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这是不久前我们慢阻肺病患者交流群的聊天记录，大家热火朝天地在讨论如何进行呼吸康复，但
一动就喘，全身发虚是很多慢阻肺病患者面临的困难，这时有一位朋友道出了其中的关键。
慢阻肺病与营养不良就像一对“孪生兄弟”，临床上慢阻肺病患者常伴有不同程度的营养不良，其发生率达20%～60%。据前中日医院营养科主任石劢介绍，稳定期的慢阻肺患者营养不良发生率为20%～35%，急性加重期患者营养不良的发生率可高达70%。
很多慢阻肺病人，由于疾病、年龄等原因 不仅吃不下多少食物，还总喜欢吃能量较低的稀流食 ， 眼看着疾病进行性加重，各种治疗各种康复锻炼， 唯独没有重视自己的营养状况。
石劢主任说到，“相比没意识到营养重要性的患者，其实临床见过很多慢阻肺病的养生达人，各种名贵中药材滋补品，但实际上忽视了能量和营养素的摄入。 想要营养跟得上，预防营养不良，及早进行口服营养补充才是关键 ”。
对于慢阻肺病这类慢性消耗性的疾病，口服营养补充（ONS）是首要的肠内营养支持手段
石主任介绍，随着疾病的进展，慢阻肺病人想要单单靠饮食结构的调节来补充能量已经有点“捉襟见肘”，长期的高代谢、高消耗、慢性缺氧以及消化道的出血缺血状态，都会导致患者能量摄入不足。特别是在急性期的时候，能量消耗增加，摄入不足，体内的营养会急速流失，典型的表现就是体重的锐减。
多项研究也显示，合并营养不良已是慢阻肺患者死亡的独立预测指标。不仅如此，营养不良还会减弱呼吸肌的收缩力和耐力，从而损害呼吸功能，也会加重慢阻肺症状，进而导致更严重的营养不良，陷入恶性循环。
营养干预五阶梯模式
在临床上，对于这类患者的营养支持包括五个阶梯。营养教育是基础，随着消化系统受损的严重程度依次可以：经口摄入天然食物，经口天然食物+口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）、部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。
当我们通过饮食结构调整，还是觉得吃不下，无法达到“吃够”的目的时，就需要上一台阶了，选择饮食+口服营养补充（ONS）。
参照欧洲临床营养与代谢协会发布的膳食指南建议，当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3～5 天时，应该选择返回上一阶梯 。
也就是说，参考我们→上一期给到大家的计算公式，每日1700-1800千卡的能量需求，如果你的能量摄入不足60%，缺口超过了40%，那就需要每日的口服营养补充能量在500到750千卡之间，差不多就是每天2-3次的补充量可以达到理想需求，每日可以随餐喝，也可以在两餐之间当做加餐来喝。
口服营养补充（ONS）是什么？营养专家为啥一致强调全营养？
石主任介绍，肠内营养补充是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持治疗方式。这其中包括口服营养补充（ONS）和肠内管道喂养（TF），也就是我们常说的下管子。当患者疾病稳定，不存在咀嚼吞咽障碍，不存在误吸反流等危险情况时，口服营养补充是最接近生理状态的一种营养支持。
口服营养补充（ONS），指的是在日常膳食的基础上，将能够提供多种营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用，目的是增加口服营养素的摄入，保证摄入的能量能够最大化地接近每日能量推荐量，避免营养不良的发生。
我们以市场上一款整蛋白全营养的口服营养补充剂来举例。
图源网络，仅作示意
按照配比，它的1个标准份（250毫升）通常提供能量250千卡，以我们常规的一袋250毫升牛奶来对比，一袋牛奶的能量大概是120-160千卡，那也就是它的能量差不多能达到普通牛奶的两倍。在蛋白质含量接近的情况下，整蛋白全营养的口服营养补剂还额外添加有碳水、脂肪，各种维生素和矿物质，是直接按照一日三餐的营养比例来搭配的。
石主任解释，这也是为什么营养专家一直强调的全营养概念，它不同于普通的营养品、单一的蛋白粉，它是能够实打实地当一餐来给患者能量支持的，其中无渣（没有纤维）的配方，吸收率较高，有利于增加患者体重，对于一些急性发作期的慢阻肺病患者也是可接受的营养补充方式。（含纤维有渣的配方则可以改善肠道菌群或促进肠蠕动，亦可以延缓胃排空调控血糖，患者可以按需选择。） 近些年来，这些产品的价格也更加亲民，日均20元左右的营养支出，却能真正地花小钱办大事。
市面上的同类产品那么多，究竟该怎么选？有必要选择特配产品吗？
石主任介绍，目前市面上的这类产品主要分为药字号、食字号两大类。
很容易从字面上来理解，药字号的口服营养制剂就是有国家级别的药品批准文号，执行国家药典标准的，我们能从医院、药店或者有互联网医疗资质的平台来购买，配方通常按照一日三餐最基础的营养需求来配比，采用单体营养素混合制作而成，配方比较经典，价格也最经济划算，缺点可能就是配方经久不变，有的添加有白砂糖（蔗糖），糖尿病患者需谨慎选择。
食字号，就是走的食品批文，通常采用多种天然的食物来制作，按照一定的配比像做奶粉一样的原理把这些营养成分喷雾干燥成粉末，配方可以更精细化，可以优化其中的蛋白质构成，不再添加白砂糖，也可以有针对糖尿病患者的稳糖缓释技术等等，当然价格就要贵一些，一些特配产品价格更可能会更高。
作为专业的医生，除了会结合患者的自身需求，也会综合考虑患者的经济情况以及长期的医疗支出，毕竟作为一种慢性病，不是一天两天，而是需要经年累月，把营养支持作为自己康复的关键环节加入到日常生活当中的。
都说千金难买老来瘦，为什么到慢阻肺病人脂肪反倒会成为宝贝？
采访当中，石主任还讲起了自己家里的两位百岁老人，作为没有任何基础疾病的老年人人，他们差不多都是从70出头就开始了口服营养补充。随着器官功能的减退、身体组织的改变、代谢能力的降低，即使是普通老年人也很容易出现营养不良。
多项调查研究显示，体重和死亡率之间其实成一条U形曲线，当60岁以上人群体重处于超重范畴，人群死亡率反而最低。原因就是，老年人体重过轻，一方面营养不良的发生风险增加，机体抗感染能力及免疫功能下降，另一方面，老年人罹患各种疾病的可能性增大，适当超重，其良好的营养状态更容易抵抗疾病所带来的伤害。
临床上很多营养不良的慢阻肺病人，由于耗能增大，表面上看着体重日渐减轻，但其实不光肌肉在掉，脂肪也在跟着丢失。说到我们的皮下脂肪，它不仅仅是储能供热，维持体温，还可以保护内脏，协助脂溶性维生素的吸收，参与机体各方面的代谢活动等等，最重要，脂肪跟我们的活动耐力息息相关。石主任补充，不要一说到运动就只想到肌肉，肌肉确实跟爆发力相关，我们也能看到很多专业的运动员体脂都非常低，但对于我们普通人来说，日常活动的耐力离不开脂肪。
对于慢阻肺病患者来说，原则上建议BMI最好控制在20.0~26.9kg/m2，BMI小于等于20，或者体重小于理想体重(IBW)的90%即可判定为营养不良。
日常除了要优化自己的膳食结构，及早进行口服营养补充非常关键。
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专家简介
石劢
医学博士，前中日友好医院营养科负责人。兼任中国中西医结合学会营养专业委员会学术委员，中国医师协会“全国孕期营养课堂”专家委员会委员，中国中医药信息研究会健康管理与促进专业委员会副秘书长，中国中医药信息研究会生命质量研究分会常务理事；北京中医药学会宫廷医学研究专业委员会委员，中国临床营养产业创新联盟专家委员会委员。专业特长：擅长对糖尿病、肥胖症、痛风、高血压、高脂血症、营养不良、慢性阻塞性肺疾病、各类肾脏疾病、神经性厌食、各类消化系统疾病、恶性肿瘤等患者进行个体化医学营养治疗、健康教育及健康管理。擅长根据老年人、孕产妇、儿童等不同生理阶段和个体疾病特点为病患提供个性化的营养咨询和饮食指导。擅长根据患者的中医体质情况进行中西医结合营养干预。