关于抗菌素的使用一直是后台问询比较多的话题，新冠感染后，很多慢阻肺病朋友发现自己的痰比之前更多、更难咳出，有人觉得为了避免急性加重要尽早用上抗菌素才踏实，也有朋友发现抗菌素吃了一圈一点效果也没有，医生说乱吃还有害？

年前我们的“舒畅呼吸 肺系生命”名医系列特别节目非常荣幸地邀请到了中华医学会呼吸病学分会候任主委、中日医院副院长曹彬教授，以及中日医院呼吸与危重症医学科牛宏涛医生一起做客“幸福呼吸——让生命成其美丽”科普直播间，为大家权威讲解了 “你的抗菌素用对了吗？” ， 现将部分内容整理成文字发出。

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感染新冠之后为什么痰量会增多？明明已经转阴了，为什么也还是会有痰？

曹院长介绍，新冠感染是和我们平时每时每刻吸入细菌真菌病毒还不一样，它是我们在某一个时间点吸进去了，同样的一种微生物，这种微生物就叫新冠病毒，当它进去之后可能会造成一些气道上皮细胞的损伤，损伤之后也会使得我们的杯状上皮细胞产生更多的气道分泌物，也就是说我们在这样的一个新冠病毒入侵的过程当中，我们可能会造成比平时多的气道损伤，而这种气道损伤就会伴随着可能比平时更多的气道分泌物，也就是我们所谓的比平时更多的痰。

而且，一旦病毒侵犯我们身体，它会造成细胞损伤，损伤就是死亡的代名词。也就是说虽然我们转阴，但是病毒造成的上皮细胞的死亡是既成事实的，灾难已经发生了，我们想修复这种损伤需要时间，这个时间远远比这个病毒转阴的时间要长，而且在不同的个体可能持续时间也不一样，有的人可能持续一个月，有的人持续两个月有的可能要持续半年，这是完全有可能的，这取决于这一次的病毒暴露，与这个病毒暴露对他上皮细胞损伤造成的这种细胞死亡的数量有关系。

发现痰量增多，就要用抗菌素吗？  

曹院长介绍，其实根据权威的 Gold指南，我们都知道慢阻肺病的病人平时在他稳定期是不需要使用抗细菌药物的，但现在面临的一个问题是，有的慢阻肺病人接触到新冠病毒以后，他的症状会有所变化，出现由新冠病毒感染引起的慢阻肺病情加重。

那如果是在慢阻肺病情加重的情况下，其实按照Gold指南对于使用抗菌药物有一些推荐意见，推荐意见主要是根据在慢阻肺病急性加重的情况下的几个简单的症状，包括痰量增多，黄痰和呼吸困难，如果这三条症状都同时满足，就有使用抗菌药物的这种理由。换句话说，此时此刻慢阻肺病情加重的患者在服用抗菌药物的时候，可能会有一些获益。

另外还有一种场景就是说，有少部分慢阻肺病的人群，因为感染了新冠病毒以后会非常重，比如说出现呼吸衰竭，气管插管，那在这种情况下，即使没有痰量增加，出现黄痰的情况下，因为他病情非常重，出现了呼吸衰竭，甚至需要气管插管，那这时他们也可能会在使用抗菌药物的时候会有所获益。

感染新冠，慢阻肺病患者最担心的就是急性加重，抗菌素在治疗当中能有多大作用？

牛医生介绍，曹院长刚讲到，抗菌素在治疗新冠引起的急性加重当中，可能是有效的，为什么这么说？这个“可能”就代表，其实我们知道新冠感染的是病毒，抗菌素里的第二个字菌就是细菌的意思，他们俩都属于微生物，但实际上又是不同的种，所以其实相当于来讲，是感染的两类的微生物的病原体，因此如果你是靠抗菌素去治疗病毒，那显然不仅不会有效果，反而可能会扰乱机体正常的微生态的一个环境，那什么情况可能会有益？

第一种情况就是虽然说它是感染了病毒，但病毒感染之后，我们的免疫力就会受到一个打击，这个时候其实对于慢阻肺来讲，它是在咱们第十版诊疗指南当中把它划入高危人群，也即也就意味着这些人群是容易感染新冠之后发展成为重症或危重型的这样的特定人群。

提醒我们的就是他们的免疫状态是令人比较需要关注的，那么他们被病毒破坏了免疫屏障之后，细菌真菌就可以趁虚而入，这也就叫做由病毒感染所引起的继发感染。这种情况之下，我们当然要选择合适的武器，如果你感染了细菌，那就用抗菌素，那么如果感染了真菌，那就用抗真菌的治疗药物。  

还有一种情况就是我现在还不知道他有没有被感染，这就是曹先生刚才讲的最后一种情况，那也就是对于一些免疫本来就差的人，或者是日常有这种频繁进行加重事件发生的，或者是发生了一些比如说气管插管，这样引起气道的一个保护功能减少的这种情况，那么他们就更加需要提前的预防性的用一些广谱的抗生素。这种情况也是避免因为病毒感染之后引起的细菌继发的二次打击，让他的急性加重，更加的严重来危及他的生命。

虽然没有特别的症状，但年纪比较大，要不要预防性地用一些抗菌素？

牛医生介绍，抗菌素是一把双刃剑，用好了就是一个对机体有利的武器，用不好它可能就会引起不良的一些后果。因为我们现在能用到预防性的抗菌素，就是我刚才提到的广谱的这种情况也就代表它能够覆盖的菌种是非常广泛的。

我们身体里面其实跟我们一起共同生活着非常多种的一些细菌，但他们有的时候是有益的，我们叫益生菌，在我们肠道当中有一些是两面派，像墙头草一样，当谁占上风的时候，他就去倒向谁，我们叫条件致病菌或者定制菌，这些都是跟我们每天生活在一起的。

但你用了抗菌素之后，它除了像您刚才讲我们预防的把那些不好的细菌或者是有危害的给它挡住以外，它也会破坏我们体内正常的或者是和谐相处的这些菌，它们的比例就会失调，反而可能会让我们引起不必要的一些因为用药抗生素相关的感染，这也是很常见的，所以我觉得这些担忧我可以理解，但是您是否适合去预防的，用哪一种我觉得还是得由医生来给你个体化的指导和建议，这样会比较安全。

随着疾病的好转，痰液会自己消失吗？担心继发感染要不要吃抗菌素？  

牛医生介绍，痰液我们可以把它理解成，当你感染新冠之后，它是一种我们机体在清扫战场的体现，因为细菌或病毒它侵入到我们的气道，进入肺泡之后，那么人体有一个自我的排他的功能也算是一种防御机制。杀死的这些细菌病毒，他们的这些废物都会以痰液的形式去把它咳出来。所以其实痰液的多和少，有时候也反映你感染的严重的程度。有一些人他可能症状相对比较轻，或已经进入到康复期了，你即便不去用一些这些抗生素的药物，它的痰也会慢慢的变少，因为它也清理的差不多比较干净了。

但是我们需要关注的其实就是一个是痰液的性状是否粘稠，第二颜色是否黄或浓或绿或黑，甚至是灰，还有它的每天咳痰的整体的量有没有的明显较以前平时的增多？

如果是这种情况，那有可能不能说是您战场清扫的有点彻底，有可能是战场激战战场的战争还是很激烈的，那么也许炎症反应还是很强，就需要引起警惕，但如果你的含量在慢慢变少，性状从黄色或者深色变成了白色，那么这种情况也就代表着其实你这种感染炎症在慢慢的被人体给修复，那也就不用太去重视或者去担心。

至于要不要吃抗菌素，曹院长介绍，抗菌药都是短时间使用的，只要时间一推移，就没有抗菌药使用的任何指征了。可以简单理解，就是说在急性期的时候，在他接触到这种病毒，在急性期含量增多的时候，有使用抗菌药物的这种获益的机会，但如果在急性期没有获益机会的话，那在他的亚急性期那就更获益的可能性就更不大了。

感染急性期和亚急性期怎么分辨呢？怎么理解越早用药获益越大？

牛医生介绍，其实这个时间的概念它在不同的感染当中也是有差别的，它是一个相对的，其实急性期从名词上就看是很急的，很短时间内发生的，那么通常来讲一周以内肯定是急性，对吧？然后那两周算不算，对于有些感染他还算，但是像新冠病毒这种情况，超过一周以上，他可能就是进入到了一个亚级性的状态了。

所以其实这种情况之下，我们应该更多的要去关注这个人，他本身除了他感染的时长，整个病程有多久了以外，也更多要去关注这个人他自身的一个基础条件，他的免疫状态，基础病以前感染的病史，然后长期用药的情况，这些都是我们来评估现在该不该去出手去干预的重要的依据，所以我觉得刚才曹院长讲的这个是一个非常重要的点，也就是错过时机之后，你的任何的治疗有可能是徒劳的，甚至是有害的。  

其实想提醒的就是，我们在用药的时候，尤其是用抗生素一定是谨慎、合理和及时的。但是这些要做到的点就必须得在医生指导下。  

至于说早用药这一点，越早用药当然越好，但是我们刚才也说了，它也得有用的指征。而且有些人像新冠的感染，他就是一个在第一周之内，很多人他的表现是以比如说咳嗽，然后发烧，甚至像刀片嗓之类的，大多数人一周内就会好转，有一些老年人或特殊的一些高危人群，他第二周开始真正进入到了一个应该说是病毒感染后的一个炎症风暴的时期，这个时候有可能感染就会再加重，它在往前推移，也就是他的病程并没有就此打住，那么也许这些人即便是到了亚急性期或在后期，他依然可能是用药的一个时机。

所以其实我们很难去给大家特别明确的告诉哪一天我们就可以用药，我们也希望有这么一种标准，但目前来讲其实是很难给出通用的范式，我还是觉得你根据自己的情况，只要你不舒服就尽快的就医，这样你能第一个避免滥用药，第二也能用到及时合适的药。

除了痰，很多朋友还会干咳，咳到停不下来，担心肺炎要吃一些抗菌药吗？

曹院长介绍，显然不是这样，干咳是没有气道分泌的，而且干咳也并不代表肺炎，干咳和用抗菌素没任何关系。

这其中更多的是有些患者有肺部影像学异常，临床考虑诊断肺炎的情况下，想知道是不是需要使用抗菌药物？其实这是一个非常好的问题，咱们按照社区获得性肺炎的推荐意见，我们其实真的是应该仔细的去思考一下这个问题。

按照指南，有肺炎其实是使用抗菌药物的一个指征，但是这种指南其实原来非常少考虑到病毒性肺炎，其实我们现在越来越多的证据提示，有一部分肺炎甚至这个比例并不低，甚至占到了30%以上，我们的成年人的肺炎是病毒性肺炎，尤其是在现在奥密克戎流行的情况下，我们看到的绝大多数肺炎是奥密克戎病毒性肺炎，所以现在的一个问题就是说，如果我们比较肯定患者是一个奥密克戎病毒性肺炎，他有没有从使用抗菌药物有临床获益，其实从道理上来说，他是不应该从抗菌药物来进行获益的，但是现在问题就在什么？

我们有没有那么大的信心说，我面对面前的这样一个病人，就是由奥密克戎病毒单一病原体引起的肺炎，而没有合并其他病原体的这种可能，比如说肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等等，甚至像刚才您提到的慢阻肺病的病人罹患了新冠病毒感染以后又出现肺炎，甚至会出现肺炎克雷伯或铜绿假单胞菌引起的这种混合感染。这是一个非常困难的问题，对临床医生是一个很大的考验。

最准确的一个办法当然是我们能够，如果这个病人有合格的下呼吸道分泌物，我们能够做一个病原学的检查，确定是不是在他的下呼吸道当中有这种致病菌的存在，如果有致病菌存在的情况下，而且致病菌我们也有证据去证明这种致病菌引起了感染，这个情况下使用抗菌药物是最合适的。

当然如果通过这样的实验检查之后，发现它的下呼道分泌分泌物当中没有致病菌，而仅仅是奥密克戎病毒的情况下，在这种前提下是不需要使用抗菌药物的，有肺部影像的病人能不能从抗菌药物获益，这需要针对不同的临床场景进行仔细的分析，并不是简单的yes or no的问题，需要针对不同的个体给出不同的选择。

高峰期就医困难，害怕继发感染加重病情，要不要简单粗暴地吃一些抗菌药？

曹院长介绍，我觉得这不是一个很好的选择，最好可以得到经常给他看病的临床医生的建议，因为不同的慢阻肺病的病友他急性加重，如果是细菌感染的病因的话，可能病菌也不完全一样。

我们在中国做的慢阻肺病加重的病原学调查当中，如果它的肺功能非常差的情况下，要考虑到铜绿假单胞菌的感染的问题，如果是肺功能还相对不错的情况下，铜绿假单胞菌感染的风险比较小，所以这两种不同的临床场景，他自备药也有区别。比如说病友以前曾经因为急性加重住过院，而且在上次住院期间分离出铜绿假单胞菌或者是它的肺功能，比如说一秒率小于30%的情况下，这种铜绿假单胞菌感染造成急性加重的风险比较高的情况下，在选择自己备用的抗菌药物的时候，可能就要考虑这个药物是不是对铜绿假单胞菌有一定的体外的抗菌活性。

反之如果他没有铜绿假单胞菌风险的情况下，这时候就要考虑流感嗜血杆菌或者肺炎链球菌是最主要的病原，那这时候他选择的抗菌药物也有所不同，也希望病友能够先咨询他的负责医生的一个建议。

选择广谱抗菌素好还是窄普抗菌素好？4代抗菌药物最高级吗？

牛医生介绍，从字面上来讲，一个范围广一个范围窄，广谱它覆盖范围更广，它能够打击的这些菌类会更多，那也相应来讲它的杀伤力会比较的强，那么它可能会存在一个六亲不认的情况，对自身正常的菌群也会造成一个损害。一开始我们讲的包括跟我们和谐相处的一些益生菌，它也可能会被广谱抗生素所去抑制，甚至去杀灭，这种情况之下，反而可能会让我们的身体造成一个菌群的失调。

窄谱它是更加有针对性，怎么样才能有针对性？它的前提是你得知道我感染的是什么菌，并且还得了解哪一个武器对这个菌是敏感的，哪些药对菌它是耐药的，这就是我们叫做你查出一个菌之后，我们要去做药敏实验，去一一去实验，看看哪一个药对他来说效果最好，哪个药就没用，这其实才叫做窄谱的选择的一个依据。

所以一开始的时候只能是广谱，因为你很难去看一个人的“面相”，就知道他到底是对哪个药会更加敏感。

哪个好哪个强，其实这个没有标准答案，就是有可能你的病人他是一个以前没有这种感染病史的，头一次或者平时身体很好，感染也不是特别频繁的，你用广谱的其实就已经把这些菌都覆盖住了，然后自我的机体的微生态也可以再平衡，有一个比较好的自己去调控的能力，这种情况下你用广谱抗生素它也不太会影响你的益生菌，反而也还能把你感染的可能菌给覆盖掉，你的症状就会有改善。但是对于一些病人来讲，这种情况之下，你再去培养你的痰，你已经吃了这些药了，你再去培养你就什么也培养不出来了，因为都杀死了。

所以其实为什么在门诊或者在急诊的时候，我们叫抢先治疗的时候，会用的菌用的药基本都是广谱的，是因为你的治疗的场所有限，门诊对吧？给你开了药基本是口服的，你就回家自己去吃，我很难去说再给你留好痰，我们再去做化验去做培养。

其实这种情况之下，你可能治疗几天，你三天左右吃三天药你就好了，对什么样的人我们需要去做这么严格的去筛选，要选到窄谱？对于长期用药的，而且很有可能他用药没有效果，用了广谱，但它效果不尽如人意，这个时候我们就不得不去考虑它会不会已经产生了耐药。

至于说1代是不是比4代好，曹院长介绍，1代还是4代都是我们人为划分的，一个根据它们的抗菌谱不一样，再一个抗菌活性不一样。但并不是绝对的，某一代就一定比某一代要绝对的优秀，其实大家都理解，我们自然现实规律就是这样，你获得了什么一定就会失去什么。牛医生也补充，每一代的药物针对的抗菌谱不太一致，或者是针对的同样的都是一些比如说细菌，那么一代可能对其中的一部分是更强一些，它不太像我们的手机一代比一代强，对不是升级版。

怎么判断抗菌素有效？为什么有的人用药会不敏感？

曹院长介绍，理论上如果针对某种细菌的抗菌药物是敏感的话，所谓敏感就是在体外细菌培养的时候，加上这种药这种药物能够把细菌杀死，或者抑制它生长，我们就叫敏感，那在用了药之后，痰多、黄痰、呼吸困难这三种症状就都缓解了。

为什么会出现不敏感的情况，牛医生也解释，实际上也就是曹院长强调的是你的用药是否有效和效果不好的一个区别。

简单举例，比如说大家都有孩子哄小孩的时候，刚开始小朋友睡觉一个你去给他讲一点小故事，他就能睡着。随着他年龄的增长，听到的故事越来越多，可能一篇故事就不足以让他睡着了，他就慢慢的变得不敏感了。

所以其实是否敏感，就是代表他对于你的治疗是否有起效，它通常跟哪些因素有关，其实一个它本身是不是菌，它的量非常的大，并且它已经产生了耐药性，也就是你现在用的这个药对于他来说没有办法完全的对他起效，这种就叫不敏感了  

那么还有一种情况就是他可能除了耐药之外，有可能是它长期的应用抗生素，导致它对于这些目前我们使用的一些常见的药物，它就产生了一种抵抗的能力。

其实是所有的细菌它在自然界想要生存下来，尤其想要跟抗生素相生存下来，它进化出的一种能力，我们越来越多看到了一些所谓的超级耐药菌，其实就代表这些菌，在目前已有的我们人类能够研发出的抗生素都对它无效。

所以为什么感染是最后让很多病人引起病情急性变化，甚至死亡最大的风险就是在于你的武器可能对于他来说不起效了，他不敏感了，这种情况就比较的有一些风险。今天曹院长也在讲到，我们在用药的时候一定是有针对性的，然后选择适当的，也就是尽量的不要在一开始就把你的底牌都亮出来，这样你以后可能就没有更强的武器能够去应用了。我们能做的就是要避免抗生素的滥用，一定是要去慎用。

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