第二环节 肺结节临床实例、Mini Test

* 梁志欣教授主讲

肺结节临床实例

现在有肺结节的人不在少数，我收集了一些病例，结合上述的肺结节处理的理原则看看临床实际中肺结节是如何处理的

临床实例1 

黄某， 男性，46岁。主因体检发现右肺下叶结节4年余，于2020年9月11日入院。最早是从2017年发现右下肺结节，之后一直随访。

2017-7-21胸部CT

2018-6-29胸部CT

2019-6-24胸部CT

2020-8-20胸部CT

病例特点

动态观察，从左至右的四张图片分别是2017年-2020年，一开始是磨玻璃结节，后来逐渐变实、变大。

右肺下叶病理结果

最后在2020-9-15在全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术，结果为右下叶肺浸润性中分化腺癌。

这是临床上体检发现的病例，从2017年发现结节，之后每年做一个胸部CT，结节逐渐发生变化，到最后他下定决心做手术。我查阅了他的详细资料，之前常规的查体都是做胸片，从2017年做了胸部CT之后每年随访，到2020年感觉实性成分增加。

临床实例2 

周某，男性，44岁。主因体检发现左肺上叶占位2个月，于2019年8月16日入院。

2019-7-18

这个结节在左上肺，里边有磨玻璃成分，之后没有再随访。发现结节并且经过多方面的论证之后，决定手术，结果为左肺上叶肺浸润性腺癌。

临床实例3 

第三个病例和前两个病例相比更复杂一点，结节的问题总有各种因素在里边混杂。候某，男性，66岁，主因「发现肺部阴影3年余」于2020年8月6日入院。

现病史：最早于2017年9月体检发现左肺上叶片状阴影，右侧是钙化，未予治疗。

影像对比

2017年到2019年9月3日治疗前，明显增多。在这种情况下，大家考虑是否为感染。于是从9月3日-17日抗感染治疗，之后复查好像变化不是特别大。

2020-8-15

2020年8月15日胸部CT所示，基本上集中在如图所示红圈处，左图为纵膈窗，右图为肺窗。

左肺病灶穿刺病理结果

在这种情况下，我们给病人做了肺穿刺活检，病理诊断：（左肺穿刺）肉芽肿性炎及干酪样坏死，抗酸染色查见抗酸杆菌，结合病史，符合结核改变。

使用异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇及左氧氟沙星联合治疗10个月后，上肺的大片实变影有明显吸收。但是大家仔细观察，随着时间的推移，磨玻璃阴影较前增大。

如何处理？

此时应该密切随访、微创活检，还是直接做手术呢？前面的抗结核治疗有效，但是还有阴影，是抗结核治疗的时间不够吗？剂量不够吗？还是存在其他的情况？

左肺上叶背段病理结果

临床上是怎么处理的呢？因为临床的决策并不完全取决于医生，要综合各个方面的因素，包括病人及家属的意愿。最终的临床实际情况患者做了手术，结果为左上叶肺浸润性腺癌。

对于这个患者而言，我们前面的诊断误诊了吗？也没有，我们发现了抗酸杆菌。所以这是比较特殊的结核合并肺癌的一位患者，这就是临床复杂的地方，这个病例给了我们很多的启示，也是值得我们去总结经验的。

肺结节Mini Test

下面我们进入Mini Test环节，临床上很复杂，没有绝对的正确和错误，大家都有自己的不同体会。

Test 1：

王某，男性，46岁，主因「查体见双肺结节2年」于2020年9月1日入院，无吸烟史。

2020-8-15

大家可以先做个自我判断：

病变性质预测：A：良性病变；B：恶性病变；C：无法判断

如何处理：A：密切随访；B：微创活检；C：手术

我们来看看临床实际的情况。2020-9-7行胸腔镜下右肺下叶背段切除，纵膈淋巴结清扫术，病理诊断为肺微浸润性腺癌。

Test 2：

严某，男性，52岁，主因「体检发现左肺上叶结节1年余」于2019年7月3日入院。

2019-7-4

左肺有两个结节，这两个没有完全在一个部位，纵隔窗这里也没有看到钙化之类的病变。

同样，大家可以判断一下：

病变性质预测：A：良性病变；B：恶性病变；C：无法判断

如何处理：A：密切随访；B：微创活检；C：手术

左肺上叶病理结果

实际情况，病人选择了做手术。2019-7-8行胸腔镜下左肺上叶局部切除术，切下来后病理诊断为隐球菌感染。

最典型的层面、最大的层面没有钙化（上图左1），但边缘要光滑一点（上图左3）。所以是不是这种边缘有分叶或者中间有点空泡式的这种结构就是恶性吗？这不是绝对的。这个患者在手术之前肯定也征求了很多专家的意见，也做了很多的分析，最终还是选择做完手术来作为比较可靠的方式，但是结果就是良性病变。

Test 3：

伍某，男性，48岁，主因「发现肺部结节1个月」于2019年7月25日入院。患者于2018年8月诊断「肺结核」，给予「异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星片」治疗，2019年6月复查胸部CT发现双肺结节较前增大。

2019-7-27

主要是上图所示红圈处的结节增大，上边跟以前的CT相比也略微增大。在这种抗结核治疗一年左右的情况下，大家建议是继续抗结核，密切随访，还是要微创活检？

右肺病变穿刺病理结果

在这种情况下，大部分可能会选择活检，右肺病变穿刺病理报告为慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，不除外结核。大家是不是感觉跟前面讲的一个病例很相似？那个病例找到了抗酸菌，这个没有找到抗酸菌，但是有干酪样坏死。所以临床就一直要寻找病理，根据病理结果进行相关的治疗。

我们继续抗结核。四联抗结核治疗约6个月后病灶较前增大。

右肺病灶略微增大，但左肺的病灶明显增大。

后来我们在2020-4-28给病人做了支气管镜检查，病理诊断为神经内分泌癌，又针对肿瘤做相关的治疗。

所以现在的问题就是，这个病人第一次做穿刺的病理结果是不是能够代表他所有病灶的性质？这也可能是结核合并肿瘤的患者，所以他那次穿刺的病灶就是个结核病灶，但是其他的病灶就有肺癌的病灶。在临床上就非常复杂。

Test 4——多发结节：

李某，女性，56岁，主因「查体发现双肺多发结节2月余」于2017年12月29日入院。

2017-12-26

左肺和右肺都有好几个结节。

胸部CT

整体观察，左肺上叶、右肺中叶、右肺下叶这三个结节的形态还不太一样，右肺中叶是磨玻璃结节，左肺上叶有半实性成分，感觉右肺下叶要实性一些。

应用数字肺软件评估

我们当时应用了数字肺软件对它进行评估。做了分析以后，左肺上叶结节恶性得分是0.92，也就是92%的恶性概率。

右肺中叶结节的恶性概率为84%。

右肺下叶结节的恶性概率是50%。在这种情况下，这三个结节我们也和人工智能相关的结节分析软件进行分析，这是当时分析的一个过程。

右肺病灶穿刺活检病理结果

2018-1-4行右肺下叶结节穿刺活检术，病理诊断为部分肺泡上皮增生，间质慢性炎细胞浸润及纤维组织增生，取材未见肉芽肿结构及肿瘤性病变。

当时大家想，穿刺的是50%恶性概率的右肺下叶结节，为什么不去穿刺左肺上叶结节？但这个结节在叶间裂的地方，穿刺的气胸风险感觉更大，右肺中叶结节比较小，所以当时是穿刺的是右肺下叶结节。我们拿到了病理结果和临床结合进行综合判断，还是不能放心，用炎症能不能解释这几个病灶。

这种情况下，是随访、再次活检，还是手术？如果病理结果和临床上、思维上不匹配，这个时候我们是不是一味的去看病理结果？其实这个时候再次活检是非常有必要的。

左肺病灶穿刺活检病理结果

于是2018-1-18再次对恶性概率预测值92%的左肺上叶结节做了活检，病理诊断为中分化腺癌。到这以后，后边其实还面临一个比较艰难的选择，这三个病灶是做手术还是其他的治疗方法？最终这个患者做了基因检测，有突变，服用分子靶向药物，现在随访效果很好。

Test 5——多发结节：

吴某，女性，37岁，这个患者主因「查体发现双肺多发磨玻璃结节7个月」于2015年10月29日入院。

2015-3-2

左图的结节和中间的结节不是同一个结节，分别是右肺上叶和右肺下叶的结节，左肺上叶有一个很淡的小结节。如果没有右肺的结节，只有左肺的结节，我们就会随访观察。

2015-10-29

但在这种情况下，我们放大CT观察，结节特别淡，而且感觉很均匀，边缘比较光滑。

大家认为要随访还是活检还是要手术？这个病例当时是陈教授亲自看的，陈教授和其他专家一起讨论后，建议患者做手术。

右肺上叶病理结果

2015-11-3行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术，病理诊断一个是微浸润腺癌，另一个是原位腺癌。

2016-2-25复查CT

2016年2月复查胸部CT，这是左肺上叶很淡的小结节，较前略增大。

左肺上叶病理结果

2016-4-11行术中CT定位胸腔镜下左肺上叶局部切除术，病理诊断为微小浸润性腺癌。

2020-10-12胸部CT

其实还有一个问题，之前做手术是在上肺，上图所示的结节是在下肺。之前已经做了两次手术，那么这个结节还需要手术吗？最终患者经过多方面的权衡没有选择做手术，因为她的乳腺还有一些问题。但是对于这个结节，我感觉从形态上、走形上面看，也很像恶性病变。上图为最新的胸部CT，感觉与之前相比有增大的趋势，我觉得后期还要进行处理。

Test 6：

张某，女性，59岁，主因「体检发现肺部阴影8日」于2019年3月5日入院。

2019-3-6

这个结节感觉好像有毛刺。这就涉及到之前陈教授提到的长毛刺、短毛刺的问题。

右肺下叶病理结果

2019-3-7行胸腔镜下左肺下叶切除，纵膈淋巴结清扫术，病理报告硬化性肺细胞瘤。良性的硬化性肺细胞瘤有很多，有个别的也有恶性的，但是这个整体看上去像良性的，没有找到恶性的成分。所以（2019-3-6胸部CT-左1）这个结节毛刺比较长，我们的普遍印象就是长毛刺的可能不一定是肿瘤，但是（2019-3-6胸部CT-左3）又不是很实，中间有空泡的性质，又给我们造成了干扰，所以综合来看就不太容易确定。

Test 7：

王某，男性，71岁，主因「体检发现肺部阴影1月余」于2019年3月1日入院。

2019-2-27

看上去是实性结节，不是磨玻璃结节，纵隔窗上也没有出现钙化。大家认为是密切随访、微创活检还是手术？

右肺病理结果

2019-3-5行胸腔镜右肺多发结节楔形切除术，病理诊断为纤维硬化性坏死结节，建议进一步除外结核等，但至少不是肿瘤。

小结

简单概括一下，我们讲了一些临床病例，也简单做了测验。包括几方面，第一，单发结节经过随访，有的发现了结节形态的发展和变化，也有的认为肺癌的可能性很大，当时就选择做手术。另外，刚才提到的两个结核合并肺癌的病例非常类似，在临床上非常容易误诊。病理可靠不可靠？病理可靠，但是病理并不代表全部，要结合临床综合考虑。第二，多发性结节到底怎么处理？总体原则是「打地鼠原则」，但是在临床实际中，病人有自身需求以及各种因素，最终病人会选择不同的治疗方式，导致不同的预后和结果。

第三环节

回答线上问题

Q1：有观点认为手术结果是AIS，是不是有点过度医疗？

陈良安：关于结节什么时候做手术存在很大争议。磨玻璃结节也好，有实性成分的结节也好，有一种观点认为不要那么积极，所谓惰性，结节会很慢地发展，所以我们有足够的时间来观察，直到它成为微浸润或者浸润的时候再做手术。但实际上临床操作起来很困难，在观察病程的过程中，有的结节在很短的时间内发生变化，临床上光凭影像学很难界定哪个病人是惰性的，哪个病人是AAH，哪个病人是原位癌，哪个人病人是微浸润癌，所以从影像学来判断很有困难或者存在风险。现在大家说影像学再清楚，分析的再细致，也达不到组织病理的准确性。因此，我们现在要求反映肿瘤特征性的变化，一定要从病人的分子生物学Biomarker来决定。所以现在有大批在做Biomarker，有了结果以后和临床定量分析联合起来大数据分析，然后进行风险评估，这是未来的发展。

就当下来说，因为原位癌已经进入到肿瘤，问题在于在观察原位癌的时候，从影像学上很难判断是否微浸润或者浸润，什么时候发展，所以这一点还不太保险。所以，我认为在原位癌这个时段做手术是没有问题的。但AAH就可以观察了，在这个阶段实际上是有给病人充分的时间的。当然，不同的医生、不同的学科会有不同的理解或者不同的看法，这是完全正常的。

Q2：有一个5mm的结节，随访9年，没有变化，是不是就可以放心了？

陈良安：这是个非常有挑战性的问题。已经随访9年并且没有变化的话，应该不用那么紧张了。我阅读文献有推荐6年，没有说推荐随访9年以后还做的，但作为常规查体，还是要做每年做一次胸部CT。当然我没看到这个胸部CT，要观察形态、各种特征，做一定的分析。现在有一个问题，有的查体照胸片，但是照胸片看不到磨玻璃结节，你就会觉得今天查体身体挺好的，实际上5mm、6mm的磨玻璃结节都被胸片忽略了。哪一天偶然做了胸部CT，已经是含有实性成分的。因此，我个人建议，现在有条件的每年做一次胸部CT还是有必要的。

Q3：现在做肿瘤标记物，还有七种抗体检测等这些标记物的检测，但是如果检测出现阳性，但是影像学变化不大，我们是不是需要多加警惕？

陈良安：这个问题同样有挑战。现在Biomarker有很多，除了七种抗体以外，还有甲基化等等。有三种情况：1）影像学有问题，Biomarker阴性；2）两者都是阳性；3）Biomarker阳性，影像学没什么问题。这个问题是最后一种情况。第一点，Biomarker出现阳性结果的话，也要动态观察Biomarker。有的今天检查结果高，明天检查就正常了，但有的是逐步升高，逐步升高比绝对值还重要。第二点，如果病人检测的七种抗体持续的阳性，是一种抗体阳性还是七种抗体都阳性，意义也不一样。如果说都阳性，除了关注肺原发以外，一定要引起注意，不仅仅是肺本身的刺激肿块，其他的肿瘤也会产生一些反应。

Q4：这期直播的主题叫多维度甄别肺结节，多维度有哪些维度？

陈良安：从呼吸科医生、外科医生、影像学医生、放疗科医生来看，都是不同的维度。就是说不同科室的医生，理解有所差异，在决策问题上有所不同，这是维度。对于呼吸科医生来说，各个医生的看法也不完全一致。从实际情况上来看，多维度大概包括临床特征、影像特征、微创活检技术、模型预测。但是维度再多，我们现在需要MDT的综合讨论，大家意见不一致，还要达成共识，观察还是手术？风险有多大？所以说角度是很多的，最后要达成一致，做出对病人最有利的选择。

Q5：呼出气检测无创而且比较方便，病人也没有痛苦。它的阳性率如何？有没有可能推广到临床应用这个阶段？

陈良安：我个人认为呼出气检测将来是有发展前景的。现在呼出气检测的一些成分，随着电子技术、各个传感器技术等等的进步会有很大的变化。对目前而言，仅仅看到一些趋势，这种趋势将来作为肺癌的筛查。我们现在筛查就是影像学，还有一些Biomarker，如果我们有呼出气检查做筛查的话，一定会有所帮助。根据目前的研究结果来看，很有可能作为筛查的重要指标，如果再往后推，通过一个早期诊断的指标，这可能还要不断的技术进步。

Q6：多发结节的常见病因是什么？对于「打地鼠原则」，手术切除有没有统一性的推荐？比如一次切几个或者最多能切几次？从专家角度有没有相关的推荐？

陈良安：我近几年碰到多发性结节，这个问题我感同身受，也是跟病人回答的最困难的问题。多发性结节的病因有很多，比单发性结节要复杂很多。除了考虑肿瘤以外，还要考虑像间质性疾病、炎症等很多原因。作为临床医生，一个非常关键的问题就是把恶性病变甄别出来。对于临床诊断方面来说，我觉得多发性结节一定要注意全身因素、非肿瘤的变化，这对我们鉴别诊断是有重要意义的，比如嗜酸性细胞高或者IgG高，这是很好的提示。现在多发性结节到底怎么处理，也有指南。实际上我们在临床操作中很困难，如果是一个以腺癌为主或者是磨玻璃结节为主的多发性结节，预后也还可以。现在文献报道多发性结节的分子生物学特征、病理大部分是附壁生长，但还有一个特点，具有多元性，不是转移的，这是前提。因为多元性，所以每个结节的分子生物学行为是不一样的。因此，一个病灶EGFR是阳性或者抗体阳性，吃药不一定对所有的病灶都管用。

现在大家比较推崇的打地鼠原则，就是说在多个病灶中，哪个病灶像肿瘤的可能性很大，就予以处理。一般对于多发性结节的手术，外科医生会尽量保持病人的肺功能，大部分是做楔形切除。一般做两到三次手术，后面就只能做一些非手术治疗，比如微创技术或者局部的立体定向放疗，要平衡好治疗方法和病人的各种情况。

专家介绍

陈良安

解放军总医院呼吸与危重症医学部学术主任，全军呼吸病研究所所长，主任医师、教授，博士生导师。中华医学会呼吸病学分会副主任委员，中华医学会内科分会候任主任委员，中国医师协会呼吸分会副会长，全军呼吸病专业委员会主任委员，北京医学会呼吸病分会候任主任委员。

梁志欣

解放军总医院呼吸与危重症医学科副主任，主任医师、副教授、硕士研究生导师，中华医学会呼吸病学分会青年委员，中国医药教育协会介入微创呼吸分会副主任委员，中国医师协会呼吸医师分会慢病预防工作组副组长，军队呼吸内科专业委员会青委会副主任委员。

* 感谢杭州凯保罗生物科技有限公司大力支持

本文完

排版：Jerry

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，感谢梁志欣老师的审阅修改！