一、病情介绍

基本信息

患者男性，67岁，公务员退休。主诉：乏力、气短20 d，发热3 d。入院日期：2021年10月30日。

现病史

20 d前无明显诱因出现乏力、气短，活动后加重，伴腹胀、纳差，就诊于长安区人民医院住院治疗，查胸部CT提示双肺磨玻璃样渗出影，给予「头孢哌酮舒巴坦钠、莫西沙星」抗感染及平喘化痰等治疗无缓解。3 d前出现发热，测体温38.5℃，感气短、乏力症状逐渐加重，复查胸部CT提示双肺病灶较前加重。为进一步治疗转至我院。

既往史、个人史及家族史

2个月前出现「皮疹」，以躯干背部、双下肢为著，于外院皮肤科诊断「过敏性皮炎」，给予「氯雷他定片、润燥止痒胶囊、甲泼尼龙」治疗6 d后皮疹消退。1个月前诊断为「慢性胃炎」，自服「吗丁啉、保和丸、香砂养胃丸」治疗。吸烟史20余年，约20支/周，未戒烟，无饮酒史。父亲因「横纹肌肉瘤」过世，母亲因「脑瘤」过世。

体格检查

T 38.1℃，P 96次/min，R 40次/min，BP 127/71 mmHg，SpO2 96%（面罩吸氧6 L/min）。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏、腹部查体未见异常。 双侧掌指关节伸面、近端指间关节伸面、肘关节伸面可见红色斑片状、脱屑样皮疹，呈对称性分布。 关节无肿胀、畸形，双下肢无水肿。

辅助检查

胸部CT：2021年10月21日外院胸部CT可见双肺下叶背段及基底段出现间质性改变（图1）。10月29日复查胸部CT可见双肺磨玻璃样改变较前明显加重，双侧出现少量胸腔积液（图2）。

图1 患者胸部CT（2021-10-21）

图2  患者胸部CT（2021-10-29）

• 细胞分析五类：白细胞计数11.17×10^9/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞计数0.4×10^9/L。
• 肝功、肾功、电解质、心肌酶谱：白蛋白26.9 g/L，乳酸脱氢酶393 U/L，羟丁氨酸脱氢酶 310 U/L；肾功、电解质大致正常。
• 血气分析：pH 7.54，PaCO2  24 mmHg，PaO2 71 mmHg（氧合指数157 mmHg），SpO2 96%，BE -0.6 mmol/L。
• 凝血、传染性指标八项：正常。
• 感染指标：降钙素原2.14 ng/ml，呼吸道病毒抗体八项、巨细胞病毒定量、EB病毒定量、G试验、GM试验、结核感染T细胞检测、PPD均阴性。
• 炎症指标：C反应蛋白64.6 mg/L，红细胞沉降率31 mm/h。
• 肿瘤标志物十二项：CEA 9.650 ng/ml（0～5 ng/ml）。
• 免疫指标：抗SSA/Ro52kD抗体弱阳性（±），白蛋白50.50%（55.8%～66.1%），α1球蛋白7.90%（2.9%～4.9%），γ-球蛋白20.20%（7.1%～11.8%），风湿三项、抗角蛋白及抗MCV抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体滴度、抗心磷脂IgM抗体、免疫八项均阴性。
• 心动超声：射血分数67%，左室舒张功能减低。
• 腹部B超：胆囊壁毛糙。
• 双下肢静脉超声：未见明显血栓形成。
• 床旁支气管镜（2021-10-30）：双侧支气管黏膜充血，管腔通畅，未见肿物、出血及狭窄。BALF mNGS回报耶氏肺孢子菌（序列数10）、微小脲原体（序列数1）。

初步诊断

重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；低蛋白血症；轻度贫血。

二、诊治经过

治疗方案

• 面罩吸氧；
• 美罗培南+更昔洛韦+卡泊芬净+复方新诺明抗感染治疗；
• 甲强龙40 mg qd抗炎；
• 茶碱类药物扩张支气管；
• 乙酰半胱氨酸化痰；
• 胸腺肽增强免疫力；
• 补充白蛋白、保肝、护胃、营养支持等对症治疗。

病情演变

治疗3 d后，白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原均降至正常；但患者气短症状无明显减轻，复查影像学检查无明显改善（图3）。

图3  患者胸部CT（2021-11-03）

复查胸部X线片如图4所示。

图4 复查患者胸部X线片情况

临床思辨

• 双肺弥漫性间质性病变的诊断思路？
• 经过抗感染、抗炎治疗后，感染及炎症指标恢复正常，但气短缓解不显著，胸部影像学无明显改善，感染能否解释疾病全貌？
• 可能的诊断及下一步检查？

关注皮疹

患者双侧掌指关节伸面、近端指间关节伸面、肘关节伸面可见红色斑片状、脱屑样皮疹，呈对称性分布（图5）。

图5 患者皮疹

进一步检查

• 肌炎抗体（2021-11-02）：MDA5 IgG（+），SSA/RO52 IgG（+）。
• 全身PET-CT（2021-11-02）：双肺感染伴间质性炎；肝囊肿，间位结肠；前列腺肥大；颅脑实质未见异常。

诊断

皮肌炎（MDA5阳性），快速进展型间质性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；低蛋白血症；轻度贫血。

诊治经过

在原有治疗基础上，甲强龙500 mg qd×3 d→ 甲强龙80 mg qd →逐渐减量；人免疫球蛋白20g qd×5 d；肺部出现纤维化，加用吡非尼酮胶囊200 mg po tid，逐渐加量；排除肿瘤后，给予托法替布5 mg 2次/d+他克莫司0.5 mg 2次/d。

影像学变化

经过治疗，患者双肺磨玻璃样改变较前有所吸收，12月6日随访CT可见双肺间质性改变较前明显改善（图6）。

图6 患者影像学变化

心得体会

间质性肺病（ILD）是结缔组织病（CTD）患者常见的肺部并发症，临床工作中，如遇到肺间质性病变伴皮疹病例时，需积极排除结缔组织病。快速进展性间质性肺病（RP-ILD）的诊断需要「稳、准、快」。对于MDA5阳性-RP-ILD，强调联合治疗。CEA升高并非都是肿瘤，间质性肺炎时可伴有CEA增高。

三、MDA5阳性皮肌炎相关间质性肺病

MDA5阳性皮肌炎临床特征

抗MDA-5抗体是（黑色素瘤分化相关蛋白5）肌炎特异性抗体，与特发性炎性肌病高度相关的抗体，尤其与临床无肌病性皮肌炎相关，又称抗临床无肌病性皮肌炎（CADM）-140抗体。抗MDA5抗体阳性患者发生急性进展性肺间质病变以及皮肤病变的可能性大，可能提示预后欠佳。血清抗MDA5抗体浓度会随病情变化而发生改变。炎症性肌病（IM）临床主要关注三方面：肺部间质性改变，肌力变化，皮肤方面的改变（如皮疹、丘疹等）。

MDA5阳性皮肌炎的临床特征包括皮肤损害和系统损害，其中合并间质性肺病的概率较高，占42%～100%，39%～92%的患者可能会合并快速进展性间质性肺病（MDA5+DM-RPILD）。

MDA5+DM-RPILD

• ILD进展：①症状表现为活动后气短恶化；②HRCT：ILD病变范围扩大；③肺功能（3项中符合2项）：FVC下降≥10%，DLCO下降≥15%，休息或在心肺运动试验中SaO2 下降≥4%或PaO2升高≥4 mmHg。
• RP-ILD：进展快，死亡率高。病程发病后3个月内，即使经过积极的免疫抑制治疗仍在1个月内死亡，40%的患者在6个月内死亡。

CTD-ILD发病机制

遗传易感人群在受到如吸烟、化学物质暴露、感染、胃食管反流病等外部因素作用下，引起肺部损伤，尤其是肺上皮细胞损伤以及异常修复，引起肺泡巨噬细胞活化，中性粒细胞募集和氧化应激，随着时间的推移，ECM增加，进而导致肺间质纤维化。早期可有肺泡炎的表现，随着疾病进展，会出现肺泡间隔的增厚，胶原纤维的沉积，毛细血管床显著减少，出现肺泡结构的改变以及纤维化。间质性改变最初可能表现为免疫异常和炎症损伤，疾病发展后期会引起肺组织纤维化。

MDA5+DM病因和发病机制

Ⅰ型干扰素通路的异常激活在MDA5+皮肌炎发病中发挥重要作用。小核糖核酸病毒（甲肝病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒、肠道病毒）感染可通过Ⅰ型IFN通路（IFN-α、IFN-β）激活MDA5；MDA5+DM-RPILD病例的血清IFN-α、铁蛋白、IL-8明显增高；此外，高铁蛋白血症是MDA5+DM-ILD的特征性表现。

MDA5+DM-ILD血清标志物

MDA5+DM-ILD血清标志物包括抗MDA5抗体、抗Ro52抗体、MAAs，此外，铁蛋白、LDH、KL-6也是相关的预后标志物。其他相关可预测因子如IL-5、YKL-40、IL-6等，后续仍需要更多的临床研究加以证实。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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作者简介

阳甜

副主任医师，医学博士，硕士生导师；西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科；陕西省保健学会呼吸病学专业委员会委员；陕西省保健学会心肺预防康复专业委员会委员；陕西省医师协会呼吸科医师分会第一届委员会委员；陕西省医师协会睡眠医学专业委员会第一届委员会委员；西安医学会肿瘤学分会青年委员会委员；获得国家发明专利1项，负责陕西省科技攻关项目1项、陕西省国际合作项目1项；作为第一作者发表SCI论文6篇、中文核心期刊论文4篇，参编专著1部。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：间质肺炎病因多，拨开迷雾查真凶