肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎，临床早期以发热和干咳为主要表现，后期可出现咯痰，甚至呼吸困难。支原体肺炎临床上可分为轻症和重症。轻症者经阿奇霉素等大环内酯类药物治疗后，症状可逐渐减轻，一般预后良好，不遗留后遗症；重症者病情进展快，单用阿奇霉素等大环内酯类疗效不佳，可出现塑形性支气管炎（plastic bronchitis, PB）、支气管扩张、肺不张、大面积肺实变和坏死、胸腔积液、肺栓塞等并发症，还可出肺以外受累的表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的支原体感染较普遍，8岁以上儿童可使用新型四环素类抗菌药物如多西环素和米诺环素；喹诺酮类抗菌药物对耐大环内酯类支原体肺炎具有确切的疗效，但18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

儿童支气管管腔相对细小，支原体感染可导致支气管粘膜肿胀、管腔狭窄、大量脓性分泌物和痰栓、坏死粘膜阻塞，病情较重者单靠药物治疗无法清除，而且随着感染时间越长，支气管壁及管腔出现管腔扩张、管腔狭窄、管腔闭锁以及坏死物质栓塞、出现塑形性支气管炎的概率就越大。支气管肺泡灌洗治疗有利于清除上述病变、有利于临床症状及影像学恢复，很大程度上缩短了患儿的病程，改善患儿的近期和远期预后，减少并发症的产生。同时还可以通过肺泡灌洗液进行病原体的检测，对诊断和治疗混合感染也有很大的帮助。轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗；怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。由于患儿对支气管镜检查的耐受性较差，建议有条件宜全麻下进行，以减少支气管镜检查所带来的痛苦及并发症。

一、适应症和禁忌症

适应症包括：

1、重症支原体肺炎；

2、大叶性肺实变或大面积肺实变；

3、塑形性支气管炎；

4、粘液栓导致肺不张；

5、怀疑合并其它病原体感染；

6、需要与其他疾病进行鉴别。

二、禁忌症如下

1、严重通气或换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持；

2、新近发生的急性冠脉综合征，未控制的严重高血压或者恶性心律失常；

3、主动脉瘤或食管静脉曲张有破裂风险；

4、不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍；

5、多发性肺大疱有破裂风险；

6、严重消耗性疾病或者状态及各种原因导致的患者不能良好配合；

7、怀疑合并肺栓塞者应慎用。

支气管镜相关器械：常用的支气管镜操作系统如Olympus公司290系统、电子支气管镜Olympus公司BF-MP290F（入部先端外径３.0mm，钳子管道内径1.７mm）、BF-P260F（外径4.0mm，内径1.95mm）、BF-260（外径4.９mm，内径２.0mm）等，其它品牌支气管镜均可。小儿出生时气管内径为４.0～５.０mm，并随着年龄增长；直径≤３.0mm的支气管镜可以用于各个年龄组；临床工作中需根据胸部CT气管支气管内径实测值以及喉罩和气管插管的内径选择相适应的支气管镜型号。建议给予6岁以下患儿置入喉罩维持机械通气，6岁以上患儿酌情考虑选用喉罩或者气管插管。

三、全麻操作及监测

1、术前详细评估，了解患儿近期有无发烧，有无咳嗽，咳嗽的频次及咳痰量，有无麻醉药过敏史，有无先天性病史，有无出血倾向；常规查体，评估患儿生长发育情况，重点观察皮肤粘膜情况以评估有无脱水及程度，年龄较大的患儿需了解有无活动乳牙，给予评估处理并交代风险。须仔细阅读胸部影像资料以了解病变部位及程度；结合血常规、血生化、凝血功能、心电图等检查了解患儿肺炎的程度、有无脓毒血症的可能，综合以上评估患儿ASA分级。

2、术前给予患儿雾化及抗炎治疗以平喘、解痉、降低气道高反应，监测并调整水电解质平衡紊乱。术前叮嘱患儿家属禁食固体食物8 h，禁食牛奶等液体乳制品6 h，禁水2 h。 

3、入室后待外周静脉液体通路建立后，给予患儿静脉快速诱导麻醉，依次注入阿托品 0.01-0.02 mg/kg 、丙泊酚1-2 mg／kg、舒芬太尼0.3-0.5μg/kg、顺式阿曲库胺0.16mg-0.2mg／kg。充分给氧去氮后插入相应喉罩或者气管插管（由于目前手术操作用的支气管镜最细外径为2.8mm,建议给予6岁以下患儿置入喉罩维持机械通气，6岁以上患儿酌情考虑选用喉罩或者气管插管维持机械通气），并通过专用「毛毛虫」气管内管延长管连接小儿螺纹管及麻醉机行机械通气，麻醉维持采用全凭静脉麻醉，以瑞芬太尼0.2-0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚4- 6mg／(kg·h)持续静脉泵注。

4、术中密切监测患儿脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压等，配合手术，麻醉医生需严密观察术者操作期间气道通畅程度、气道压，必要时及时提醒术者退出支气管镜以调整呼吸状况，确保血氧饱和度不低于90%，短暂性允许高呼气末二氧化碳分压，呼气末二氧化碳分压不高于60mmHg,综合整体情况及时做出相应处理。

四、支气管肺泡灌洗操作过程

1、麻醉科完成气管插管后，根据胸部CT气管支气管内径实测值以及喉罩和气管插管的内径选择相适应的支气管镜型号。在观察气管支气管的同时给予粘膜表面麻醉，并将镜下可见的脓性分泌物吸净。其后根据胸部CT确定支气管肺泡灌洗部位，即靶肺叶或肺段。

2、支气管镜嵌顿于靶肺叶或肺段是保证肺泡灌洗效果以及灌洗液回吸收的重要条件。灌洗液通常使用预热至37℃或室温的无菌生理盐水进行灌洗。预热至37℃可以减轻刺激，增加细胞的回吸收。

3、在支气管镜嵌顿于所选择的段或亚段支气管后，通常使用塑料注射器经活检孔快速注射等份的无菌生理盐水，7岁以下每次5～10ml，7岁以上每次10～20ml，总量不超过100ml。以100～150mmHg负压吸出，反复3～4次，中间略休息或给氧。

4、每次灌注后采用100 mm Hg左右的负压轻轻吸引至无菌塑料或硅化的玻璃回收容器内。总的回吸收率为40％～６0％。回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端气道塌陷或气道黏膜损伤。BAL操作结束后须将气道内支气管镜下可见残液吸除干净。

5、装入硅塑瓶或硅化的玻璃回收容器内，置于含有冰块的保温瓶30min内送检。支气管肺泡灌洗液（BALF）可送检内容包括：BALF常规（白细胞分类）、BALF涂片找细菌、真菌和结核、BALF细菌培养、真菌培养、支原体培养、GM试验、支原体PCR、新冠病毒PCR、流感病毒PCR、结核PCR、ｍNGS等。（根据病情及实验室条件选择性送检）

五、支气管肺泡灌洗的并发症

支气管肺泡灌洗在全麻下通过电子支气管镜进行，患儿容易耐受，并发症的发生率相对低，为0～2.3％，也没有明显严重的副反应和死亡报道。发热是最常见的副反应，常于BAL数小时后出现，发生率为0～30％。气管镜肺灌洗术后患儿气道分泌物较多，于拔管前深麻醉状态下提前吸痰以减少气道刺激引起的呛咳可能；严密观察生命体征变化做到平静安全拔除气管导管，拔管后患儿一般咳嗽较重，需及时吸引擦拭口内分泌物。若患儿全身状况较差，预估拔除气管导管后不能维持氧合，需带管及时转运至监护室继续监护治疗。其他副反应包括一过性肺泡渗出和肺功能降低，以及偶尔出现于气道高反应患者的喘鸣和支气管痉挛。可以给予糖皮质激素和支气管舒张剂等对症处理。肺水肿罕见，有心脏衰竭患者，可给予利尿强心等对症处理。24 小时后这些副反应大多消失，严重而持续的并发症极其罕见。

重症支原体肺炎是支原体肺炎的严重阶段，此时患者的支气管及肺部炎症反应较为剧烈，有的儿童不会正确咳嗽、排痰，加上炎症进展迅速，导致痰液气道潴留，集聚阻塞气道，可引起肺不张、机化性肺炎、支气管扩张、塑形性支气管炎、闭塞性细支气管炎等并症状，远期还易发生多器官损伤，也可导致死亡。常规口服、静脉及雾化药物，氧疗等有时候效果不尽如人意。支气管镜下治疗指南明确指证，支气管肺泡灌洗治疗可深达肺段及以下各级支气管，在直视状态下可彻底清除呼吸气道内黏稠的分泌物。但是临床看到儿童对气管镜耐受性极差，烦躁哭闹，局麻下很难配合支气管镜操作，而且更是需要多人帮助才可能完成操作。全麻支气管镜，使其成为最佳选治疗方式。全麻气管镜下简单易行，镜下可看到阻塞的气管口脓性分泌物形成痰痂，痰痂甚至完全阻塞气管，导致肺不张。这样的情形常规治疗痰液很难排出体外。经冲洗后，吸出近端痰痂，后面的白色粘稠痰液涌出到镜下，由气管镜吸出，盐水灌洗至看不到脓性分泌物后残液吸净撤管。这有利于气道分泌物的引流和吸收，会明显改善患儿的临床症状及体征，促进大片阴影的快速吸收，也减少了患儿后遗症。及时行支气管镜肺泡灌洗治疗可明显改善重症肺炎支原体肺炎患儿的疗效和预后。

临床实例

（药物等治疗从略）

例1（图1-３）：男性，10岁，2023年10月13日胸部CT显示右肺上叶大片渗出实变影，支原体抗体阳性；2023年10月17日支气管镜显示右肺上叶后段脓性分泌物阻塞气道，右肺上叶后段支气管肺泡灌洗，灌入60毫升，回吸收30毫升；2023年10月20日复查胸部CT病变几乎完全吸收。

例2（图4-6）：女性，11岁，2023年10月12日胸部CT显示右肺上叶大片渗出实变影，支原体抗体阳性，2023年10月17日支气管镜显示左肺下叶前基底段脓性分泌物阻塞气道，应用支气管肺泡灌洗，灌入70毫升，回吸收35毫升；2023年10月19日复查胸部CT病变几乎完全吸收。

例3（图7-12）：女性，8岁，因进行咳嗽、发热、呼吸困难3天而入住我院。患儿的指尖血氧饱和度88%左右，心率135次/分。体格检查显示患儿精神差，咳痰无力，右侧胸廓塌陷，呼吸动度消失，右肺叩实音，右肺呼吸音几乎完全消失。入院当日2022年10月2日胸片正位显示右下肺不张，气管及纵隔向右移位（图7）。急诊于我院手术室全麻支气管镜检查（图8），镜下可见右侧支气管各分支可见大量的脓性分泌物，并延及左侧（图9-10），反复吸痰、支气管冲洗及肺泡灌洗，其后患者氧饱和度逐渐恢复正常；其后复查胸片逐渐恢复正常（图11术后当天，图12术后10天）。

执笔人：牟向东、季丽娜、徐文帅、赵丽娜、王琳琳、赵景全、贾兆广（按照文序），本文来源自「北京清华长庚呼吸与危重症」，原链接：支气管肺泡灌洗治疗儿童重症支原体肺炎简明临床建议（清华长庚第一版）

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry