患者22岁男性，反复咳嗽、咳痰3年。肺内斑片、结节、空洞、树芽征，肾脏血尿、蛋白尿。治疗中肾脏病情好转，肺部病变一度好转但再次逐渐进展，发生了什么？还是我们错过了什么？复核肾穿刺活检病理为诊断带来转机。

病例介绍

男性，22岁，2021年4月来诊。

主诉：咳嗽、咳痰3年余，发现蛋白尿3年。

现病史：

2017-11 ～ 2018-03：因发热、咳嗽、咳黄痰反复外院就诊，考虑肺部感染，经验性抗感染治疗后好转。

2018-07：咳嗽、咳痰再发。胸部CT见右肺上叶后段、左肺下叶背段斑片影，右肺上叶小空洞。经验性抗感染→抗结核治疗3月无效。

2018-12 第一次住院期间：咳嗽、咳痰、发热，Tmax 38.3℃；伴双小腿散在紫癜。

完善血常规、肝功能大致正常；SCr 177μmol/L，Alb 33g/L；尿常规：PRO 1.0g/L, RBC 2454.0/μL, Ab.RBC% 95%。24hUP 5.32g

ESR 111 mm/h，hsCRP 33.81 mg/L；C4 0.091 g/L；ANA (+) H1:80；抗dsDNA、抗ENA、ANCA（-）。

BALF细菌培养：铜绿假单胞菌、苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌。

支气管黏膜病理：黏膜显慢性炎，未见明确上皮样肉芽肿及干酪样坏死，淋巴组织高度增生。

肾活检病理：

• 光镜：系膜增生性肾小球肾炎（重度），伴节段性硬化、新月体形成及襻坏死灶。
• 免疫荧光：C3 2+，系膜区及毛细血管襻弥漫颗粒样沉积，系膜区为主；C4、C1q、IgA、IgM、IgG（-）。
• 电镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎，上皮细胞下可见散在「驼峰状」电子致密物沉积，GBM内、系膜区可见少量电子致密物沉积。

结合上述结果，诊断考虑ANCA 阴性血管炎，存在肺和肾脏受累。

2018-12 ～ 2021-03：接受激素联合免疫抑制剂，间断抗感染治疗，C4及SCr恢复正常，但肺内病灶及尿蛋白反复，诊治经过详见下图。

整理患者血肌酐及24h尿蛋白与治疗关系：

其他病史： 12岁时曾患过敏性紫癜，激素治疗后好转。从事消防员工作2年，工作中常吸入火场烟雾。吸烟史5年，每日1包，已戒烟1年。

体格检查： BP 125/77mmHg，HR 90bpm，SpO ₂  99%@RA； 双小腿散在紫癜及陈旧斑片，主要分布于足踝，针尖大小，平于皮面，伸侧为主。心肺腹部查体无特殊。

病例回顾与梳理

患者青年男性，临床表现为反复咳嗽、咳痰。伴大量蛋白尿，血沉显著升高，多次肺泡灌洗液培养见铜绿假单胞菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。胸部CT示双肺多发斑片影及右肺中叶薄壁空洞。

患者起初被诊断为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性的血管炎，存在肺脏和肾脏受累，并开始接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。但在随访过程中，患者肺部的多发斑片状阴影和空洞呈波动性。

辅助检查：

复核患者肾穿刺活检病理：

A、B 光镜 ；C、D 免疫荧光

A：弥漫性系膜和节段性内皮细胞增生，伴节段性襻坏死和肾小球中性粒细胞浸润

B：细胞性新月体

C：系膜区和毛细血管袢C3 2+沉积

D：IgA（-）

诊疗思路

首先，回顾患者肺内病灶与治疗的关系，我们发现胸部影像学的改善总是与抗生素治疗相关。其次，在2019-04患者接受足量激素及CTX治疗过程中，患者的24h尿蛋白存在显著升高。以上均提示免疫抑制治疗并未给患者带来临床获益。

最重要的是，2019年肾活检病理的光镜诊断是系膜增生性肾小球肾炎，但电镜提示毛细血管内增生性肾小球肾炎。2021年复核肾脏病理，光镜可见系膜细胞和内皮细胞增生，符合毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜还提示毛细血管襻坏死和广泛的新月体形成，导致襻坏死和新月体形成的常见病因包括抗GBM病、免疫复合物性肾炎（如狼疮性肾炎、IgA血管炎、感染相关肾小球肾炎）、ANCA相关性血管炎，结合患者临床表现、自身抗体阴性、IgA免疫荧光阴性，可除外抗GBM病、SLE、ANCA相关血管炎和IgA血管炎。最后，结合电镜示上皮细胞下「驼峰状」电子致密物沉积，进一步支持感染相关性肾小球肾炎。

考虑到感染相关性肾小球肾炎诊断明确，且肺部薄壁空洞难以用感染引起的肺损伤来解释，因此在缺少肺脏组织病理学证据的情况下，我们认为患者的肺部病变应该是感染继发性血管炎的肺脏受累表现。随后经过免疫抑制与抗感染治疗联合的治疗方案，患者肺部多发斑片影和空洞明显吸收，证实了我们的判断。

最终诊断

肺部细菌感染继发血管炎

治疗及转归

考虑患者BALF培养见铜绿假单胞菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，结合药敏结果，给与患者口服可乐必妥2周，之后序贯雾化吸入阿米卡星。考虑激素可减轻患者全身炎症反应，故继续保留小剂量泼尼松（10mg qd）。治疗2月咳嗽、咳痰完全缓解，复查胸部CT见双肺多发斑片影及空洞明显吸收。

讨论

血管炎是一组异质性疾病，其病理特征为血管壁的炎症、损伤和组织坏死。这些疾病可能是原发性的，也可能继发于多种疾病，如感染、肿瘤或弥漫性结缔组织疾病。其中，由细菌感染引起的血管炎相对少见。

提示血管炎的临床表现包括上呼吸道溃疡性病变、胸部空洞或结节、弥漫性肺泡出血、急进性肾小球肾炎、多发性单神经炎和皮肤紫癜等。然而根据临床表现很难区分感染继发性血管炎和原发性系统性血管炎，因为二者均可涉及多个器官，包括肺、肾、神经系统和皮肤等。疾病本身以及免疫抑制剂的使用导致患者感染风险增加，给鉴别诊断造成困扰。

感染后肾小球肾炎的典型是急性链感后肾小球肾炎，常见人群为儿童，感染后1～3周发生肾炎（肾炎时感染已控制）。患者血尿突出，伴不同程度蛋白尿，部分可出现肾功能不全，常伴一过性低补体血症（8周内恢复正常），病程常为自限性。与感染后肾小球肾炎不同，感染相关肾小球肾炎与感染同步出现，肾炎时感染仍活动，老年人多见，常见病原为金黄色葡萄球菌和链球菌。临床表现与感染后肾炎类似，但治疗强调控制感染。感染后或感染相关肾小球肾炎的肾脏病理类似，光镜常见内皮细胞、系膜细胞增生，伴C3为主的免疫沉积，电镜可见系膜区、内皮下、上皮下电子致密物沉积，其中上皮下「驼峰」为特异表现。

以下特征对于感染后肾小球肾炎的诊断具有提示意义：1. 在肾小球肾炎发病之前或发病时有感染的临床或实验室证据；2. 病情活动时出现低补体血症；3. 免疫荧光提示C3为主的沉积。4. 光镜可见①毛细血管内增生性肾小球肾炎、②系膜增生性肾小球肾炎、③坏死性肾小球肾炎、④新月体肾炎；5.电镜见上皮下「驼峰」样电子致密物沉积。

治疗方面，对于感染继发性血管炎，以抗感染治疗为主，部分患者需要短期的糖皮质激素或者免疫抑制剂。对于感染相关肾小球肾炎，多数在感染控制后肾炎可随之缓解，但如果合并新月体性肾小球肾炎，在感染控制的情况下，可能需要考虑免疫抑制剂治疗。

小结：

感染继发性血管炎是血管炎的一种少见类型，诊断较为困难。鉴于感染继发性血管炎的治疗策略与非感染继发性血管炎有所不同，以抗感染治疗为主。故我们建议在初步评估血管炎时，临床医生应注意继发于感染的血管炎的可能性。

随诊

该患者2022-02因消化道大出血再次于我院住院治疗。结肠镜见末端回肠多发溃疡，病理见小肠粘膜内较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，可见隐窝脓肿，绒毛萎缩，粘膜内毛细血管管壁见较多中性粒细胞浸润，不除外血管炎性疾病，未见肉芽肿。

住院期间行鼻咽部肿物活检，病理基因重排检测到T细胞克隆性重排，结合患者惰性临床病程，考虑惰性T淋巴组织增殖性疾病。

血液科会诊考虑患者整体病程缓慢发展，难以用淋巴增殖性疾病解释所有系统受累，且仅有鼻咽部病理提示惰性T淋巴组织增殖性疾病。惰性T淋巴组织增殖性疾病可呈单克隆性病变，基因重排可呈阳性，但临床病程呈惰性。目前该患者未见明确进展证据，可先按照血管炎继续治疗，建议密切随诊。

结合患者肾脏病理支持感染继发性血管炎，肠道病理也见血管炎证据，以及全身显著的炎症反应，我们更倾向患者是由惰性淋巴增殖性疾病作为背景，影响免疫功能导致感染，随后继发血管炎，但该猜想需要通过时间由患者来告诉我们。作为临床医生，我们永远在向患者学习。

参考文献：

Zhou W, Ye W, Shi J, Ai S, Tian X. Vasculitis Secondary to Pulmonary Bacterial Infection: A Case Report. Diagnostics (Basel). 2022;12(4):772. Published 2022 Mar 22. doi:10.3390/diagnostics12040772

作者：周王继、叶葳、施举红、艾三喜、田欣伦；审核：田欣伦

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：是非曲直难决断，肾脏病理定江山| 病例拾萃[41]·协和呼吸（下）