引言

3年前，一位妇女在外院被确诊「肺栓塞」，可是她在抗凝治疗期间突然出现了消化道症状，当地医院找不到原因，患者转诊来到唐都医院呼吸与危重症医学科……这也是1例幸运的患者，因为她的整个诊治过程都得益于MDT团队的共同努力，并且在诊治结束后，樊代明院士还为了让更多人学习到复杂案例的经验，专门搭建了MDT to HIM平台。当我们采访这期《疑案探密》，经商议后也高度还原了当时MDT团队在对案例进行讨论时表现出的种种疑惑与难点。本案详细解读了患者的诊治全经历，抽丝剥茧地找到最终根本原因，予以有效治疗。本期疑案我们联系了为该患者诊断治疗的唐都医院MDT团队，从各科室的医生角度来看待患者病情，因此也可以思考，从不一样的角度能解读出哪些关键信息？

活动后气短12天，间断腹痛、恶心呕吐被按「冠心病」治疗……各种征象指向「肺栓塞」，是否能明确呢？

这是一位62岁的女性患者，个人史、家族史无特殊，无手术史，无过敏史，主因「活动后气短12天，间断腹痛、恶心呕吐1天」于2019年10月6日入住唐都医院呼吸与危重症医学科。患者自2019年9月24日起自觉活动后气短，可平卧，休息后稍有减轻。无咳嗽咳痰、无胸痛咯血，无发热，某诊所按「冠心病」给予对症处理后症状未缓解。

2019年9月29日起，患者自觉气短进行性加重，日常生活受限，后在当地某三甲医院就诊，查pro-BNP 8247pg/ml，肌钙蛋白TnI 0.04ng/ml, D-二聚体4560ng/ml，血气分析提示PO2 58mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭，后行肺动脉CTA提示弥漫性肺动脉栓塞，双下肺渗出。心脏彩超示：三尖瓣反流（中量）、主动脉瓣反流（少量），肺动脉高压（中度）。血管彩超示：双侧大隐静脉、股浅静脉、肌间静脉血栓形成。诊断：1、肺血栓栓塞症（中危），2、双下肢深静脉血栓形成，遂给予口服利伐沙班15mg，每12小时一次, 并给予头孢哌酮舒巴坦3.0g 每12小时一次抗感染、改善循环、吸氧等对症处理。

2019年10月5日，患者的气短症状得到缓解，但无明显诱因又出现恶心、呕吐2次，为胃内容物，未见呕血，伴阵发性上腹部疼痛，持续时间长短不一，与进食无明显相关，轻微腹泻（3-4次/天），为稀便。无其他不适。外院辅助检查：血尿淀粉酶正常。B超示：肝胆胰脾肾未见明显异常，大便潜血试验弱阳性，胃肠镜示未见异常，腹部增强CT未见异常。遂转院至我科。

入科后立即予以查体：体温：37.9℃，脉搏98次/分，血压118/80mmHg，经皮血氧饱和度93%（未吸氧）。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音，心率98次/分，律齐，未闻及杂音，腹柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。余查体未见明显异常。

思考题：情况看到这里，这位患者的肺血栓栓塞症是否能够明确呢？

胸部CT

MDT团队影像科（放射科）的崔光彬医生在讨论中指出，肺动脉CTA是确诊肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的重要手段，且为无创，特异性高（敏感性——83%，特异性——96%）。其不仅对段以上肺动脉栓塞具有诊断价值，对亚段肺动脉栓塞同样具有较高的诊断价值（病例图片可说明问题）。肺栓塞直接征象是肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在高密度的血流中（轨道征），或是完全充盈缺损，远端血管不显影。

间接征象包括胸膜下肺野楔形高密度区或盘状肺不张，栓塞近端肺动脉扩张及远端血管分布稀疏或消失，部分病例还可以出现少量胸膜腔积液。本例患者肺动脉CTA提示：双肺广泛肺动脉血栓，包括右肺动脉干远端及双肺各叶、段肺动脉及亚段肺动脉腔内，均可见不同程度充盈缺损，多发性肺动脉栓塞诊断明确。心影增大，以右心房及右心室为著（可能与肺栓塞后，肺动脉压力增高有关），右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段近心影处可见条片状密度增高影，考虑受增大的心脏压迫后，肺组织膨胀不全。肺内未见明确感染性病变。

下肢深静脉B超检查显示双下肢深静脉血栓是否为肺栓塞栓子来源？……请求MDT to HIM会诊解决

思考题：影像科考虑该患者的诊断为肺血栓栓塞症，但从呼吸与危重症医学科的角度来看，如何进一步诊断和治疗呢？有哪些注意事项呢？特别是提示我们从内科的角度去思考这时应该怎样去治疗？

MDT团队呼吸与危重症医学科的南岩东教授认为，肺血栓栓塞症（简称肺栓塞），首先，关于肺栓塞的诊断，包括疑诊、确诊、求因三个步骤。该例患者发病初有气短症状，心脏生物标志物BNP、肌钙蛋白明显升高，D-二聚体升高，血气分析有低氧血症，所以临床特征看，高度疑似肺栓塞；随后行心脏彩超三尖瓣反流、肺动脉高压，CTPA显示弥漫性肺动脉栓塞，因此确诊为肺血栓栓塞症；进一步行下肢深静脉B超检查显示双下肢深静脉血栓，应该是肺栓塞栓子的来源。

第二，关于肺栓塞危险分层，依据患者血流动力学的状态、右心功能指标，心肌损伤标志物分为高危组、中危险组和低危组。有低血压、休克为主要表现的流动力学不稳定的患者为高危组；血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤标志物升中危组；流动力学稳定，无心功能不全或心肌损伤标志物升高为低危组。该患者血流动力学稳定，但存在心功能不全和心肌损伤标志物升高，因此诊断为肺栓塞中危险组。

第三，关于肺栓塞治疗，对确诊中危组的肺栓塞的患者，除常规进行生命体征监测、吸氧、对症治疗外，抗凝治疗为基础且重要的治疗手段，可以有效防止血栓再形成和复发，同时促进机体纤溶机制溶解已形成的血栓。抗凝药物包括胃肠外抗凝药，如普通肝素、低分子肝素等，口服抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药利伐沙班等。本例患者选择了Xa抑制剂利伐沙班，15mg/次，bid口服，3周后改为20mg，qd口服的方案。利伐沙班治是Xa单靶点抑制剂，其半衰期短、安全性较好，出血发生率低，因此该方案是可行的。

第四，关于患者的注意事项，患者在用药期间应当注意动态监测生命体征、BNP、肌钙蛋白水平、凝血系列等指标，并严密观察有无出血倾向；对于该患者出现的右心功能的不全和消化系统症状，是否存在其他伴随疾病，或是否由肺血栓塞引起，需要根据MDT to HIM会诊意见，进一步处理。

一般肺栓塞采取抗凝即可，但对这位患者是否该介入治疗？……抗凝治疗第5天出现消化系统一系列症状意味着什么？

思考题：大家知道，一般的肺栓塞治疗，呼吸与危重症医学科对患者采取抗凝即可，但是对某些患者，还应当进行介入治疗，那么这个患者到底该不该进行介入治疗呢？

MDT团队介入科的张洪新教授认为，这位患者的诊断明确，是双下肢静脉血栓形成，血栓脱落引起的肺动脉梗塞。发现问题后给予利伐沙班抗凝、预防血栓进一步形成是正确的。现在转入呼吸科，抗凝溶栓治疗方面应建议：

1、继续抗凝治疗，也可改为低分子肝素钙，1支、皮下注射、2/日；

2、是否溶栓治疗，溶栓治疗一般主要针对高危患者，或中危出现病情变化患者，一般经股静脉插管，将导管至于肺动脉梗塞处、进行尿激酶溶栓；该患者目前总体血流动力学稳定，暂不考虑；

3、对于肺栓塞合并下肢静脉血栓的患者，在发病初期，还可置入下腔静脉上滤器预防再次发生下肢静脉血栓脱落引起后续其他部位栓塞的问题；

4、关于便潜血阳性及腹部绞痛问题，因为病人无牙龈出血、呕血、咯血等全身出血情况，应该没有抗凝过度情况发生，便潜血阳性应该是消化道自身的问题，结合腹部绞痛，我建议请消化科、普外科发表意见，就胃肠道有没有动脉缺血、引起的痉挛性疼痛，展开检查。

至此，在MDT团队的共同商议下，对该患者启动了抗凝治疗，治疗后患者呼吸系统症状有所减轻，但在抗凝治疗第5天，患者开始出现消化系统的一系列症状，如：恶心、呕吐，腹痛，腹泻，便潜血弱阳性等。这又意味着什么？是否这些消化系统症状与肺栓塞有关？此时，MDT团队消化内科的主任王新教授给予了进一步分析。他认为，患者为肺栓塞启动抗凝、抗感染治疗后出现恶心呕吐、中上腹痛、轻微腹泻等消化系统症状，便潜血弱阳性，疼痛特点提示腹部空腔脏器激惹痉挛所致。应考虑以下情况：

一、可能与目前抗凝治疗相关；利伐沙班的确可以引起消化系统症状，常见的如恶心，但腹泻、腹痛少见。呕吐物为胃内容物，未见呕血，便潜血仅一次阳性，可连续复查，入院前胃肠镜检查无明显异常。可先给予对症处理，暂不调整抗凝方案；

二、可能应用广谱抗生素后肠道菌群失调引起的继发肠道感染，除给予对症处理外，应完善便培养、粪便菌群检查、艰难梭菌毒素A、B检测等检查；

三、可能为胆胰器官病变，入院前外院腹部B超及上腹部CT均未见异常，血尿淀粉酶检测正常，初步可排除，但要给予复查；

四、患者有下肢静脉血栓、肺栓塞，是否有胃肠道血管方面的原因？有无肠系膜缺血可能，需排查，可完善腹部血管多普勒超超声、CTA、或介入血管造影检查。

思考题：看到这里大家有没有想到过，患者在抗凝期间出现了消化道的症状，是不是与外科有关联？有无外科情况？

MDT团队的普外科张章教授同意团队前几位专家的意见，认为该患者目前肺栓塞的诊断证据确凿，抗凝治疗及时有效。患者出现胃肠道症状，但查体仅有脐周轻压痛和肠鸣音减弱，无反跳痛肌紧张等腹膜刺激征，大便潜血阳性也可能与肺栓塞引起应激性消化道溃疡有关，当然，也不能排除该患者有易栓症体质，导致肠系膜动静脉血栓形成等情况。所以，我建议复查腹部增强CT或者腹主动脉CTA，进一步明确肠道血供情况，密切观察病情变化。

思考题：这时我们应该思考什么？提示→肺栓塞随着病情发展可导致肺动脉高压，导致心脏扩大，肺动脉压力升高，最后可发展为心功能不全。而该患者心脏B超及BNP，肌钙蛋白都出现不同问题，是否该该患者对心脏的影响以及有关治疗？

此时，MDT团队心内科的李妍主任对患者病情进行了分析，认为该患者肺血栓栓塞症诊断明确，从心脏超声结果看，存在三尖瓣中量反流、中度肺动脉高压，说明已经存在右心系统压力升高的表现。结合患者既往并无慢性肺部疾病及心脏病史，因此多考虑由原发病也就是急性肺栓塞引发肺血管床阻塞，导致肺动脉高压、右心室扩大、三尖瓣反流。化验结果提示pro-BNP及肌钙蛋白明显增高，提示患者已存在明显的右心功能不全和心肌损伤。因此，在积极治疗原发病及规范抗凝治疗的基础上，需要动态监测中心静脉压、pro-BNP、心肌损伤五联等，及时对肺栓塞及右心功能情况进行动态评估，避免右心功能的严重恶化。治疗方面应避免引起或加重心力衰竭的诱因，包括减少液体潴留、限制钠盐、合理使用利尿剂，最终减轻前负荷。如果出现心律失常可以采用抗心律失常药物或临时起搏器治疗。

右向左分流又高度提示反常栓塞可能性，可腹部血管超声并不能明确有无栓子，到底是不是原系栓子惹的祸？

根据患者入院时各科的意见和建议，呼吸与危重症医学科对患者进一步完善了相关检查。据该科姜华医生报告，患者在入院后仍有间断阵发性腹部隐痛，较前无明显变化，腹泻4次/天，为稀便，活动后气短有所缓解，无其他不适，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及杂音，腹部柔软，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。

辅助检查回报：血常规：白细胞20.61×10^9/L，中性粒细胞88.6%，中性粒细胞绝对值：18.26×10^9/L，余正常；便常规：潜血（+），培养未回报；循环系统：BNP 5163pg/ml，血肌钙蛋白0.12ng/ml，余正常。心肌酶谱：LDH 408U/L， CK-MB 25U/L，余正常。心电图：肺型p波，窦性心动过速，凝血系列：APTT 50.0s，INR 1.78。D-D二聚体：11758ng/ml（0-1000ng/ml）。血乳酸：2.50mmol/L(0.5-2.44mmol/L)。

给予吸氧，左氧氟沙星0.5g 每天一次抗感染，暂禁食水，补液、利伐沙班（15mg 每天两次）抗凝，呋塞米10mg+螺内酯10mg口服每天一次利尿对症处理，2019.10.08入院第3天，患者晨起出现剧烈腹痛，为阵发性绞痛，较前明显加重，血便2次，为咖啡样便，量共约50ml，无呕血，同时伴发热，体温最高39.2℃，无寒战，畏寒，乏力等不适，活动后气短较前有所缓解。

全套CTA

与此同时，呼吸与危重症医学科的金发光主任在查房并床旁查体结论为：体温39.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压128/73mmHg，经皮血氧饱和度94%（吸氧2L/min），双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率105次/分，肺动脉瓣区第二心音明显亢进。腹部柔软，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5-6次/分，双下肢水肿较前好转。金发光教授认为，该患者在入院后第3天，我进行床旁查体时，发现肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级吹风样杂音，而患者之前无心脏病史，另外此前心脏B超未发现房间隔缺损等瓣膜病。加之病人出现剧烈腹痛等消化道症状。是否可能是多发性肺栓塞导致肺动脉压增高进一步使右心室和右心房压力增高？因为打开了本应关闭的卵圆孔，才出现了右向左分流的情况呢？如果是这样，来自静脉系统的血栓通过右向左分流直接进入到体循环，再到肠系腹上动脉，就引起肠系膜上动脉血栓。这也就是所谓的反常栓塞。

团队认为，想要诊断患者到底是否为反常栓塞，需要满足以下5个条件：

1、有静脉系统的栓子或肺栓塞（该患者符合）；

2、有连接右心系统与左心系统的异常通道（有查体倾向，需B超确定）；

3、有体循环栓塞（怀疑此为患者腹痛、便血原因？）；

4、有促进血液右向左分流的压力差（患者有肺动脉高压，符合）；

5、如有体循环栓塞，需排除栓子来源于动脉（还需进一步完善检查）。

在接下来的诊断中，超声是否有新的发现呢？MDT团队超声诊断科袁丽君主任对检查结果进行了分析： 超声科通过超声观察了患者的双下肢动脉和静脉，结果显示 动脉内未见异常回声。 双侧大隐静脉入口处、股浅静脉及肌间静脉管腔内显示血栓形成后部分再通。 心脏超声检查右心明显增大，肺动脉主干及近端分支未见异常回声，三尖瓣口中度反流，根据三尖瓣反流速度估测肺动脉压力中度增高； 各瓣膜上未见异常回声附着，心脏节律正常。 结合病史，符合金发光教授此前的判断。 刚才金发光教授提到了反常栓塞，反常栓塞最常见的原因是卵圆孔未闭或由于某些因素导致右房压力高于左房致使卵圆孔重新开放，来自右心系统的栓子通过开放的卵圆孔进入到左心，引起头部、腹部或者肢体等动脉的栓塞，比如栓塞在头部，会出现脑梗； 栓塞在腹部血管，会引起腹痛。 因该患者此次就诊主要表现为腹痛，因此我们又重点观察了卵圆孔，结果显示卵圆孔处有右向左的细小分流。 因此高度怀疑由于卵圆孔问题，引起腹部血管反常栓塞的可能。 在排除其他可能引起剧烈腹痛的脏器病变后，我们把注意力集中到了腹部血管上。 在可显示的血管部分，管腔内未见夹层或血栓等异常回声，但因肠气干扰，加上分支位置较深，使得观察受限。 所以尚须腹部动脉CTA检查证实。

思考题：依据以上分析及B超的检查结果，我们已经能明确提示患者有右向左分流，这高度提示了反常栓塞的可能性。可是，腹部血管超声并不能明确患者有无栓子，如果要确诊，还需要做什么检查？

很快，患者的腹部动脉成了重点检查部位，但后续又发生了什么情况转折呢？请看下期分解。

专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士生导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项9项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文320余篇，SCI收录70余篇。

南岩东

医学博士，主任医师，西安市学术技术带头人。主持国家自然科学基金等科研项目10余项，第一或通讯作者发表中英文论文50余篇，软件著作权7项，荣立三等功1次，获“全国先进工作者”、“优秀共产党员”、“抗击新冠疫情先进个人”等荣誉，获陕西省科技进步一等奖1项、陕西省科技进步二等奖1项、军队科技进步二等奖1项。担任中华医学会内科学分会青年委员，陕西省内科学分会委员兼秘书\青年委员会副主任委员等职。

姜华

空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科副主任医师，长期从事呼吸内科临床工作，主持医院新技术新业务3项。擅长：呼吸科常见病、多发病的诊治，熟练掌握介入肺脏病学相关技术，发表国内外论文10余篇，2项软件著作权，参编专著3部。主持医院创新基金一项，作为骨干成员参与卫计委行业专项课题1项（经费：1032万元）、国科金3项，常年担任专科医师规范化培训教学秘书，具备丰富的临床带教经验。担任中华医学会内科学分会青年委员、陕西省预防学会呼吸病防治委员会副主任委员，陕西省医学会内科学分会青年委员，陕西省保健协会呼吸病学专业委员会委员，全军呼吸专业委员会哮喘学组成员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考