郭华君医师:「拔苗助长」还是在挑战中成长?从胆战心惊到期待,主诊负责制让年轻医生遇见更多特殊病例丨我在主诊(9)
来源: 呼吸界 11-19


编前语


在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上,「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题,引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上,大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中,我们曾特别采访了多位主诊医师,采访中,他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后,主诊经历所带来的极大挑战和快速成长,使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此,《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》,请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣,找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿,分享您宝贵的经验与感悟(投稿邮箱:editorhuxijie@163.com)。



本期人物


郭华君:河南宏力医院 副主任医师。

图:郭华君医师(中)与她带领的医疗组


在此次专访中,郭华君医师的担当、果断甚至冒着风险主动揽责让小编感触颇多,「瞳孔地震」了许多次,但对此,郭医师却轻描淡写:「通过主诊经历获得的收获是『责任』;我没有『自认很厉害』,只是觉得,如果一个医生连自己都不相信,怎么可能让别人相信你呢?」


是「拔苗助长」还是在挑战中成长?这是郭华君医师在谈到主诊体制时最多的思考。作为已经从医多年、经历过不少风浪、对罕见危重病例诊治经验丰富的高年资主治医师,郭医师为何反复感慨自己的幸运?她在担任主诊后的经历有何不同?她是如何带领医疗组的年轻医生并肩作战、共同成长的? 


「从最初面罩吸氧都维持不住氧合到安稳出院,参与全病程方可在利弊之间精细调整、寻找平衡」


「我认为自己是一个相当『幸运』的人,无论在实习阶段,还是住院医、主治阶段,我总是能见到上级医师都没见过的少见病例,当我做为主诊医师带组后,与常见的副主任医师、主任医师带组有一定区别,他们面临的状态是『成为二线、脱离一线』,对每个患者的诊疗方案或基本情况可能不太熟悉,而对我来讲,主诊医师是介于一线和二线之间的,每收治一位患者,我都很了解病情,在每一步治疗方案上,虽然我给下级医生很大的诊疗空间、引导她们的思路,但我在大方向上也有所把握。


「有一位从外院转来的肺栓塞患者就让我印象深刻,他因为骨折做了股骨头置换手术,长期卧床,来时血尿成管成管向外排出,氧合难以维持,溶栓又有禁忌,面临需要抗凝的局面。这时抗凝考虑应该比较精细,很多指南建议手术后12小时就可以进行常规抗凝,通常不会有太大出血风险,但这位患者的问题在于术后出现了血尿,难以判断是机械性损伤还是凝血功能出现了问题;而且,做手术时连接的往往是大血管,细小毛细血管会不会导致皮下出血、大量流失血液?这是风险较高的;『拉栓』又无法解决较小的、靠外侧的支气管动脉或肺动脉血栓,因此我们只能选择抗凝。」


「大家都非常小心,仔细计算用量,做了万全准备,把可能出现的情况都考虑得比较清楚——我们使用的是肝素,而非低分子,肝素的代谢相对较快,万一出现出血,有拮抗剂可供使用,并且已经备好血浆,万不得已也会使用凝血因子。由我们小组的三位大夫轮流负责,在抗凝时随时调整肝素剂量,哪怕深夜两三点,只要凝血功能结果发到我们的手机上,就会尽快调整。」


其实这位患者的病情本身并不『特殊』,在全程管理的过程中,大家配合得比较好,也都清楚应该如何进行治疗,主要是如何在利弊之间精细调整、寻找平衡能带给我们的年轻医生很多经验,万一抗凝药物的剂量大了、发生了出血,可以根据前1~2个小时的肝素用量来计算清楚抗鱼精蛋白的用量。」


「这位患者曾因急性肺动脉高压导致了心力衰竭,但最后还是安稳地出院了,家属也欣喜『患者一天一个样子』,从最初面罩吸氧都维持不住氧合,计划入住ICU;到两三天后,在吃饭时使用鼻导管吸氧可将血氧维持在80、90%左右;再到第五六天时,通过鼻导管吸氧就可以维持氧合。」



「过去这些小细节可能会由下级医师来把握,我只是给出方向,而担任主诊医师后,我参与了整个过程,面对本就千变万化的机体状态,医疗组几个人同时仔细追踪患者的病情变化、精准把握,这是我担任主诊后印象深刻的病例。」



图:郭华君医师医疗组为患者调节呼吸机参数

 

「作为医生,告诉患者『疗效不佳,可能人财两空』很简单,但患者或家属听到,就没有『心气』了」


「有些病例是成功的,有些也的确是失败的。有一位患者让我很感动,他是一位特发性肺间质纤维化的患者,已经知道自己生存期不会太长,曾被上级单位诊断『肺癌』、合并了咯血。当时我刚刚做主诊医师不久,这位老爷子经济条件和心态都比较好,表示自己可以尝试任何方法,并且给了我很大的处理空间。」


「老爷子曾经去过上级医院,得知他的肺部存在占位,上级医院表示没有太好的治疗方法,认为患者活不了多久了,就告诉他:『已经无需再考虑占位的良性与恶性了,只需要对症处理即可』。家属看着患者整日大口咯血很揪心,认为不做些治疗便无法过心理关,于是来到我们这里住院。」


「到来时,患者已经无法接受介入治疗了,因为血管太『脆』了,如果封堵血管位置偏高,侧支循环建立不佳,肺动脉压力更高的话,出血量可能在短时间内再次增加。那么如何止住咯血呢?我们想了很多方法、使用了很多止血药物,甚至已经用到了缩宫素,由于患者冠心病等基础病比较多,心率不容易维持,加上血压升高,整体情况不好,没有使用垂体后叶素,咯血是否由肿瘤引起?我甚至已经使用了盲靶、口服化疗药物……但患者的氧合无法维持,住院一个半月多次上呼吸机抢救,而对于无创呼吸机,如果咯血量大就可能导致窒息,但肺间质纤维化患者的氧合交换能力又很差,非常棘手。」


「曾有一阶段效果不错,患者的症状得到了缓解,咯血量变得很少,老爷子度过了一段『舒服日子』,高兴得送了锦旗,锦旗上的字是他自己写的,患者女儿告诉我:『父亲一边吸氧,一边想锦旗上的字应该怎么写』,他还催促孩子:『不要等我死后再送,否则不好看了』……一周后,这位老人去世了,我猜测可能是长期缺氧导致血液粘稠度增高、心肌损伤突然发生了恶性心律失常。」


作为医生,告诉患者『这个病的疗效会不佳,可能人财两空』是很简单、很轻飘飘的一件事,但患者或家属听到这些话后,可能就没有『心气』了,有可能会放弃导致患者过早离开,这位患者在死亡前的最后一刻都保持清醒,我觉得这是肺间质纤维化这种疾病很残酷的地方。」


「下病危通知或许对自己是保护,我承担的『责任』看上去会减少,但患者家属可能会更容易出现放弃的心态」


「我不轻易下病危通知书,这可能是显得有些违反医疗常规,下病危通知或许对自己来说是一种保护,我承担的『责任』看上去会减少,但患者家属可能会更容易出现想要放弃、不再拼搏的心态,如果连患者家属都不再抱希望了,在接下来的诊疗方面可能会考虑很多,可能就会拒绝一些治疗手段。」


「我有时会反思,曾经带我的老师也提到:『有时候你会把责任全部推给自己』,我总觉得,医疗不应该是冷冰冰的,呼吸科的老患者会经常反复住院、会由我来送走,我遇到过好几次,另一家医院就在旁边,但患者专门为了找到我看病,进了医院、推到病房呼吸心跳就停止了,也经常遇到患者去世后,患者家属走到办公室向我鞠躬表示感谢。」


「是『拔苗助长』还是在挑战中成长?真正『摸爬滚打』的医生能遇见更多患者……」


「成为主诊医师后,在专业方面会比较『爽』一点,有时我结束门诊,团队中另外两位小大夫都在,我们三个人去查一遍房、进行一轮『发现问题』的小讨论,我认为这种状态特别好。」


「主诊医师负责制是『拔苗助长』还是在挑战中成长、给年轻医师更多机会?我认为年轻医生会因此成长得很快,因为需要遇到和解决很多问题,他们会积极寻找解决途径,医疗是经验的积累,这对他们来说是一个优势。而且,目前许多信息虽然能够在论文、文献中查询到,一些切身经验却并非是『查询』就可以得到的。」


在我看来,主诊医师负责制在基层单位给予了团队更多自主权,让真正『摸爬滚打』的医生能遇见更多患者,当遇到病情古怪的患者时,我不太会胆战心惊了,而是存在比较期待的心态,专家们往往是针对少见病给出诊治思路,主治医生负责具体操作,这些年轻医生只是并未亲身遇到过特殊病例,但只要遇到过一次,下次诊疗时,一位主诊医师只要有上级医师的指导,哪怕只遇到过一次疑难病例,那么下次诊疗时,这些特殊病例于他而言就不再特殊了。例如我就遇见的一位非常典型、严重的横纹肌溶解患者,肌红蛋白已经2万多了、每天几百毫升的酱油尿,这时需要透析或大量进出液体,但患者又有心衰、呼衰,就需要寻找平衡,有些用药也需要依靠『手感』。」


「其实我从做住院医师起单独值班,并未感到『害怕』过,此次做主诊后经历了很多事情、遇到了很多特殊病例,我带的学生刚结束规培,我告诉她:『我会带着你收治各种各样的重病人,不要害怕遇到重病人,只有这样才有可能快速成长』,在向她们解释各种药物的用途和诊疗思路的过程中,我的思维也更有条理性了。


「我觉得主治医生可能是在担任主诊时快速成长起来的一群人,他们有很大的成长空间,我自己随着年资增长、遇见的患者增多,经验可能会更多,遇到严重患者时没有胆战心惊、不知所措的状态,虽然成长的过程会遇到艰难困境,但实行主诊医师负责制确实对年轻医生和老百姓都有益处,诊治患者的『连贯性』也会更好。」


「可能『做得不合适』,但不能『不作为』,一个决定有可能是患者的一线生机……主诊医师最重要的品质是敢于担当」


「我进修的专业是重症,这几年也在偏重症的方向深耕,因此很少遇到比较棘手的状态,例如有时候遇到感染性休克,哪怕病原学结果还没有出来,一看患者的炎性指标,自己就已经有了判断,我在遇到轻症患者时会考虑很多,但遇到重病人时只想快速做出决定,任何原则都可以打破,生命面前,其他事情都可以靠后考虑。


「有一天,我带的主治医生值夜班,患者突然无法在吸氧状态下维持氧合,需要紧急进行气管插管,麻醉医生正在手术台上没能及时赶来,这位患者又做过气管切开、有脑出血后遗症,插管困难。我正好住在医院附近,立即赶来接手,不到一分钟便成功插管、进行抢救,我认为这种熟练操作对患者来讲是受益的。」


「我还遇到过一位进行过气切的患者,她在家中时,喉间的金属管突然间意外脱落了,到达医院时,颈部已经血肉模糊,我综合评估了患者的精神状态和呼吸、氧合情况后,大胆将管拔掉并进行了消毒封口等后续处理,最近这位老太太还来复诊了,状态不错。」


「有人说主诊医师负责制实施后,能够让医生更加主动,但其实我觉得诊疗本身就应该如此主动,需要自己积极联络辅助科室、求助上级医师。我也没有『自认很厉害』,只是觉得,如果一个医生连自己都不相信,怎么可能让别人相信你呢?我经常告诉下级医生,当患者出现情况时,你可能会『在能力范围内做得不合适』,但是不能『不作为』,因为你的专业知识是绝对强于现场护士和家属的,你是现场指挥,不能错过时机,也许这个决定不是最恰当的,但也有可能是患者的一线生机,『患者利益最大化』是我作为医生一直坚守的信念。


专家介绍



郭华君

河南宏力医院 副主任医师;安阳市三甲医院呼吸与危重医学科工作十余年,于河南省人民医院进修呼吸治疗。擅长呼吸科常见疾病的诊疗,如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、慢性咳嗽等疾病治疗。熟练掌握呼吸科常见操作,如胸腔穿刺、气管插管、呼吸机应用、深静脉穿刺等技术。


本文完

采写编辑、责编:Jerry

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