引言

当一位53岁的壮年男性，带着长达10年的失眠与震天鼾声走进诊室，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低低通气综合征（OSAHS）无疑是睡眠中心医生和呼吸医生的首要“靶标”。然而，这位患者却成了一场高难度“侦探游戏”的主角。尽管我们使用了无创呼吸机，并将参数一次次推向极限，他的夜间血氧饱和度却依然顽固地徘徊在低位，甚至出现了令人费解的“共济失调样呼吸”。

更诡异的是，他的血气分析揭示了严重的低氧血症，而常规的OSA治疗对此几乎无效。一次压力滴定，数次调整方案，真相究竟是被复杂的病理生理机制掩盖，还是我们遗漏了某个关键的“拼图”？随着鉴别诊断和深挖病史，一段尘封的过往才浮出水面，彻底改写了最初的诊断与治疗方向。这例用曲折诊疗历程换来的经验警示我们：在看似典型的表象之下，潜藏的病因往往需要更深邃的洞察。

十年来无明显诱因入睡困难、易醒，严重打鼾……

卷宗1

53岁彝族男性，主因“眠差、打鼾10年，加重2年”于2026年6月收入我院。

讲述者：陈亚南

患者10年前无明显诱因出现入睡困难、易醒，每晚仅睡1-2小时，伴严重打鼾。近2年症状加剧，甚至彻夜难眠，情绪烦躁，记忆力下降，曾外院诊断为“失眠”，予“思诺思、艾司唑仑、奥氮平、曲唑酮”等治疗，初有效后变差。5月前外院多导睡眠监测（PSG）提示“轻度OSAHS、夜间重度低氧血症”。此次为求进一步诊治入院。

查体： T 36.6℃，P108次/分，R20次/分，BP164/114mmHg。BMI 29.4kg/m²，颈围37cm，口唇肢端发绀，舌体肥大，舌根后坠。双肺呼吸音清。心率108次/分，律齐。双下肢无水肿。精神检查提示抑郁、焦虑情绪，记忆力、注意力下降。

既往史： 发现血压升高2月，最高170/120mmHg。“磺胺类”药物过敏史。吸烟40年，20支/天。

入院后辅助检查：

血气分析（未吸氧）： pH 7.40，PaCO₂ 39.3mmHg，PaO₂ 47.2mmHg（显著低氧血症），SaO₂ 84.5%。

血常规： 红细胞 6.01×10¹²/L，血红蛋白 189g/L（明显升高），红细胞压积 0.563L/L。

生化： 尿酸 480umol/L，总胆红素升高。

影像学： 胸部CT示肺气肿、肺大泡、慢性肺间质改变。

心脏超声示左房扩大、室间隔肥厚。颅脑MRI示脑白质高信号。

其他： 心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，T波改变。动态心电图示心室长间歇（最长1.88s）、II度I型房室传导阻滞。

肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＞70%。

PSG（我院）： AHI 35.4次/小时，CSA 8次，OSA 0次，MSA 0次，HP 207次，最长呼吸暂停时间：0秒，最长低通气时间:58.6秒，平均血氧饱和度：74%，最低血氧饱和度：62%。符合重度OSAHS。睡眠效率81.1%，深睡眠缺失。

重要PSG特征： NREM期氧合低于REM期；NREM期呼吸事件多于REM期；存在“共济失调样呼吸”（比奥呼吸）。患者夜间PCO2＞50mmHg持续时间大于10min，比日间大于10mmHg。

患者在安静状态下，清醒期出现忽快忽慢，忽深忽浅的共济失调样呼吸。深慢呼吸后氧饱上升至88%，浅快呼吸后氧饱可降至77%。

在NREM期出现浅慢呼吸，呼吸频快至40次/分，且每个呼吸周期快慢深浅不一，氧饱也随之明显下降，二氧化碳分压明显升高。

NREM期出现更多低通气事件及更明显氧饱和度下降。

在REM期虽然仍是浅慢呼吸，呼吸频降至30次/分，且呼吸频率及幅度较NREM期规整，氧饱也也较NREM期有所回升。

患者每次从睡眠中觉醒后，呼吸模式会从睡眠中的浅快呼吸，变为清醒状态下的深慢呼吸；氧饱和度由77%升至85%；（表明觉醒反应是患者低氧状态下的一种自我保护）

初步诊断

1. 重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 2.睡眠相关肺泡低通气综合征 3. 肥胖 4. 抑郁状态 5. 高血压 6. 继发性血红蛋白增多症？

鉴别诊断思路图如下：

重度OSAHS + 顽固性低氧血症 + 特征性PSG表现

├─ 常见OSAHS相关低氧

支持点：AHI高，肥胖，颈围粗，舌根后坠，夜间低氧

不支持点：对常规呼吸机治疗反应极差，睡眠中呼吸频率过快，均在30次/分以上；PSG特征反常（NREM期低氧更重，共济失调呼吸）

├─ 肥胖低通气综合征（OHS）

│ ├─ 支持点：肥胖（BMI 29.4），日间严重低氧。

│ └─ 不支持点：入院PaCO₂正常；PSG特征不符典型OHS

├─ 神经肌肉疾病

│ ├─ 支持点：II度AVB，长间歇，夜间呼吸浅快

│ └─ 不支持点：肌电图/诱发电位正常；膈肌功能正常，NREM期低氧更重，呼吸频率更快，而非REM期，共济失调呼吸；

├─ 慢性心肺疾病

│ ├─ 支持点：肺气肿，肺动脉增宽，长期吸烟史

│ └─ 不支持点：肺功能吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＞70%；心脏结构功能尚可；低氧程度与肺部病变不匹配。

├─ 中枢性肺泡低通气综合征

│ ├─ 支持点：顽固性低氧，高碳酸血症（需核实），共济失调呼吸，呼吸驱动异常

│ └─ 疑问点：是特发性？还是继发性（药物/物质/内分泌）？此处为关键转折点

└─ 其他： 睡眠相关肺泡低通气（药物/物质诱导？）← 真凶隐匿于此

面对常规治疗无效的困境，呼吸机参数一调再调，病因迷雾何时能散？

讲述者：邱敬满

患者入院后，我们针对重度OSAHS进行了积极的无创通气治疗。然而，治疗过程异常艰难：

初始尝试BIPAP ST模式，即使升高IPAP、延长TI、增加氧流量、抬高床头、更换口鼻罩，患者血氧饱和度仍低于90%。

随后进行压力滴定，尝试了多种模式（BIPAP S, BIPAP ST, AVAPS），精细调整参数（EPAP 8cmH₂O, IPAP 21cmH₂O, 备用频率21次/分，吸氧1-2L/min，床头抬高30°）。

尽管最终滴定出一套相对优化的参数（AVAPS模式），患者平均血氧提升至92%，氧减指数降至4.7，但低氧血症的根本问题并未解决，且对较高水平的呼吸支持依赖性强。

关键检查揭示端倪：

过度通气试验：阳性。

呼吸中枢功能检查：低氧呼吸中枢驱动反应：-0.21L/min/% （正常值）；高CO₂呼吸中枢驱动反应：0.38L/min/mmHg （显著低于正常值！）， 核心病理生理异常。

我们发现虽然患者日间严重低氧；但患者6分内的步行距离与正常对照者差不多，均正常；对照者从试验开始到结束血氧饱和度均维持在93%；而患者出现试验开始血氧从80%，逐渐降至70%，且患者并不觉得呼吸很费力。患者严重低氧6分钟步行试验正常，进一步说明，患者低氧跟心肺功能关系不大。更可能源于呼吸中枢的问题。

至此，一个关键的临床综合征浮出水面：睡眠相关肺泡低通气。 但其病因是什么？是特发性的？还是由其他疾病或物质诱发？我们陷入了沉思。患者的血红蛋白显著升高（189g/L），提示长期慢性缺氧；心律失常（II度AVB、长间歇）也可能与此相关。但为何一位AHI 35.4次/小时的OSA患者，会表现出如此显著的肺泡低通气特征和中枢驱动抑制？直到这时，在反复追问病史下，患者才终于吐露了一段尘封的过往：“我有吸毒（海洛因）史15年，戒毒5年。” 这块缺失的拼图，瞬间照亮了整个诊断迷宫。

1、该患者PSG监测中，最具提示“药物/物质相关性睡眠呼吸障碍”的特征性表现是？ 单选

A. AHI 35.4次/小时，符合重度OSAHS

B. 睡眠效率降低，深睡眠缺失

C. NREM期氧合低于REM期，NREM期呼吸事件多于REM期，出现共济失调样呼吸

D. 最低血氧饱和度降至62%

2、该病例中，哪项实验室检查结果是提示呼吸中枢驱动受抑的关键证据？ 单选

A. 血气分析示PaO₂ 47.2mmHg

B. 高CO₂呼吸中枢驱动反应显著降低（0.38L/min/mmHg）

C. 血红蛋白显著升高（189g/L）

D. 过度通气试验阳性

3、对于此类“重度OSAHS合并顽固性低氧血症、对常规呼吸机治疗反应差”的病例，有助于明确诊断的检查包括？ 多选

A. 详细询问用药史及物质滥用史（包括已戒断的药物/物质）

B. 呼吸中枢驱动功能检查（高CO₂、低氧反应试验）

C. 多次进行压力滴定，不断上调呼吸机参数

D. 完善血气分析、血常规（关注红细胞增多）

E. 进行膈肌功能、神经传导等检查，排除神经肌肉疾病

4、根据《睡眠障碍国际分类》，睡眠相关肺泡低通气的可能病因包括？ 多选

A. 肥胖低通气综合征

B. 先天性中枢性肺泡低通气综合征

C. 药物或物质导致的睡眠相关肺泡低通气

D. 内科疾病（如慢性心衰、肾病）导致的睡眠相关肺泡低通气

E. 特发性中枢性肺泡低通气

5、阿片类药物（如海洛因）导致睡眠相关肺泡低通气的核心机制是？ 单选

A. 直接损伤肺泡上皮细胞，导致弥散功能障碍

B. 激动中枢μ阿片受体，抑制呼吸神经元功能，降低对高CO₂和低O₂的化学敏感性

C. 引起上气道肌肉（如颏舌肌）松弛，导致阻塞性呼吸暂停

D. 导致肺血管收缩，引发肺动脉高压和右心衰竭

6、该病例给我们的启示包括？ 多选

A. 对于OSAHS患者，若对常规治疗效果不佳，需警惕合并睡眠相关肺泡低通气的可能

B. 详细询问病史，包括已戒断的药物和物质滥用史，至关重要

C. PSG的某些特征性表现（如NREM期主导的低氧、共济失调呼吸）可提示特定病因

D. 呼吸中枢驱动功能检查是诊断中枢性肺泡低通气的重要手段

E. 长期阿片类物质暴露对呼吸中枢的影响可能持续存在，即使已成功戒毒

真凶现身：药物或物质导致的睡眠相关肺泡低通气——一场迟到的诊断

讲述者：陈亚南

随着“海洛因滥用史15年，戒毒5年”这一关键信息的披露，结合患者顽固性低氧血症、特征性PSG表现（NREM期低氧更重、共济失调样呼吸）、以及客观检查证实的高CO₂呼吸中枢驱动反应显著降低，6分钟步行试验正常，真相终于大白。

我们修正了最终诊断

1. 药物或物质导致的睡眠相关肺泡低通气

2. 呼吸衰竭

3. 重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

4. 抑郁状态

5. 失眠

6. 继发性血红蛋白增多症

7. 高血压

8. II度房室传导阻滞

9. 慢性丙型肝炎病毒感染（抗-HCV+）

机制剖析：

1、海洛因（二乙酰吗啡）作为阿片类药物，其主要通过激动中枢神经系统的μ阿片受体发挥作用。延髓腹侧的前包氏复合体是呼吸节律产生中枢，富含μ受体。阿片类药物与之结合后，抑制呼吸神经元功能，并显著降低中枢化学感受器对CO₂的敏感性，导致肺泡通气不足，尤其在睡眠期（尤其是NREM期）更为明显。长期暴露还会导致受体脱敏、内化及细胞内适应性改变，即使停药后，这种呼吸中枢功能的抑制也可能持续较长时间。长期阿片刺激pre-Bötzinger复合体，不是简单“抑制”，而是让节律神经元网络失去稳定放电模式；人类慢性阿片者PSG研究一致发现： NREM期ataxic/Biot呼吸高发（70% vs 对照5%），且呼吸频率变异系数增大，这种不规则可表现为阵发快浅呼吸（30–40次/分）+ 插入性暂停 + 深度不等，不是单纯慢呼吸。即使停阿片后，这种中枢性呼吸不稳定表型可长期残留，类似“节律发生器疤痕”

2、NREM化学调控“去稳定化”→ 高环路增益（loop gain）导致快而不规则，慢性阿片者的通气血流调控会出现矛盾组合：中枢化学感受器对CO₂反应被长期压抑（CO₂储备带变窄），外周颈动脉体代偿性高敏（低氧驱动相对增强），• NREM期化学驱动主导，行为驱动退场 → 系统处于高环路增益状态。结果：轻微PaO₂下降就触发外周化学感受器反弹性兴奋 → 一阵快浅呼吸；接着PaCO₂掉到低二氧化碳呼吸暂停阈值以下 → 插入暂停；再累积CO₂ → 又一阵快呼吸。

这就是NREM期的“40次/分共济失调样簇状呼吸 + NREM SpO₂掉下来”的动力学来源。

3、海洛因特有的“白质脑病/缺氧缺血性脑干损害”残留，长期吸食海洛因（尤其有吸烟吸入史）报道过：海绵状白质脑病、脑干微缺血、慢性间歇性低氧脑损伤，戒断后认知和脑干自主功能可部分恢复，但呼吸节律网络的髓鞘/小血管损害不一定完全可逆。这类结构性残留 + 功能性重编程，会在NREM副交感优势、觉醒阈值改变时暴露出来，比白天更明显。

4、高原（昆明1890m）放大了低氧易感性，慢性阿片史患者本来外周化学感受器高敏，在基础PaO₂偏低的高原环境，NREM期肺泡通气轻度下降 → SpO₂跌落更明显，低氧反射更易触发快浅代偿簇 → 看起来“频率冲到40次/分”，但又因为CO₂中枢反应钝，代偿不完全 → 净结果是低氧+快而不规则，不是单纯慢呼吸。

5、此外阿片类药物可能降低上气道肌肉的张力，从而诱发或加重阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），这在患者的睡眠监测中（AHI 35.4次/小时，以阻塞性低通气事件为主）也有所体现，与睡眠相关肺泡低通气混合存在，共同导致了以阻塞性低通气事件为主，快频率、NREM期明显低氧低氧，共济失调样呼吸复杂的睡眠呼吸紊乱。

治疗调整与预后：治疗方案在明确诊断后更具针对性。在原有降压、抗抑郁、护肝等治疗基础上，核心是长期家庭无创通气治疗，采用AVAPS模式（保证潮气量），并设定较高的备用呼吸频率（16-21次/分）和氧疗；参数VT720ml（E8H2O，Imin19cmH2O-Imax23cmH2O）+ti 1.2s+t16次/分，加氧2L/min。同时进行了红细胞单采术（Hb由189g/L降至158g/L），以降低血液黏稠度。患者需终身随访，监测呼吸功能、心血管并发症。预后取决于能否坚持规范的无创通气治疗，以及戒断后呼吸中枢功能恢复的潜力。文献提示，完全停用阿片类药物数年后，呼吸中枢功能有可能部分或完全恢复，但这需要漫长的时间。

吕云辉主任点评

1. 病史采集的深度与广度是疑难病诊断的基石： 本例最大的教训在于，关键的吸毒史在初始问诊中被遗漏，直至诊断陷入僵局时才被挖掘出来。这提示我们，对于存在不明原因呼吸驱动异常、顽固性低氧、特别是伴有神经精神症状的患者，必须进行详尽、耐心、无评判性的物质使用史采集，包括已戒断的物质。有时，这是打开诊断之门的唯一钥匙。

2. PSG不仅是诊断OSA的工具，更是识别特殊呼吸模式的关键： 本例PSG显示的“NREM期氧合低于REM期”、“NREM期呼吸事件多于REM期”以及“共济失调样呼吸”，是与典型OSAHS截然不同的特征，应高度警惕药物/物质诱导的呼吸障碍或非典型中枢性肺泡低通气。熟悉这些特征，能帮助我们跳出“OSA思维定势”。

3. 客观评估呼吸中枢驱动功能具有重要价值： 当临床表现与常规检查结果不符时，高CO₂和低氧呼吸中枢驱动反应试验是鉴别中枢性肺泡低通气及其严重程度的重要手段，为诊断提供了客观的生理学证据。

4. 多学科协作（MDT）在复杂睡眠呼吸疾病中的作用： 此类病例的诊治涉及呼吸科、睡眠医学、神经内科、精神心理科、成瘾医学科等。MDT讨论有助于整合临床、生理、影像等多方面信息，制定个体化诊疗方案。

5. 对“难治性”病例要保持警惕与好奇： 当常规治疗（如本例中的无创通气）效果不佳时，不应一味加大治疗强度，而应重新审视诊断，思考是否存在未被识别的潜在病因。本例正是通过对“难治性”的思考，推动了进一步的检查和病史追问。

6. 长期随访与健康管理至关重要： 药物诱导的睡眠相关肺泡低通气患者，即使戒断后，呼吸中枢功能的恢复可能是一个漫长的过程。需要长期、规范的夜间无创通气支持，并积极处理并发症（如红细胞增多症、肺动脉高压、心律失常等）。同时，心理支持和复发预防同样重要。

对于以睡眠呼吸障碍为表现的患者，尤其是治疗效果不佳时，务必拓宽思路，深挖病史，细致分析PSG特征，必要时进行呼吸生理评估，才能揭开隐匿病因的面纱，为患者提供精准的诊疗。

选择题答案及解析：

1. 答案：C

解析： 阿片类药物相关的睡眠呼吸障碍有其独特的PSG特征，其中“NREM期氧合低于REM期”、“NREM期呼吸事件多于REM期”以及“共济失调样呼吸（比奥呼吸）”是最具提示性的表现，与本例患者的PSG结果完全吻合。A、B、D选项虽也是患者PSG的表现，但并非阿片类药物相关呼吸障碍所特有。

2. 答案：B

解析： 高CO₂呼吸中枢驱动反应试验直接评估中枢化学感受器对二氧化碳的敏感性。本例患者该指标（0.38L/min/mmHg）显著低于正常值，是呼吸中枢驱动受抑的直接证据。A选项PaO₂降低是结果而非原因；C选项血红蛋白升高是慢性缺氧的代偿反应；D选项过度通气试验阳性也提示呼吸调节异常，但不如B选项直接和特异。

3. 答案：ABDE

解析： A（详询病史）、B（呼吸中枢驱动检查）、D（血气、血常规）、E（排除神经肌肉疾病）均是明确病因的重要步骤。C选项“多次进行压力滴定，不断上调呼吸机参数”是治疗调整手段，虽有助于改善症状，但不能直接帮助明确病因，且本例已证明单纯上调参数效果有限。

4. 答案：ABCDE

解析： 《睡眠障碍国际分类》（ICSD-3）中，睡眠相关肺泡低通气主要包括这六大类。本例属于C类“药物或物质导致的睡眠相关肺泡低通气”。

5. 答案：B

解析： 阿片类药物导致肺泡低通气的核心机制是中枢性的，即通过激动脑干（特别是延髓）的μ阿片受体，抑制呼吸中枢神经元活动，并降低中枢化学感受器对动脉血CO₂分压升高的敏感性。A、C、D选项可能涉及其他肺部疾病或OSAHS的机制，但不是阿片类药物导致肺泡低通气的主要途径。

6. 答案：ABCDE

解析： 所有选项均是本病例带给我们的宝贵启示，涵盖了诊断思路、病史采集、PSG解读、生理检查重要性以及长期管理等多个方面。

专家介绍

吕云辉

云南省第一人民医院睡眠医学科主任；主任医师，教授；中国睡眠研究会常务理事；中国老年医学会睡眠分会副会长；中国医师协会睡眠医学专业委员会常务委员；中国睡眠研究会睡眠医学发展工作委员会主任委员；云南省医师协会睡眠医学专业委员会主任委员。

邱敬满

云南省第一人民医院睡眠医学科主治医师，硕士研究生，中国睡眠研究会青年委员，中国极端环境与睡眠专委会委员，中国罕见病联盟发作性睡病专业委员会委员。从事睡眠医学临床、教学、科研工作10余年。参加国家自然科学基金项目1项，省级项目基金1项。发表SCI文章2篇。

陈亚南

烟台毓璜顶医院全科医学科主治医师 硕士研究生；山东省医学会健康传播分会青年学组委员；山东省医学会全科分会教育学组委员；山东省健康管理协会全科医学分会学组组员；烟台市医学会全科分会秘书；烟台市医师协会全科医师分会委员；曾获“山东省第二届住院医师规范化培训技能竞赛（教学技能竞赛）全科个人一等奖 团体奖一等奖”；“山东省医师协会全科医师分会首届健康科普大赛三等奖”。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry