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上一期科普文章我们发布了《43%的慢阻肺患者合并有睡眠问题！睡眠中出现的这2个现象会增加死亡风险！》后，引起了广大网友的关注。有网友留言询问：慢阻肺患者失眠能否用安眠药？因为安眠药本身可能造成呼吸抑制，有什么助眠的解决方法？针对这个问题，我们继续采访了中日友好医院呼吸与危重症医学科的韩腾医生，希望能帮助有类似疑问的网友解决问题。
80多岁慢阻肺老人夜晚难入睡，家属长期给助眠药物服用，突然一天早晨叫不醒，送急诊抢救……
韩腾医生告诉我们，这位网友虽然知道安眠药可能造成呼吸抑制，但对安眠药有可能给慢阻肺患者造成的危害不一定了解得那么清楚。她给我们讲了一个临床上遇到的极致案例：
这是一位80多岁的老年男性患者，有多年的慢阻肺病史。他自己以及他的家属在我们问诊过程中反馈回来的信息里，我印象很深刻的一个就是「他们都在反复抱怨老人夜间睡不好」。这个老患者可能白天精力也不好，夜间要么总是频繁醒，要么就是睡不着、整夜失眠，家属干脆就按照生活经验给老人服用了有安眠成分的药物。患者用了一段时间助眠药物之后，夜间的确是不再反复醒、睡不着了，但突然有一天早上家属发现怎么都叫不醒了，吓得赶紧送医院急诊抢救。
尽管这种情况是相对比较极端的例子，它并非普遍现象，但整体上讲目前市面上有的一些助眠药物都有可能会对慢阻肺患者夜间的呼吸造成一定的影响。
针对这个病例，我们想告诉大家的是，绝大部分情况下患者使用安眠药没有太大的生命危险，但也不排除可能随着使用安眠药物时间的延长，加上患者本身有慢阻肺疾病，造成了这样的结果。因此我们有必要提醒有慢阻肺的患者，要慎用安眠药物，或者到正规医院，在医生的指导下遵医嘱用药，不能擅自用药。
最想告诉大家是当我遇到慢阻肺患者主诉失眠困扰时我的思路过程……高龄潜在风险大，所有患者都需要临床评估和个体化区分
韩腾医生最想告诉大家的是，自己作为临床医生，当遇到慢阻肺患者主诉失眠已困扰到他的生活时，医生的整个思路过程是怎样的。希望大家通过换位思考去理解「失眠——慢阻肺患者——助眠药物」这三者，从现象到解决手段，利与弊在医生眼里的选择，明白了这些道理，自然就知道为什么需要慎重。
慢阻肺的患者出现夜间失眠的问题，他可能来看病的时候会主诉「我夜里经常醒」，或者是「我躺在床上就是睡不着」，这个问题已经困扰到他的生活。对于一个有基础疾病的失眠患者来说，我作为临床医生，我首先会了解目前这个患者的疾病状态。比如：一、有没有规范地用药治疗原发病？因为慢阻肺在夜间可能症状会更突出，呼吸的问题可能比白天明显，他的失眠到底是因为这些干扰因素造成了失眠，还是说真的和普通人一样是因为一些心理原因，如焦虑、抑郁这些问题造成的失眠；二、睡眠过程中有没有呼吸暂停？有没有严重低氧？有没有夜间睡眠过程中的二氧化碳潴留等问题？这些都是评估患者原发病的控制情况是否良好的关键，以及患者是否合并了睡眠呼吸疾病。把这些问题检查清楚了，我才能决定下一步是应该优化患者的慢阻肺控制情况还是开始睡眠呼吸疾病的治疗，处理的顺序如下：1、在基础疾病没有控制好的情况下，也会影响到患者的睡眠，造成失眠。应该先评估患者治疗情况是不是稳定，有没有达到满意的治疗；2、如果已经达到满意治疗之后，夜间还是有频繁醒来或者入睡困难，或者患者白天的时候总感觉头天夜里睡得不好，作为睡眠呼吸医生可能就会给患者安排多导睡眠监测加夜间的经皮二氧化碳监测。这两个监测可以全面了解患者夜间整体睡眠时长、睡眠的结构和连续性，睡眠中血氧以及二氧化碳情况；3、对于轻中度的慢阻肺患者而言，如果疾病控制是满意的，睡眠呼吸的问题也处于好的管理和控制过程中，但依然还有失眠的问题，那对这样的患者我们是可以考虑用药物治疗的。而且这样的患者，用药物治疗一般情况下不会造成严重的副作用。
我们在临床上也遇到过这样的情况：尤其是年纪大的符合以上第3种情况（可用助眠药物治疗）的慢阻肺患者，他可能药物代谢更慢，或者是慢阻肺的情况比较重，这样一来，夜间二氧化碳储留就比较明显。这种年纪大的患者用药之后，潜在的风险也是夜间的呼吸抑制，可能会造成二氧化碳潴留加重。二氧化碳潴留加重有可能会造成患者使用助眠药物后醒不来。尤其高龄患者早上醒不来，睡眠的时间过长，面对这种情况医生和病人家属都可能会非常紧张，因为出现这种意识状态就需要警惕是否出现了其他问题，比如脑血管意外等。值得注意的是：绝大部分慢阻肺患者并没有严重到夜间使用助眠药物之后就出现严重的呼吸抑制，但我们还是要关注潜在风险，比如用药后会不会夜间低氧会更重？此时夜间的监测评估就很重要。还有就是有一些的治疗失眠的药物会影响到夜间的呼吸肌的肌力，因为到夜间无论是慢阻肺患者还是正常人，都有一部分的呼吸肌处于休息状态，此时呼吸肌的肌力本身就比清醒的时候弱，药物可能会进一步加重呼吸肌的肌力减弱，也会影响患者夜间的血氧和二氧化碳，严重时可能会造成夜间二氧化碳潴留。
以上这些问题都是医生和患者家属相对比较担心的问题。因此，我们对目前治疗失眠的药物的判断，到底对于失眠的慢阻肺患者来说获益更大还是风险更高，都需要临床评估，个体化区分对待。
严重失眠的慢阻肺患者，治疗失眠的方法除了遵医嘱地使用药物以外，这套慢阻肺患者睡眠障碍的干预策略和这个「绿色良方」推荐给大家
韩腾医生告诉我们，失眠可能对慢阻肺患者的生活质量造成不利。这时，首先需要权衡利弊，即 权衡失眠对患者自身健康可造成的影响到底有多大？以及使用助眠药物之后的潜在风险有多大？这种风险对每个患者因其生理状态不同，医生可能不会给患者统一的推荐。但如果有严重失眠的慢阻肺患者，治疗失眠的方法除了遵医嘱地使用药物以外，还有一套 慢阻肺患者睡眠障碍的干预策略，这套策略也是医生对慢阻肺患者相关睡眠障碍的治疗的介绍，可以作为科普进行了解，从而避免到了医院也不知道应该怎么办，而在一些不具备资质的医院出现盲从现象：
一、慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停（英文缩写为OSA）的治疗
持续气道正压通气（英文缩写为CPAP）是目前阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗措施。满意的治疗压力可以改善OSA患者睡眠中的通气功能，提高睡眠质量，改善心血管功能。需要我们注意的是，慢阻肺-OSA重叠综合征的患者在开始气道正压通气之前，应该在具有呼吸机压力滴定资质的睡眠中心进行呼吸机压力滴定以获得患者治疗的最适压力。而在后续的治疗当中，应该严密随访患者无创通气治疗相关的疗效以及副作用能够改善患者治疗依从性。
CPAP这项治疗有啥好处呢？
韩腾医生告诉我们，现在已经有研究发现，慢阻肺-OSA重叠综合征患者接受气道正压通气治疗后，可以改善日间低氧及高二氧化碳，降低死亡率和急性加重频率。但是目前依旧缺乏气道正压通气在慢阻肺-OSA重叠综合征治疗方面的最严谨RCT研究，因此现有的证据等级也比较有限。体位治疗和口腔矫形器治疗也是OSA患者的重要治疗选择，但是尚没有关于体位治疗和口腔矫形器治疗慢阻肺患者的OSA相关系统评价，此两种治疗措施对慢阻肺疾病相关结局（动脉血气分析、急性加重频率）尚不得而知。
二、慢阻肺合并中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的治疗
中枢性睡眠呼吸暂停（英文缩写为CSA）常见于心房颤动、射血分数降低或保留的心衰以及应用阿片类药物治疗的患者，目前关于CSA对慢阻肺患者影响的研究少见。CSA的治疗关键在于解决引起CSA的潜在病因，比如改善心衰、戒断阿片类药物。对于伴有明显临床症状的CSA患者而言，气道正压通气是可考虑的治疗选择，但关于其更严格的适应症和长期治疗获益方面，尚需要更多研究。
三、慢阻肺患者睡眠相关低通气的治疗
对于伴有高碳酸血症的稳定期慢阻肺患者而言，可能从双水平无创气道正压通气中获益，其治疗目标是纠正日间高碳酸血症，提高生活质量。现有证据支持无创通气可以提高重度慢阻肺患者生存期，延长患者再入院间隔时间。
四、慢阻肺患者的氧疗
韩腾医生告诉我们，长期氧疗是慢阻肺患者低氧的推荐治疗选择。这项治疗可以改善伴有严重日间低氧血症的慢阻肺患者生存期。但是氧疗并不能够改善伴有活动相关的日间轻中度低氧血症慢阻肺患者的生存期。此外，对于合并睡眠呼吸疾病（OSA、睡眠相关低通气）的慢阻肺患者，氧疗应该在无创正压通气治疗基础上有选择的使用。
五、针对慢阻肺患者的药物治疗可以改善患者的睡眠质量
目前只有少数研究评价了针对慢阻肺疾病本身的药物治疗对患者夜间睡眠质量和呼吸情况的影响。有一种药物叫长效β受体激动剂沙美特罗，很多慢阻肺患者都知道，这是慢阻肺患者常用的吸入药物之一。目前有研究对比吸入长效β受体激动剂相较于吸入安慰剂组而言，能够提高慢阻肺患者夜间血氧饱和度水平，降低患者夜间血氧下降程度。但是这种药物也并没有改善患者夜间睡眠结构和睡眠时间。吸入塞托溴铵治疗对慢阻肺患者睡眠有类似的影响。
六、慢阻肺患者失眠的治疗
韩腾医生说，在慢阻肺患者人群当中，失眠的发生率非常高，且失眠可能造成慢阻肺患者无创通气治疗依从性下降。目前来看，认知行为治疗是失眠患者的一线治疗措施，且现有的有限证据表明认知行为治疗同样适用于慢阻肺患者的失眠管理。苯二氮卓类药物或者苯二氮卓类受体激动剂是失眠患者的常用药物，但是对于慢阻肺患者而言，在选择药物治疗的同时，应该警惕对于重度慢阻肺患者，此类药物可能对患者睡眠中呼吸情况产生不利影响。
韩腾医生建议慢阻肺患者在到医院进行初始诊断时，就应该接受医生对自己的睡眠障碍情况进行全面评估。让医生针对自己的病情进行全程睡眠健康管理能够改善患者睡眠质量，降低慢阻肺疾病急性加重频率，进而提高自身的整体健康水平。
韩腾医生强调，目前尚没有专门的慢阻肺-睡眠障碍疾病重叠综合征的临床诊治指南，临床诊治主要依据现有针对两类疾病的专病指南进行。慢阻肺合并睡眠障碍的治疗目标是减轻睡眠中低氧血症及高碳酸血症，提高睡眠质量，进而提高健康相关生活质量。随着研究深入，越来越多的证据表明治疗慢阻肺患者的睡眠呼吸疾病可以降低慢阻肺相关死亡风险，减少慢阻肺急性加重频率。
而关于韩腾医生提到的「认知行为治疗」究竟是什么？
韩腾医生告诉我们，这种认知行为治疗是目前治疗失眠的一个一线推荐治疗办法，有专门从事认知行为治疗的治疗师来做。之前我们也有专门的科普文章介绍，内容非常细致、全面，大家可根据以下链接进行一次复习。《吃安眠药也睡不着，快来试试这款不吃药的「绿色疗法」！》
专家简介 韩腾
2014年毕业于北京大学，医学博士，中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，取得由美国ACCP、中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会联合颁发的PCCM专科医师证书。主要研究方向为睡眠呼吸障碍疾病与呼吸生理，现任中国睡眠研究会睡眠医学教育委员会委员，作为研究骨干参与“精准医学”慢阻肺专病队列研究、慢阻肺精准治疗及急性加重风险预警模型研究等多项课题研究，参编《睡眠呼吸障碍性疾病》、《内科医生手册》书籍，曾于美国梅奥睡眠中心交流学习。