巴西诺卡菌感染导致「气管脓肿」,这位患者的临床表现与感染肺实质不同,都有哪些差异?如何对脓肿原因进行积极探寻?
来源: 中华结核和呼吸杂志 2022-12-01

摘要


巴西诺卡菌广泛存在于土壤中,是一种机会致病菌,主要引起慢性化脓性感染,可引起皮肤、呼吸系统、神经系统感染,其中呼吸系统感染较为罕见,主要引起肺诺卡菌病,常以咳嗽、咳脓痰、发热为主要临床表现。本文报道1例巴西诺卡菌感染导致气管脓肿病例,旨在提高对该疾病的认识。


患者女,49岁,因「突发咳嗽伴吸气困难10余天」于2021年12月7日入院。体检:轮椅推入病房,呼吸稍促,声音嘶哑,气管无偏曲,甲状腺无肿大。胸廓对称,肋间隙无增宽或变窄,双肺呼吸动度一致,节律规则,腹式呼吸为主。双肺语颤对等、渐弱,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音稍粗,气管可闻吸气相干鸣音。肺下界平肩胛线第11肋间隙,肺下缘移动度3 cm。


辅助检查:血常规示纤维蛋白原6.65 g/L,D-二聚体1.08 mg/L,ESR为97 mm/1 h,C反应蛋白20.12 mg/L,红细胞3.59×1012/L。颈部+胸部CT检查提示:气管上段(颈5椎水平)前壁稍增厚,局部管腔变窄(图1,2)。遂以「气管占位待查」入院。


图1,2  2021年12月8日胸部CT示气管狭窄


增强CT检查示:甲状腺深面(约颈6~7水平)气管内占位,考虑囊肿可能(图3,4)。多普勒超声检查可见甲状腺深面气管前壁探及约1.7 cm×1.5 cm×0.9 cm的囊性占位,考虑气管内脓肿可能(图5)。支气管镜检查可见声门下10点方向白苔覆盖,局部狭窄,距离不易测出(图6)。


图3,4  2021年12月9日胸部增强CT示甲状腺深面气管内占位

图5  2021年12月9日多普勒超声示甲状腺深面气管前壁探及囊性占位

图6  支气管镜检查可见气管第2~3环状软骨处白苔附着,气管狭窄约60%(经皮穿刺抽吸脓液后检查)


完善术前相关检查,排除手术禁忌证后,在耳鼻喉科行气管切开+经颈脓肿切开引流,术中所见:气管前壁软化、塌陷,气管第二软骨环部分坏死,气管第三软骨环软化、塌陷,气管内黏膜下囊肿样新生物,约1.5 cm×1.5 cm,内见大量浑浊黏性分泌物,左侧气管壁与周边主组织粘连重,界限欠清(图7~9)。


图7~9  术中见气管前壁软化、塌陷,第2、3环状软骨部分坏死、断裂,气管内黏膜下囊肿样新生物


术后病理回报为支气管黏膜坏死、化脓,软骨显示化脓性炎症(图10,11)。脓液标本革兰染色:革兰阳性杆菌菌丝,菌丝呈90°分枝,被白细胞包裹,弱抗酸染色阳性(图12),抗酸染色弱阳性。


图10,11  切除组织病理结果示支气管黏膜坏死、化脓,软骨显示化脓性炎症 HE 低倍放大

图12  脓液标本弱抗酸染色阳性,可见革兰阳性杆菌菌丝


脓液分离培养见血平板干燥褶皱浅黄色菌落,直径2~3 mm,有泥土腥味(图13)。分离培养涂片革兰染色阳性杆菌菌丝,同时弱抗酸染色及抗酸染色阳性(图14, 15, 16)。因重庆地区无法行美国临床和实验室标准协会(CLSI)推荐的肉汤稀释法的药敏实验,根据临床需要,我院微生物室行K-B法药敏实验给予参考,对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶敏感。分离培养后菌种质谱分析鉴定为巴西诺卡菌。


图13 哥伦比亚血平板:二氧化碳孵育3 d,菌落干燥,直径2~3 mm,泥土腥味

图14  分离培养涂片可见革兰染色阳性杆菌菌丝

图15  分离培养涂片弱抗酸染色阳性

图16  分离培养涂片抗酸染色阳性


综合患者临床表现、影像学检查、脓液革兰染色、脓液分离培养及革兰染色、菌种质谱分析鉴定结果,最终该患者确诊为巴西诺卡菌感染导致的气管脓肿。术后4 d复查胸部CT未见气管狭窄(图17,18),支气管镜检查气管壁未见脓肿及狭窄(图19)。


图17,18  2021年12月17日胸部CT示狭窄较前明显改善

图19  支气管镜检查可见距声门0.5 cm处软骨处少量白苔附着,气管无狭窄


术后1个月,患者呼吸困难再次加重,再次急诊入院,急诊行支气管镜检查,可见气管上段手术处出现肉芽,气管壁黏膜红肿,周围有黄色分泌物附着(图20),立即在镜下行氩气刀、冷冻处理(图21),术后患者呼吸困难缓解。气道介入术后1个月,患者无呼吸困难,复查支气管镜可见气管狭窄明显好转(图22)。随访3个月,无呼吸困难症状。


图20  术后1个月支气管镜检查可见气管黏膜红肿,狭窄,肉芽形成

图21  气管镜下行氩气刀、冷冻治疗

图22  气道介入术后1个月,气管狭窄明显好转


讨论


气管脓肿是发生于气管内的感染性病变,多由气管食管瘘、纵隔脓肿、淋巴结结核侵犯导致,或在气管插管后损伤气道引起。单纯发生于气管的报道极为罕见,目前仅有2例报道,其中1例是由于有机磷农药中毒行气管插管导致气管后壁脓肿[1],另1例是气管憩室合并气管脓肿[2]。2例均为影像学及临床诊断,并未找到病原学证据。本例气管脓肿位于气管上段第2、3环状软骨平面,气管前壁10点钟方向,术中见脓肿位于黏膜下,已经破坏软骨及平滑肌组织,有一层完整的包膜,综合患者临床表现、影像学检查、脓液革兰染色、脓液分离培养及革兰染色、菌种质谱分析鉴定结果,最终该患者确诊为巴西诺卡菌感染导致的气管脓肿。


巴西诺卡菌是一种诺卡菌中最常见的亚型,主要存在于土壤中,属于革兰阳性杆菌,弱抗酸染色阳性,镜下细长,部分分枝。与其他诺卡菌致病特点类似,均可引起化脓性肉芽肿性疾病,可导致肺部[3]、颅脑、皮肤感染[4],多发生于有免疫缺陷患者,比如艾滋病、长期使用免疫抑制药物等[5, 6],其中肺部感染较为罕见,多表现为咳嗽、咳脓痰、发热等症状,多以感染肺实质为主,目前尚未见因感染巴西诺卡菌而导致气管脓肿的报道。该例患者与感染肺实质临床表现不同,患者主要表现为呼吸困难,无发热,无咳脓痰,体检在胸骨上窝可闻及哮鸣音。因为是局限性感染,因此白细胞升高并不明显,CRP稍微升高,但肺实质感染时,患者白细胞明显升高,CRP、PCT等均升高。影像学方面主要表现为气管后壁囊肿,内呈液性,有囊壁,边界清楚,向管腔内生长,阻塞管腔,但肺部感染可呈多发结节、实变、空洞性病变,类似结核分枝杆菌感染[7]。因此无论是临床表现、实验室检查、影像学检查,气管脓肿和肺部感染均有明显差异。


关于治疗方面,该患者在无痛支气管镜诱导麻醉过程中,突发呼吸困难加重,血氧饱和度下降至40%~60%,心率逐步下降至40~60 次/min,最终在超声引导下经皮穿刺抽液、无创呼吸机辅助呼吸治疗后呼吸困难缓解,神志转清醒,并完成了气管镜检查。该患者气管脓肿位置位于气管上段,超声引导下能够通过胸骨上窝进行脓肿穿刺。但当脓肿位于气管中段或者下段时,超声因骨骼遮挡无法进行探测,故无法进行引导穿刺。这种情形可以采取EBUS-TBNA、TBNA针进行抽吸脓液,或者先放置气管支架,或者直接置入硬镜,但必须由操作熟练的内镜医生进行操作。针对气管狭窄患者行无痛支气管镜检查时,应充分评估其适应证及禁忌证,该患者为无痛支气管镜检查的相对禁忌证患者,因此应充分发挥多学科会诊的优势[8],应协调麻醉科、呼吸科、胸外科、耳鼻喉科、超声科共同参与,必要时甚至需要气管切开。针对此类患者尽量选择局部麻醉,如无法耐受或者紧急手术麻醉,需严格履行知情同意的前提下,实施急救。


另外,该患者在确诊气管脓肿后,对导致脓肿的原因进行积极探寻是非常必要的,该患者经过病史询问、无痛支气管镜、外科手术等,未找到外伤、气管食管瘘、鱼刺损伤等证据。经过脓液革兰染色、脓液分离培养及革兰染色、菌种质谱分析结果综合考虑诊断为巴西诺卡菌感染。并且病理检查结果也提示化脓性炎症,与病原学感染特点相符。最终经过全身麻醉插管情况下行气管切开、经颈脓肿切开引流处理,磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗,期间因气道狭窄,行气道介入治疗,最终经无痛支气管镜及胸部CT确定治愈。


气管脓肿极为罕见,而由诺卡菌感染导致的目前尚未见报道,仍需后续研究进一步明确其发病机制及治疗。


参考文献(略)



作者:王开金 刘兴钊 黄艳清 刘治利 张春梅;单位:重庆医科大学附属璧山医院(重庆市璧山区人民医院)呼吸与危重症医学科;重庆大学附属江津医院(江津区中心医院)超声科;重庆大学附属江津医院(江津区中心医院)耳鼻喉科;重庆大学附属江津医院(江津区中心医院)胸心外科;重庆大学附属江津医院(江津区中心医院)病理科


引用本文: 王开金, 刘兴钊, 黄艳清, 等. 巴西诺卡菌感染导致气管脓肿1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1129-1131. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220412-00311.


本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」(ID:cmjlung)

原链接戳:【病例报告】巴西诺卡菌感染导致气管脓肿1例



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