引言

新型冠状病毒为β属冠状病毒，其传染源主要是新冠病毒感染者，且在潜伏期即具有传染性，主要的传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播。新型冠状病毒在人群普遍易感，老年人及伴有严重基础疾病患者感染后重症率、病死率高于一般人群，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。该病例的诊断过程告诉我们，60岁以上，特别是有基础病的老人感染新冠病毒后，容易发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，进展为重症或危重症，所以一定要加强警惕，一定要早发现、早干预、早治疗。

咳嗽、气喘1周，新型冠状病毒抗原阳性……CT显示双肺多发炎症

患者是一名95岁的男性，患有高血压40余年、冠心病40余年、房颤30年和痛风性关节炎10年病史。曾进行乙状结肠癌根治术，术后1年有余。2023年1月初，因其无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴活动后气喘，夜间需高枕卧位，自测新型冠状病毒抗原阳性，遂入院就诊。

入院进行查体，双肺可闻及散在湿性啰音，未闻及明显干性啰音及胸膜摩擦音；心界无扩大，心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等；脐下腹正中线处可见一长约10cm陈旧性手术疤痕。肺部CT显示双肺多发炎症（图1）。辅助检查显示中性细胞、淋巴细胞、血小板、C反应蛋白等数据存在异常（图2）。故初步诊断为新型冠状病毒感染(中型)、高血压病3级（极高危）、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、乙状结肠癌根治术后和痛风性关节炎。

图1

图2

逐一排查，缜密研判……给予抗病毒、抗炎、抗凝等对症治疗

细菌性肺炎

多数起病较急，多有发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。发热常见，多为持续高热。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，逐渐出现咳痰，痰量多少不一，痰呈脓性。少数有咯血和呼吸困难，部分有胸痛。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。血白细胞计数及中性粒细胞百分比均升高。

真菌性肺炎

多见于病情严重或免疫抑制患者，但起病缓慢，多在应用抗生素治疗中出现肺炎或加剧，可有发热、剧烈咳嗽，痰液为无色胶冻样，偶带血丝。临床症状轻而胸部X线征象严重，使用抗生素病情恶化，用抗真菌药物治疗显效。

卡氏肺囊虫性肺炎

主要发生于免疫抑制人群，患者特征为呼吸困难、发绀、干咳、发热等，胸部X线片可见双肺弥漫性间质性炎症，肺门周围炎或肺泡炎症。辅助检查可见白细胞计数正常或轻度增高，约50%的病例淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞轻度增高，血气分析示严重低氧血症和肺泡动脉氧分压增大，肺功能测试提示进行性减退。

支原体肺炎

多发生于青少年，秋冬季节发病较多，起病急，可有发热、头痛、全身不适等，一般症状及剧烈咳嗽，咳少量黏痰。胸部X线片示肺部有形态多样的浸润影，呈节段性分布。外周血白细胞计数轻度升高。痰、鼻分泌物及咽拭子培养出肺炎支原体可确诊。

急性间质性肺炎

急性间质性肺炎是一种原因不明、起病急剧的特发性间质性肺炎。临床表现为发热、咳嗽、进行性呼吸困难、胸闷、发绀等，进而出现呼吸衰竭。本病病死率很高，无特异性治疗方案，目前临床上多予以糖皮质激素及对症支持治疗。

该患者为95岁高龄患者，高血压病3级（极高危）、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病较多，且存在肥胖、外周血氧饱和度95%等状况，故根据《新型冠状病毒诊疗方案第十版》制定诊疗计划，完善相关检验检查评估病情严重程度；进行营养、心理支持；在治疗上给予“奈玛特韦片/利托那韦片组合包装”抗病毒，辅以中医辅助治疗，高流量湿化氧疗俯卧位通气，地塞米松抗炎，那曲肝素抗凝；并进行止咳、祛痰、平喘等对症处理。

病程进展，症状加重……行气管插管机械通气，继续行抗感染治疗

治疗期间患者疾病进展，低氧血症及呼吸窘迫症状逐渐加重，氧合指数进行性下降，肺部病灶短期进展（图3）。因氧合无法维持，患者精神状态转差，于2023年1月31日胸片检查后行气管插管机械通气（图4），继续给予特治星（哌拉西林他唑巴坦）抗感染，辅以化痰、抗心衰、保肝等治疗。

图3

图4

2023年2月6日，患者顺利拔除气管插管，精神状态明显改善，咳嗽、气喘减轻，复查肺部CT提示肺部病灶吸收减少，住院49天给予办理出院手续（图5、6）。

图5

图6

「新型冠状病毒抗原阳性」入院，初行抗病毒、抗炎、抗凝等对症治疗，后行气管插管机械通气……回顾病例，总结经验

这是一名实际年龄95周岁的退休老同志，也是宁德市医院抢救治疗年龄最大的新冠转阴患者。简单的病例汇报无法完整的表述出这例患者的病情复杂变化。无论是住院期间合并细菌、真菌感染，抗生素种类和治疗时机选择，还是对诊治中多次出现心衰、多器官功能障碍所做出的处理，都值得我们从中总结经验和教训，不断提升诊疗技术水平，减轻患者的痛苦。

专家简介

薛青

宁德师范学院附属宁德市医院 教授，研究生导师。现任福建省医学会呼吸病学分会常委、福建省医师协会呼吸医师分会常委、福建省预防医学会呼吸病分会常委、宁德市医学会呼吸分会主任委员、宁德市呼吸内科医疗质控中心主任等职务。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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