引言

侵袭性肺毛霉病（Invasive Pulmonary Mucormycosis，IPM）是由毛霉目真菌引起的罕见且致命的深部条件致病性真菌感染。该病多见于糖尿病控制不佳、合并酮症酸中毒及免疫功能低下人群^[1]。毛霉菌具有极强的血管侵袭性，常导致肺组织广泛坏死、梗死、空洞形成，病情进展迅速且病死率极高^[2]。临床上，IPM常合并曲霉菌或继发重度院内细菌混合感染，且常规病原学检验阳性率低，极易漏诊和误诊。本例患者以长期发热为首发症状，基础糖尿病控制极差，病程中先后合并毛霉菌、曲霉菌及多重耐药菌感染，并发危及生命的大咯血与重度ARDS。上海市肺科医院呼吸危重症团队依托多学科协作（MDT）模式，通过早期mNGS精准靶向致病原、血管介入预防大出血、气管镜内清创及VV-ECMO高级生命支持等综合手段，成功挽救了患者生命。现将诊疗经过报道如下，以期为临床救治类似复杂危重症提供参考。

摘要

病史摘要：患者，男性，47岁，因“发热伴咳嗽、咳痰1月余”入院。

症状体征：神志清，对答切题，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音；心律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。

诊断方法：结合患者10余年糖尿病史（血糖控制不佳）及长期发热咳嗽等临床表现，完善相关实验室检查；多次行支气管镜检查见气道内大量坏死物附着及远端空洞改变；胸部CT提示双肺炎症、空洞形成及胸腔积液；肺泡灌洗液宏基因组二代测序（mNGS）检出米根霉、黄曲霉及多种多重耐药细菌，明确重度混合感染诊断。

治疗方法：予以两性霉素B脂质体联合艾沙康唑双靶点抗真菌，头孢洛生/他唑巴坦联合碳青霉烯类药物广覆盖抗多重耐药菌；针对突发大咯血，紧急行经皮支气管动脉栓塞术（BAE）止血；针对继发重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予以阶梯式氧疗、气管插管有创通气及静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持；同时辅以反复支气管镜下坏死组织清除、间断俯卧位通气、精准抗凝、床旁超声引导下胆囊穿刺造瘘及胰岛素强化降糖等多学科综合救治。

临床转归：经2月余的积极干预，患者发热、咯血症状消失，成功脱离ECMO及呼吸机，自主进食与排痰功能恢复，肌力恢复至3级。多脏器功能恢复正常，肺部病灶较前显著吸收，病情平稳出院并转入康复期治疗。

适合阅读人群： 呼吸与危重症医学科；重症医学科；感染科。

关键词： 侵袭性肺毛霉病；肺曲霉病；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；体外膜肺氧合（ECMO）；多学科协作（MDT）

一、 病例资料

1. 基本资料与现病史

患者，男性，47岁，因“发热伴咳嗽、咳痰1月余”于2026年2月25日收治于我院呼吸与危重症医学科。

患者于2026年1月中旬受凉后出现发热（最高体温39℃），伴咳嗽、咳白痰。初期于社区医院抗感染治疗效果不佳，后因疑诊“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”转入当地医院ICU。2026年2月10日外院支气管镜检查示：右肺上叶前段及后段外压性狭窄，黏膜肥厚充血，后段见黄色“菌盔样”组织堵塞管腔。血清GM试验为2.35，呼吸道标本提示真菌感染，予两性霉素B治疗。2026年2月20日复查胸部CT示双肺炎症局部范围较前缩小，但空洞范围增大，伴双肺微小结节、右侧胸腔积液及局部肺膨胀不全。外院肺泡灌洗液靶向二代测序（tNGS）检出：黄曲霉（序列数532）、小孢根霉（序列数37）、米根霉（序列数12720）。经积极抗真菌治疗患者症状未见明显好转，遂转入我院。

2. 既往史及个人史

患者确诊2型糖尿病病史10余年，平素未规律监测及用药，血糖控制极差。

3. 入院查体

体温 36.7℃，心率 82次/分，呼吸 18次/分，血压 110/72 mmHg。神志清，对答切题，呼吸平稳，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音，无哮鸣音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。

4. 辅助检查

•影像学： 2月26日胸主动脉CTA示双肺多发斑片、条索样病灶，右肺上叶伴空洞形成，右侧胸腔积液（图1）。

图1 患者 02-26胸部CT

•实验室检查： 白细胞计数 10.32×10⁹/L，中性粒细胞百分比 71.9%，超敏C反应蛋白（CRP） 180.6 mg/L，降钙素原（PCT） 0.167 ng/ml，铁蛋白 1484.00 ng/ml（显著升高）。糖化血红蛋白 8.4%。血G试验、GM试验均呈阴性。总IgE 81.20 kUA/L，烟曲霉特异性IgE 0.00 kUA/L。尿常规：葡萄糖（+-P），酮体阴性，蛋白质阴性。肝肾功能、电解质及心肌酶谱基本正常。

二、 入院诊断

1.侵袭性肺真菌病（肺毛霉病合并肺曲霉病）；2. 阻塞性肺炎；3. 2型糖尿病（血糖控制不佳）；4. 右侧胸腔积液。

三、 治疗经过

1. 第一阶段：初始干预与介入防范大咯血（2月24日—3月24日）

入院后予鼻导管吸氧，予以两性霉素B脂质体（L-AmB，275mg qd）联合头孢噻肟/他唑巴坦（2.34g q12h）静滴抗感染，辅以胰岛素强化降糖及化痰保肝等对症支持治疗。排除禁忌证后，3月9日行支气管镜检查：见气管黏膜粗糙，右上叶开口处大量黏膜坏死物附着，远端呈空洞样改变（图2）。

图2 03-09气管镜图片

突发咯血与介入止血： 3月12日晨，患者突发大量咯血。立即采取右侧卧位并静滴垂体后叶素止血。急查胸部CTA提示纵隔内支气管动脉增粗，随即由介入科紧急行经导管支气管动脉栓塞术（BAE）。血管造影显示：1支右侧胸廓内动脉、1支右侧支肋共干及2支左侧支气管动脉分支迂曲增粗、末梢紊乱。成功栓塞上述责任血管后，咯血停止（图3）。

图3 03-12介入止血

同时CTA提示右肺新发大片实变影（图4），伴39℃高热。抗感染方案随即升级为：L-AmB（150mg qd）+ 艾沙康唑（200mg qd）联合抗真菌；头孢他啶/阿维巴坦（2.5g q8h）+ 利奈唑胺（0.6g q12h）广覆盖抗细菌。治疗后体温短暂好转，但患者仍反复剧烈咳嗽、气促加重伴进行性氧合下降。3月23日复查胸片示双肺病灶急剧恶化，于3月24日转入呼吸重症监护室（RICU）。

图4 患者03-12胸部CT较前加重

2. 第二阶段：重度ARDS爆发、内镜清创与ECMO启动（3月24日—4月25日）

转入RICU后升级为经鼻高流量氧疗（HFNC，45 L/min，FiO2 80%），抗真菌方案强化为L-AmB（加量至300mg qd）+ 艾沙康唑（200mg qd），当晚患者再发高热。

气道内坏死物清除： 结合影像学进展，转科当日紧急行床旁气管镜检查，发现气管内长条状坏死物，根部深达右上叶后段深部空洞内。镜下成功清理并取出约5 ml大块固态坏死物（图5）。病理组织特染（六胺银+，PAS+）提示大量真菌菌丝，结合形态倾向曲霉病，不除外毛霉菌。

图5 03-24气管镜下电圈套器取出大块坏死物

致命性ARDS与插管： 3月25日肺泡灌洗液mNGS检出多重高丰度病原菌：烟曲霉、德氏根霉，以及肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌（CR-AB）、金黄色葡萄球菌（MRSA）和嗜麦芽窄食单胞菌等。针对病原学结果，抗细菌药物针对性调整为利奈唑胺、依拉环素及硫酸多黏菌素。3月26日夜间，患者排便后突发重度低氧血症，紧急气管插管接有创机械通气（FiO2 100%）。

启动VV-ECMO： 3月28日，氧合进一步进行性恶化，胸片示典型“白肺”。经充分告知家属并获同意后，果断建立VV-ECMO支持系统（图6）。ECMO联合肺保护性通气及间断俯卧位通气后，氧饱和度回升至98%。此期间患者出现急性肾功能损伤（AKI），遂停用L-AmB单用艾沙康唑，并依据肌酐清除率（eGFR）动态将抗细菌药物调整为亚胺培南/西司他丁+舒巴坦/度洛巴坦。

图6 患者VV-ECMO+气管插管接呼吸机+俯卧位通气治疗中

3. 第三阶段：多重并发症精细化处理，降阶梯撤机与康复（3月29日起）

在ECMO支持下，自3月29日起患者体温恢复平稳（图7），氧合及胸片持续改善。经过严格评估，4月7日顺利通过撤机试验并成功撤除VV-ECMO，序贯有创通气。

图7 患者03-23至3-31体温表

并发症应对： 4月7日撤离ECMO后患者再发高热。床旁超声示胆囊体积增大，内透声差伴絮状回声。4月9日行超声引导下经皮胆囊穿刺造瘘术（PTGBD），引流出大量暗褐色泥沙样脓性胆汁（图8），发热随即缓解。4月11日因再次低热复查灌洗液及痰培养，检出多重耐药脑膜脓毒伊丽莎白菌。经MDT讨论，抗感染方案调整为：头孢洛生/他唑巴坦+左氧氟沙星，维持艾沙康唑单药抗真菌。此后患者彻底退热。

图8 患者胆囊B超示胆囊体积增大，穿刺引流出暗黄色脓絮样胆汁

好转出院： 4月13日成功拔除气管插管，序贯高流量氧疗并逐步降级至鼻导管吸氧。复查炎症指标、肌酐、BNP及血小板等全面恢复至正常水平（图10）。胸部CT示双肺渗出及实变病灶显著吸收，右上肺遗留陈旧性空洞趋于稳定（图11）。抗生素逐步降阶梯治疗。经过2个月的殊死救治，患者于4月25日病情平稳出院，转当地医院进行进一步康复治疗。

图9 患者胸片变化

图10 患者住院期间CRP、PCT、Pro-BNP、肌酐变化

图11 患者03-24、04-15及外院04-27随访胸部CT对比，病灶吸收明显

出院诊断：1. 侵袭性肺毛霉病合并肺曲霉病；2. 重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；3. 脓毒症；4. 2型糖尿病（血糖控制不佳）；5. 急性化脓性胆囊炎（造瘘术后）；6. 急性肾损伤（已纠正）；7. 凝血功能紊乱伴血小板减低（已纠正）；8. 咯血。

四、总结与讨论

本例重症混合真菌及多重耐药菌感染继发ARDS患者的成功救治，得益于早期宏基因组学（mNGS）精准明确病原学诊断、果断的气道内镜局部清创、支气管动脉栓塞防范致命出血，以及VV-ECMO等高级生命支持技术的适时介入。结合本病例的诊疗波折，有以下几个核心临床问题值得深入探讨与总结：

1. 糖尿病并发侵袭性混合真菌病的微观病理机制与诊断破局

近年来，随着代谢综合征的高发，糖尿病人群罹患侵袭性肺曲霉病与毛霉病的流行病学趋势日益显著。研究表明糖尿病是毛霉感染的最高危因素^[3]。其病理生理机制主要在于：长期高血糖及代谢性酸中毒环境会严重削弱中性粒细胞及巨噬细胞的趋化和吞噬杀菌功能。更关键的是，酸性微环境会导致结合状态的铁离子大量解离，血液中游离铁浓度的急剧升高（本例患者铁蛋白高达1484.0 ng/ml）为极其嗜铁的毛霉菌大肆繁殖提供了天然的“培养基”^[4]。同时，动物试验提示高血糖可上调宿主血管内皮细胞表面的葡萄糖调节蛋白78（GRP78）受体表达，从而特异性介导毛霉菌对血管网的破坏性侵袭^[5]。

在临床检验方面，毛霉病面临巨大挑战。毛霉菌细胞壁缺乏半乳甘露聚糖（GM）和1,3-β-D-葡聚糖，导致传统的血清GM试验和G试验常常呈现“假阴性”（本例入院检测均为阴性），极易使临床将其误判为单纯的难治性细菌感染^[6]。在此背景下，肺泡灌洗液mNGS技术展现了不可替代的破局价值。它能在不受此前经验性抗感染药物干扰的情况下，快速描绘出“毛霉+曲霉+多重耐药细菌”的极度复杂混合感染图谱，为尽早启动精准抗感染治疗提供了最坚实的循证依据。

2. 合并空洞与气道侵袭病变的治疗困境及内镜介入清创的风险权衡

毛霉菌及曲霉菌具有极强的血管侵袭特性，常直接侵犯肺部动静脉导致微血栓形成、大面积的组织缺血性坏死，进而形成典型的厚壁空洞及气道内致密的干酪样坏死栓，胸部影像学表现为多发肺结节、楔形实变、空洞，在病程1~2周时可见“反晕征”^[6]。这种独特的缺血性病理解剖改变，导致单纯通过全身静脉给药时，抗真菌药物极难渗透入坏死空洞的中心区域达到有效的局部杀菌浓度。

因此，经支气管镜进行局部坏死物的物理清理显得尤为重要。本例中，ICU重症团队迎难而上，在床旁经支气管镜成功取出了深达空洞内部约5 ml的大块坏死物。此操作降低了气道内的绝对真菌负荷，摧毁了病原微生物持续增殖的“庇护所”，同时解除了病灶对周围支气管的机械阻塞，恢复了感染深部的通气与引流。

然而，支气管镜介入时机的选择至关重要。由于坏死组织常与被真菌高度侵蚀且脆性极大的血管交织毗邻，盲目剥离极易诱发无法挽救的致死性大咯血。本例患者在病程中出现咯血，团队采取了“先血管封堵、后气道清创”的联合策略。血管介入科率先实施的支气管动脉栓塞术（BAE），有效阻断了异常增生与破溃的供血动脉。正是BAE的强效“保驾护航”，极大降低了随后气道大出血的风险系数，诠释了介入止血与镜下清创相辅相成的联合干预价值。

3. VV-ECMO在合并出血风险的重度真菌性ARDS中的应用边界与MDT兜底作用

该病例中决策启动ECMO时核心顾虑在于：患者肺部存在巨大空洞，且近期有咯血病史，这与维持ECMO运转所必需的系统性全身肝素化抗凝构成了致命的临床矛盾——抗凝容易引爆不可控的大咯血。

然而，当重症真菌性肺炎引发极其猛烈的炎症风暴，病情急剧恶化至重度ARDS，在纯氧机械通气下仍面临难治性缺氧死亡的威胁时，果断启动VV-ECMO成为了救治唯一生机。ECMO的接入不仅瞬间逆转了组织缺氧，更为重要的是，它为实施超保护性机械通气创造了条件，使双肺得以在极低气道压力下“休养生息”，避免了呼吸机相关性肺损伤（VILI）^[7]。此外，在ECMO运转期间平稳的循环氧合，为抗真菌及抗细菌药物达到稳态血药浓度并发挥治疗作用赢得了最宝贵的缓冲时间。但ECMO仅为器官支持手段，无法逆转原发感染，且存在出血、血栓、继发院内感染等并发症风险，临床需严格把控适应症，在多学科协作下联合靶向抗感染、脏器保护及精细化监护管理，才能最大程度提升重症患者的救治成功率。

回顾整个救治过程，每一个病情变化节点的化解都离不开MDT的精准研判与正确决策兜底。支气管镜下清理气道及空洞内的坏死物降低了绝对真菌负荷；ECMO运行期间，重症团队通过动态抗凝方案成功规避了二次大出血；临床药师在病程的不同阶段针对主要责任菌，根据患者脏器功能状态精准制定抗感染方案并调整药物剂量；在患者并发急性胆囊炎时，超声介入科及时行床旁穿刺造瘘引流，迅速清除了深部感染源。相信本病例的救治经过分享，为未来临床应对伴有大咯血风险、复杂肺毛霉菌感染，提供了一个在极限矛盾中依靠精细化统筹突围的经验借鉴。

参考文献

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[2] Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Mucormycosis. N Engl J Med. 2026 Feb 12;394(7):684-698. DOI: 10.1056/NEJMra2412565.

[3]Jeong W, Keighley C, Wolfe R, Lee WL, Slavin MA, Kong DCM, Chen SC. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Clin Microbiol Infect. 2019 Jan;25(1):26-34.DOI: 10.1016/j.cmi.2018.07.011.

[4] Maertens J, Demuynck H, Verbeken EK, Zachée P, Verhoef GE, Vandenberghe P, Boogaerts MA. Mucormycosis in allogeneic bone marrow transplant recipients: report of five cases and review of the role of iron overload in the pathogenesis. Bone Marrow Transplant. 1999 Aug;24(3):307-12. DOI: 10.1038/sj.bmt.

[5] Gebremariam T, Alkhazraji S, Soliman SSM, Gu Y, Jeon HH, Zhang L, French SW, Stevens DA, Edwards JE Jr, Filler SG, Uppuluri P, Ibrahim AS. Anti-CotH3 antibodies protect mice from mucormycosis by prevention of invasion and augmenting opsonophagocytosis. Sci Adv. 2019 Jun 12;5(6):eaaw1327. DOI: 10.1126/sciadv.aaw1327.

[6] 中华医学会呼吸病学分会. 侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(12): 1104-1126. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250819-00501.

[7] 国家卫生健康委办公厅. 成人体外膜肺氧合技术操作规范 （2024年版）［EB/OL］.（2024-11-26）［2024-12-09］. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/202411/fc18e0056d8b4a4f8710f90e7db902d3.shtml.

专家介绍

江平

主任医师，同济大学附属上海肺科医院呼吸与危重症医学科副主任，上海市康复医学会第2届、第3届重症康复专业委员会副主任委员，上海市医学会呼吸病学专科分会第11届、第12届危重症学组成员，上海市医学会危重症专科分会第6届委员，上海市重症医学医疗质量控制中心专家组成员，中华医学会结核病分会危重症第17届专委会委员。

梁硕

医学博士、主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师；同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科行政副主任、感染亚专科主任；中华医学会呼吸分会感染学组秘书；中国医师协会呼吸系感染学组委员；上海市研究型医院学会肺部感染与慢病管理专委会主任委员；国际人与动物真菌学会（ISHAM）会员；国家健康科普专家库成员；上海市医师协会呼吸分会委员；上海市医学会慢病管理委员会委员；上海市预防医学会呼吸预防专委会委员；上海市医学会呼吸分会感染学组委员；上海市药学会抗生素委员会委员；《医学参考报》微生物与感染专刊常务编委；第四届全国中青年呼吸学者精英榜、2025年医师报推动行业前行的力量“十大医学新锐”、2024年上海市优秀呼吸医师；研究方向：肺部感染性疾病和呼吸慢病，聚焦肺真菌病的研究。

吴晓东

博士，副主任医师，同济大学医学院硕士研究生导师，现工作于上海市肺科医院呼吸与危重症医学科，主要从事肺部感染与宿主免疫调控、介入呼吸病的临床及基础研究。近年来，在《Chest》、《BMCMedcine》等国际期刊发表SCI论文10余篇；实用新型专利4项；参与译著《介入呼吸病学——理论与实践》、《呼吸与危重症医学临床手册》、《可弯曲支气管镜技术第4版》等，主持国自然青年项目课题1项、上海市卫健委课题1项。目前担任：中国气道管理联盟及气道管理专业委员会 副主委；上海市医学会呼吸病学分会 呼吸重症学组成员；上海市医学会结核病学分会 青年委员。

作者：王慧¹，王晶晶¹，余汉卿¹，谭微¹，罗荣光¹，罗恒²，梁硕¹，吴晓东¹，江平^1*；作者单位：¹同济大学附属上海市肺科医院 呼吸与危重症医学科，²同济大学附属上海市肺科医院 临床药剂科；通信作者：吴晓东，江平 Email：dongwx_med@hotmail.com

特别感谢王慧医生给《呼吸界》的投稿！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry