病例简介

患者，男性，52岁，因“反复发热伴胸闷7天”就诊我院。2024-12-18就诊我院急诊，当日收住呼吸内科。

现病史：

患者7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高达38.7℃，伴头晕胸闷，无胸痛，无咳嗽咳痰，无头痛，无腹痛腹泻等不适。遂至当地医院就诊，查肺部CT示“双肺多发弥漫感染性病变”，血常规示WBC 12.83×10E9/L，CRP 19.6mg/L，予头孢类抗生素治疗后发热可短暂好转，但仍有反复，体温最高达39.7℃，症状无明显缓解。2024-12-17至我院急诊，查血气分析示pH 7.47，PaO₂ 66.5mmHg，PaCO₂ 28.8mmHg，氧饱和度94.9%，提示低氧血症；血常规示白细胞21.64×10E9/L，中性粒细胞95.1%，超敏C反应蛋白55.14mg/L，降钙素原16.66ng/mL；新冠、甲乙流核酸检测阴性。急诊予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染、雾化化痰等治疗，为进一步诊治，拟“肺部感染”收住我科。

追问病史：患者发病前1周内，因自觉“养生排毒”，曾连续数日口服及皮肤涂抹某品牌“纯天然植物精油”制剂（具体成分及剂量不详）。患者既往无类似保健品服用史。否认禽鸟接触史，否认近期装修或粉尘暴露史。

病来，患者神清精神软，胃纳睡眠一般，大小便无殊，体重无明显变化。

个人史：

职业：工人，学历：高中，成长居住地：浙江省杭州市。无吸烟史，无饮酒史。无毒物及放射性物质接触史。否认环境中有机粉尘等暴露史。

既往史：

患者过去体质良好。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病史；否认肺结核、病毒性肝炎等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤、手术、输血史。

体格查体：

体温：36.3℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：112/64mmHg。神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

• 2024-12-17 血气分析（急诊） ：pH 7.47，PaCO₂ 28.8mmHg，PaO₂ 66.5mmHg，氧饱和度 94.9%。
• 2024-12-17 血常规+CRP：白细胞 21.64×10E9/L，中性粒细胞 95.1%，超敏C反应蛋白 55.14mg/L。
• 2024-12-17 降钙素原：16.66 ng/mL（显著升高）。
• 2024-12-17 生化：谷氨酰转肽酶147U/L（升高），血钠133mmol/L（轻度降低），血氯96mmol/L（轻度降低），乳酸脱氢酶232U/L。
• 2024-12-17 感染筛查：新冠、甲乙流阴性；呼吸道病毒筛查阴性；常规四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）阴性。
• 2024-12-17 肺部CT平扫（外院） ：双肺多发弥漫性病变，呈磨玻璃样改变。

初步诊断

1、双肺弥漫性病变待查：药物性间质性肺炎？外源性过敏性肺泡炎？社区获得性肺炎？结缔组织病相关性间质性肺炎？

2、电解质代谢紊乱（低钠、低氯血症）

诊治过程

进一步检查：

• 2024-12-18 自身免疫抗体：抗核抗体系列均阴性，MPO-PR3-ANCA均阴性。
• 2024-12-19 T-SPOT.TB：阴性。
• 2024-12-19 支气管镜检查：两侧支气管均通畅，未见新生物。
• 2024-12-19 BALF细胞学分类：中性粒细胞 95%，淋巴细胞 3%，巨噬细胞 1%，单核细胞 1%。细胞数量少，分类仅供参考。
• 2024-12-19 BALF mNGS（病原宏基因检测）：仅检出常见微生态，未检出明确致病菌、真菌、病毒、结核及非结核分枝杆菌序列。
• 2024-12-19 细菌、真菌培养：均阴性。

治疗经过：

患者入院后予以鼻导管吸氧，奥马环素0.1g静滴qd抗感染联合甲泼尼龙40mg静滴qd抗炎治疗。

治疗转归：

患者发热及胸闷气急症状好转。2024-12-22复查肺部CT示两肺渗出明显好转；2024-12-24复查白细胞降至16.19×10E9/L，CRP及降钙素原恢复正常。出院1月后复查病灶完全吸收。

出院诊断

1、药物性间质性肺炎（精油相关）

2、电解质代谢紊乱（低钠、低氯血症）

病例讨论

本例患者以发热、双肺弥漫性病变为主要表现，初期感染指标（PCT高达16.66ng/mL）显著升高，极易被误诊为重症细菌性肺炎。然而，经验性抗感染治疗反应不佳，最终通过追问暴露史——患者发病前有明确的口服+皮肤涂抹精油暴露——并结合支气管肺泡灌洗液（BALF）mNGS排除了常见病原体，临床确诊为药物性间质性肺炎（Drug-Induced Interstitial Lung Disease, DIILD） 。

一、药物性间质性肺炎概述：

药物性间质性肺炎是指药物或其代谢产物通过直接细胞毒性或免疫介导机制，导致肺间质及肺泡结构损伤的一类疾病，是药物不良反应中累及呼吸系统的严重表现。已报道超过600种药物可导致DIILD。精油中的萜烯类、酚类和芳香醛类化合物，兼具半抗原免疫原性、直接细胞毒性和氧化应激诱导能力，属于多机制复合型致病模式。

DIILD的肺损伤机制复杂多样，主要包括以下路径：

1、半抗原介导的免疫反应：药物小分子作为半抗原与载体蛋白结合，触发IV型迟发型超敏反应（CD4+ Th1介导），导致淋巴细胞、巨噬细胞浸润肺泡间隔。本例中的精油芳香醛/酚类化合物可通过此途径致病。

2、直接细胞毒性：药物或其代谢产物直接损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞，导致细胞凋亡或坏死，进而引起弥漫性肺泡损伤。

3、氧化应激损伤：药物在肝脏代谢过程中产生大量活性氧自由基（ROS），超出肺内抗氧化系统的清除能力，引发脂质过氧化和炎症级联反应。精油中的萜烯类化合物主要通过此途径致病。

DIILD按起病速度和病理特征可分为以下类型：

1、急性炎症型（超敏型） ：起病急（数日至数周），病理表现为间质水肿，炎性细胞浸润，无纤维化。对糖皮质激素高度敏感，治疗3-7天影像学即可见快速吸收。本例即属此型。

2、机化性肺炎型（OP） ：亚急性起病（数周），病理表现为肉芽组织填充肺泡腔及细支气管。对激素敏感，但需1-2周方见明显吸收。

3、嗜酸性粒细胞性肺炎型：亚急性起病，肺泡及间质大量嗜酸性粒细胞浸润，对激素高度敏感。

4、弥漫性肺泡损伤型（DAD） ：急性起病（数小时至数日），病理表现为肺泡上皮坏死、透明膜形成，对激素不敏感，常遗留不可逆纤维化。

5、慢性纤维化型：起病隐匿（数月至数年），影像表现为网格影、蜂窝肺，对激素反应差。

DIILD的诊断属于排他性诊断，需同时满足以下要素：有明确的药物或化学物暴露史，且暴露与发病具有时间关联性；临床表现与影像学符合间质性肺炎特征；通过BALF/mNGS排除感染性病因；通过自身抗体谱排除结缔组织病相关性间质性肺炎；通过暴露史和免疫学特征排除外源性过敏性肺泡炎；停用可疑药物后症状及影像学改善。

二、鉴别诊断：

1、感染性肺炎：

a. 细菌性肺炎：患者发热、PCT高达16.66ng/mL、WBC升高以中性粒细胞为主（95.1%），初诊时高度怀疑重症细菌性肺炎。然而，经验性抗感染（头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星）足量治疗后仍有发热、影像学无改善；BALF mNGS未检出明确致病菌，细菌培养阴性；加用激素后症状及影像迅速改善——不支持单纯细菌性肺炎诊断。

b. 病毒性肺炎:新冠、甲乙流、呼吸道病毒筛查均阴性，BALF mNGS未检出病毒序列，可排除。

c. 肺孢子菌肺炎（PJP）: 患者HIV阴性，无免疫抑制基础，BALF mNGS未检出肺孢子菌序列，可排除。

2、结缔组织病相关性间质性肺炎（CTD-ILD）

患者ANA系列及ANCA均阴性，无关节肿痛、皮疹等CTD肺外表现，短期内激素治疗后影像学明显吸收，不支持CTD-ILD诊断。

3、外源性过敏性肺泡炎（HP）

这是本例鉴别诊断中最需辨析的疾病。HP的发病必须同时满足两个硬性条件：抗原必须经呼吸道吸入（从外界经气道到达肺泡）；抗原必须是完整的有机大分子（如霉菌孢子、鸟类蛋白等，分子量通常>10kDa）。

本例不符合上述条件：患者暴露方式为口服+皮肤涂抹精油，抗原经消化道/皮肤吸收入血，属于血源性暴露，而非吸入性暴露。精油成分是小分子化合物（半抗原，分子量<500Da），不具备完整颗粒抗原性。BALF以中性粒细胞为主（95%），淋巴细胞仅3%，而亚急性期HP的典型表现为淋巴细胞显著增高（常>30-40%）。因此，HP可排除。

三、治疗原则：

1、去除病因（最根本、最重要）

立即停用可疑药物或化学物。这是DIILD治疗的基石，也是所有治疗措施的前提。一旦确诊或高度怀疑DIILD，首要措施即是停用致病药物。轻症患者仅此一项即可获得缓解。

2、糖皮质激素抗炎治疗（中重度患者）

对于存在低氧血症、影像学广泛浸润的中重度患者，应使用糖皮质激素控制过度的免疫炎症反应。常用方案为甲泼尼龙40-80mg/d静脉注射，或等效剂量泼尼松0.5-1mg/kg/d口服。

3、支持治疗

包括氧疗、营养支持、纠正水电解质紊乱、对症处理等。

4、预防复发（长期管理）

出院前对患者进行充分教育，明确指出致病物质，强调终生避免再次暴露。应在病历中明确记录，提醒患者及接诊医师注意。

5、特殊情况的处理

对于重症DIILD（如合并呼吸衰竭需机械通气者），可考虑甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，连用3天）后转为常规剂量，但需权衡感染风险。对于激素依赖或抵抗者，可考虑联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、吗替麦考酚酯），但证据有限，需个体化决策。

参考文献

1. Skeoch S, Weatherley N, Swift AJ, et al. Drug-Induced Interstitial Lung Disease: A Systematic Review. J Clin Med. 2018;7(10):356.

本文转载自公众号“浙一呼吸”

原标题：病例月刊 | 双肺弥漫性病变的“元凶”

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry