不畅，呼吸支持能否改善？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考