张秀伟:我们就像是「逐浪者」,在PCCM科规范化建设的同质化新格局和硬指标中蜕变丨规建与我(9)
作者: 冬雪凝 来源: 呼吸界 2021-09-08

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随着王辰院士提出的「三驾马车」战略的逐渐清晰,稳步落实,「PCCM科规范化建设」这几个字越来越多地被呼吸人听到、感悟和关联。几年来,这项引领呼吸学科进入「跨越式发展」的大工程,被人们评价为极具前瞻性的「宏图韬略」。从最初的模糊概念和设计,到逐渐实现成为呼吸学科科室发展同质化的新格局、硬指标。在这个过程中,标准制定者、行业管理者、院长、科主任、医生、护士、基层医务工作者……他们都曾有过质疑,有过犹豫,有过顿悟,有过欣喜……无论身在其中、扮演哪种角色,他们都目睹和深切感受了「PCCM科规范化建设」给自己和行业带来的深刻变化。

PCCM科规建项目自2018年6月1日启动以来,截至2020年12月31日,共认定1861家,已覆盖30个省市自治区。其中实地认定共1334家(二级医院475家、三级医院859家),培育单位404家。2021年的认定也在有序开展,目前为止,2021年有280家医院报名,其中59家医院已认定(未公布认定结果)。在这个过程中,到底发生了哪些不为人知的故事?《呼吸界》记者对10余位参与者进行了深度专访。自4月19日起,《呼吸界》推出了系列报道《规建与我》(共10期),和大家一起感受中国呼吸前行的脚步和脉搏。


人物——张秀伟


南京医科大学附属江宁医院大内科主任

兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任

中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会常委

江苏省医学会呼吸病学分会常委

江苏省医师协会呼吸医师分会常委

PCCM科规范化建设的重要参与者


采访金句:我们就像PCCM科规范化建设的「逐浪者」……发生在之前之后无数令人感动的病例,我可能会讲一天一夜也讲不完


南京市江宁医院呼吸与危重症医学科主任张秀伟接受采访时给我们的第一感觉是讲话特别严谨、严肃,脸上少有表情,但她在讲述每个病人的故事时却非常细心、认真……30年前,张秀伟医生在山东枣庄矿业集团公司中心医院工作时,就已经是一名呼吸医生,2002年,她被作为人才引进调至南京市江宁医院,彼时的江宁医院还是一个二级甲等医院,床位300余张,呼吸科与其他专科混在一起,且只能诊断一些呼吸慢病患者。但让她万万没想到的是,刚到医院2个月,她就被火速任命为呼吸科主任,可以见得医院对她的重视。都说「新官上任三把火」,此时的张主任已对医院呼吸科摸底清楚,她的心里萌生了一个大胆想法……


到2019年,江宁医院一院两区已发展至拥有2000多张床位的三级甲等医院。期间,从医院各级领导对呼吸学科建设的强力支持,到科室团队在张主任的带动下不断发力,经历了怎样的转变?他们做了哪些不懈努力才得以为2019年PCCM科规范化建设中顺利通过三级医院优秀单位打下坚实基础?让我们通过张秀伟医生亲口讲述的一个个生动故事来细细体会。


看到这些现象我不高兴地问身边同志,咯血病人都转走了,我来做什么呢?……意识到我们专科水平还很有限,肺癌诊断能力更是几乎为零


我是1989年从山东省泰山医学院毕业的,来到南京市江宁医院时是2002年,当时的呼吸科只能医治一些普通感染疾病患者,还有部分如哮喘、慢阻肺的慢病患者,肺癌和其他亚专科领域病例极少。


刚来上班时,我非常不适应一个现象:常看到患者病情稍一加重就立即转走,尤其遇到咯血患者,大家习以为常的做法就是转院……我内心很不高兴,问身边同志,「你们把咯血的病人都转走了,我来做什么呢?」因为我的研究方向主要是肺癌和介入方面。他们给我讲了当时医院的现状:江宁医院到南京市区只有数分钟车程,虽然江宁是个大区,但当时江宁医院只是二级甲等医院,病人病情稍重一点,很多人会立即想到转去南京老牌的三级甲等医院治疗。而在我来之前,医院曾有一个大咯血病人因发生窒息造成医疗纠纷,给医患双方都留下了阴影,因此后来一遇到咯血病人,只要病人有转院要求,院里医生都不阻拦……当时我意识到,我们专科水平还很有限,尤其对肺癌的诊断能力几乎为零。但我想,既然我来了这里,就要突破和改变这种现象。


有个叫老明的患者我至今印象深刻:那是2003年七八月,当时老明不到60岁,他的原发病是慢阻肺和支气管扩张,后来出现大咯血,量很大,有一次咯了300多毫升鲜血,老明和他的家人相当紧张,第一念头就是立即转走。当时我们的气管镜刚刚引入,还没开始使用,支气管栓塞技术也不普及。到底留不留老明?作为呼吸医生,尤其是我们已经有了支气管镜,我有这方面技术,为什么不留?我希望继续给老明治病,因此我积极做他们的思想工作,把咯血原因以及下一步治疗方案讲给他们听。


老明属于支气管扩张引起的大咯血,经内科保守治疗后,咯血情况已在减少,但用了止血剂及垂体类药物,咯血依然存在。我说我们可以通过支气管镜的检查和治疗解决问题,这种方式可能对他有利。经全面分析,他们接受了这个方案。结果不出所料,气管镜检查镜下就看到了他的出血部位和凝血块,镜下用药的同时我们明确了诊断,排除了其他病因。老明经过治疗后病情逐渐缓解,最终治愈出院。


这件事后,周边的患者一传十、十传百,大家都知道了江宁医院呼吸科的水平比以往提高了,能治好大咯血病人。此后,随着这种病例越来越多,因大咯血转诊的患者逐渐减少。但尽管如此,我还是很清楚我们的短板在哪。比如当时很难想象得到现在PCCM科规范化建设的浪潮下,大家对肺栓塞的预防意识有这么高,肺栓塞的发病率在当时现状不容乐观,很多病人可能在发病过程中还没被认识和诊断,就已经发生了危险。


接下来,我们在创省重点的整个过程中,PCCM科规范化建设的理念和种子就开始在我脑海里生根发芽,8个亚专科的推进和发展以及人才的培养,也朝着这个方向去努力。



2:老李这十几年是同我们一起在与慢阻肺作战……有了慢病管理数据库,对几千例慢病患者进行了规范管理和治疗


十几年来,我们一直在不断寻求进步和发展。而有些老病号也伴随着我们一起成长,成为了我们历史的见证人——


老李就是我们科室的一个「老朋友」,他对我们科室发展的了解如同我们对他病情的掌握程度一样不相上下……老李的故事要追溯到十几年前,他很早就是一个慢阻肺患者,十多年前他住过南京市很多家老牌三甲医院,但最终在我院住下,再没转过院。他曾亲口对我说,在我们这个年轻的团队里他感到非常温馨、安全,这些年他看到了我们技术在不断飞跃,他经历几次危险都化险为夷。


老李刚来时,肺功能非常差,加之他有吸烟习惯,每次来都是呼吸衰竭、缺氧、二氧化碳潴留。他每次病情发生变化都与我们的杨主任单线联系,120救护车送来,每次经机械通气后才能顺利出院。但有一次,他经历了非常惊险的难关——肺大泡破裂后出现气胸。


当时他的肺大泡就像蜂窝一样非常明显,CT影像学下看到密密麻麻的,就像一个个小气球,我们生怕他打个喷嚏哪个肺大泡就破了。他发生气胸久久不愈,他对我说,「张主任,其实我已经多活了十几年,你们已经尽力了,我每年都来几次,每次都走绿色通道直接住病房,很浪费资源,实在不行这次就放弃吧。」我能感受到他的情绪非常沮丧。一般人如果肺功能情况稍好,发生气胸后表现并不会非常明显,但他肺功能太差,哪怕只有20%的气胸他都会受不了,反复地闭塞引流也修复不好,我们想了很多办法,还想过给他在气管镜下另找一个破裂口,行镜下封堵术,但作为专科医生我们也知道,当时的方法并没有很多,他显然也无法耐受气管镜下的操作。团队医生问我,到底能不能往胸腔给他打一些红霉素?我一直很犹豫,没有同意。我十分清楚老李的体质,他对药物反应太大,不能经受一点风吹草动。后来,团队请施毅教授会诊后,我们下决心给他胸腔注射药物。但我仍不放心,同团队医生讲,给老李注药的时候一定要告诉我。那天,我们谁都没有离开医院……我们知道往胸腔里打药,相当于气胸的胸膜会黏粘,会有胸膜反应。果然,老李刚打完药没到两分钟,立即出现急性症状,大汗淋漓,全身紫绀,情况危急。我当时心里「咯噔」一下,心想这次老李估计救不过来了。但我们没有放弃,他当时氧合很低,氧饱和度一度降到40%,全身紫绀,牙关紧闭,我一直在现场指挥抢救,考虑到他有严重的胸膜反应,同时发生张力性气胸,我们紧急床边拍片插管闭式引流,又给他用了肾上腺素甲强龙……所幸的是,经过近2个多小时抢救,老李病情逐渐好转,后转至重症医学科综合ICU接受治疗。


老李的故事是我们收治的慢阻肺患者当中一个缩影。从团队没有自己的呼吸ICU,到有了独立的呼吸ICU,在慢病管理过程中,科室一直朝着规范化管理的目标靠近。这些年,随着慢病数据库的建立,到现在已有几千例慢病患者接受了规范的管理和治疗。学科建设也是医院发展的缩影,呼吸学科的发展离不开医院整体高水平的发展和规划,尤其是前期创建省级重点专科的过程中,我们得到了以丁政书记为核心的各级领导的大力支持及无微不至的推动。2018年,当进行PCCM科规范化建设时,实际上我们已有省重点专科的基础,可谓是「水到渠成」。


熟悉我的人都知道,我总喜欢给大家讲大咯血、肺栓塞、慢阻肺患者发生气胸等这样的惊险病例,因为这些故事见证了江宁医院呼吸科诊治能力的发展历程。我们就像PCCM科规范化建设的「逐浪者」,发生在之前之后无数令人感动的病例,我可能会讲一天一夜也讲不完……通过PCCM科规范化建设,如今我们对周边基层医院的辐射带动能力也在不断增强,这是我最为欣喜之处。



那个位置就在心脏旁边,心脏的主动脉大血管就在它旁边……我们用虚拟导航协助定位完成了这台高难度介入手术


经过PCCM科规范化建设,这几年我们科室的技术能力不断提升,尤其团队的手术技术得到了质的飞跃。2018年年底,团队迁入新院,拥有近1000平方米的现代化呼吸介入中心,呼吸介入水平飞速发展,可以解决的疑难病例越来越多样化。2019年,一例发生在新院区的介入手术非常惊险:


这是一例从气道、消化道取异物的病例。患者将一枚缝纫针和一个锁芯吞食后,缝纫针吸入气管后滑至肺外周边缘。注定这是一台高难度的介入手术,当地医院都建议行开胸手术取出。当晚7点多,患者几经辗转来到我院,我们第一时间进行了多科联合会诊,会诊时又对呼吸与危重症医学科、消化内科如何实现同台操作、在麻醉方式的选择等各方面进行激烈讨论,最后决定气管插管全麻下操作,同时通知胸外科做好急诊手术准备。患者进入我科开设的24小时气道介入诊疗绿色通道,大家分头行动进行术前准备……


这台手术堪称惊心动魄,记得晚上9点,先是呼吸内镜介入诊疗团队的潘医生进行操作,根据术前CT定位不断更换口径越来越细的超细支气管镜查看,但没找到针的踪迹。突然潘医师提到,平时进行肺外周小结节活检时常会使用虚拟导航协助定位,是否可用虚拟导航来协助异物定位呢?他的想法与我的思路不谋而合,我们立即暂停操作呼吸内镜,换消化内科的医师上台行消化内镜异物取出术。利用这台手术时间,信息科的同事协助我们导出了患者的胸部CT数据,通过虚拟导航成功建立操作路径。轮到我们再次上台,在虚拟导航的引导下逐级探查支气管。当支气管镜走到了根部无法继续下行时,不得已,麻醉科医师把一截气管插管剪短,以方便气管镜下行探查,但即便这样仍不见这枚针的踪迹……



团队没有任何一个人打退堂鼓,当走到超细支气管镜的极限——第8、9级支气管时,巡回护士终于发现那枚针,大家盯着那个亮亮、小小的东西,它一直在跳。这是什么概念你知道吗?那个位置就在心脏旁边,心脏的主动脉大血管就在它旁边,所以它跟着心跳一直跳。8、9级支气管又是什么概念呢?我们的大气道是第1级,分出左侧、右侧,这是第2级,再分出上中下,这是第3级,再不断往下分,一直到第8、9级支气管,你就想象那是一棵大树,从主树干一直到树杈的最末端,这是一个非常远端的一个位置,即便找到了,怎么把它取出来呢?那么细的支气管,显然钳子能进去也是够不到的,还好器械足够齐全,找到一个非常细、非常小的小钳子,由科里经验丰富的副主任医师、医务处长杨旸操作。小钳子夹针尖,这需要胆大心细,必须快、准、狠……当看到他把小钳子伸过去时,在场十几个人都屏住了呼吸。能想象得到有多么困难,好几次眼看着夹住了,又滑掉了,看得我心跳加速,不得不走出手术室。结果我刚出门,就听见里面一阵欢呼声,我心里的石头一下就落地了。就是这张图,一根仅3厘米的大头针。



有时候,幸福感来得就是那么地单纯,幸福就是治病救人。这例手术的成功完成,是江宁医院多个科室的全力配合、协同作战、共同努力的成果,也体现了我们团队的强大力量。



专家介绍


张秀伟

主任医师、教授、硕士研究生导师,南京医科大学附属江宁医院大内科主任兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任,首届‘中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会常委,江苏省医学会呼吸病学分会常委,江苏省医师协会呼吸医师分会常委,江苏省中西医结合学会呼吸分会委员,中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员,中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员,海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专业委员会委员,江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会委员,江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员,江苏省基层呼吸病防治联盟副组长,江苏省研究型医院学会肺结节和肺癌MDT专委会常委,南京市医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员,南京市中青年行业技术学科带头人,医疗事故技术鉴定暨医疗损害鉴定专家库成员,《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸杂志》通讯编委,《慢性病学杂志》编委。


采写/视频编辑:冬雪凝;视频制作:刘旋


本文完

排版:Jerry

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