前言

本文报道1例青年女性患者，以活动后气短为主要临床表现。经右心导管检查证实存在重度肺动脉高压。同时，胸部CT存在不典型肺实质和间质病变，肺功能检查提示重度弥散功能减低。为明确肺部疾病与肺动脉高压是否存在关联，通过冷冻肺活检，提示肺泡腔内可见多核巨细胞聚集，部分多核巨细胞胞浆内见胆固醇裂隙，结合患者近1年来接触鸽子史，最终诊断为外源性过敏性肺泡炎。肺动脉高压方面，患者基因检测显示未见明显异常，排除了可遗传性肺动脉高压。给予口服伊马替尼联合马昔腾坦治疗后，患者肺动脉压力逐渐下降，症状恢复良好，但复查胸部CT及肺功能均未见明显改善，由于肺动脉压力升高与肺部疾病不相符，据此，该患者最终诊断为特发性肺动脉高压合并过敏性肺泡炎。

患者女，35岁，主因“活动后气短伴咳嗽咳痰4年”于2023年11月29日入院。患者4年前无明显诱因出现活动后气短，步行200 m需要休息，伴咳嗽、咳少量白痰，无双下肢水肿，未重视。1个月前患者气短症状较前加重，步行50 m需休息，休息约30 min后逐渐缓解，出现双下肢水肿，晨轻暮重，外院胸部CT提示肺动脉高压，于我院门诊行心脏超声示：TI法估测肺动脉收缩压（sPAP）67.1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以“肺动脉高压”入院。既往患者甲状腺功能减退病史5个月，口服优甲乐治疗。否认吸烟及嗜酒史，否认药物、毒物接触史。患者1年前家人有饲养鸽子史3年。适龄结婚，未育，月经正常。否认家族遗传病史。

体格检查：体温36.0 ℃，脉率95次/min，呼吸频率20次/min，血压110/80 mmHg。双肺呼吸音清晰，双肺下可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率95次/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部无阳性体征。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：动脉血气分析（未吸氧）：pH值7.42，PaO₂为62.7 mmHg，PaCO₂为37.1 mmHg，N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）247.6 ng/L，血常规、生化、感染指标、风湿免疫相关指标、甲状腺功能等均未见明显异常。HIV、梅毒、乙肝、丙肝抗体均阴性。肺功能检查提示：重度混合性通气功能障碍，弥散量明显降低（表1）。超声心动图：肺动脉高压（TI法估测sPAP为60.7 mmHg），右心增大，轻度三尖瓣反流。肺动脉增强 CT（pulmonary artery contrast-enhanced CT，CTPA）检查示：纵隔窗示右房室饱满，主肺动脉增宽，肺动脉未见明显充盈缺损影；肺窗示双肺弥漫性分布的磨玻璃密度影及多发斑片状密度减低区，呈马赛克征，右肺中叶实性小结节，双肺多发条索影（图1, 图2, 图3, 图4）；核素肺通气/灌注（V/Q）显像未见明显肺栓塞征象。患者6 min步行试验（6-minute walk test，6MWT）不能耐受。右心漂浮导管检查示：平均肺动脉压力（mean pulmonary artery pressure，mPAP）为51 mmHg，热稀释法测得心排量（cardiac output，CO）为7.65 L/min，心指数（cardiac index，CI）为3.4 L·min^-1·m^-2，肺小动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）为14 mmHg，肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）为4.95 WU，右心房压力（right atrial pressure，RAP）为11 mmHg，肺动脉血氧饱和度（pulmonary artery oxygen saturation，SvO₂%）为78%。行全外显子基因组测序：（1）与患者表型较相符，致病性可能较高的变异，未见明显致病改变；（2）与患者表型较相符，但致病证据不充分，不排除致病可能的变异，MYH 7基因：c.391 C>G变异判读为意义不明，DSG 2基因：c.58 G>A变异判读为意义不明；（3）未检测到与患者表型较相符，致病性可能较高的拷贝数变异，检测方：诺禾致源。

诊断考虑需要在特发性肺动脉高压（IPAP）肺表型、肺部疾病相关性肺动脉高压肺血管表型以及肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤样扩张（pulmonary veno-occlusive disease/pulmonary capillary hemangioma，PVOD/PCH）中鉴别。

建议完善支气管镜检查，患者拒绝，考虑到肺动脉压高，支气管镜检测风险高，与患者沟通待后期肺动脉压力下降后再行支气管镜检查。肺动脉高压方面，给予伊马替尼（100 mg，1次/d）、马昔腾坦（10 mg，1次/d）。

治疗后患者症状恢复良好，肺动脉压力逐渐下降（表2），同时治疗期间患者减重40 kg（1年前住院体重125 kg，1年后住院体重85 kg），肺功能通气功能好转，弥散功能改善不明显（表1），胸部CT无明显变化。再次与患者沟通后，行支气管镜冷冻肺活检，病理回报：过敏性肺泡炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）。

图1，2 2023-12-01胸部CT（肺窗）不同层面可见双肺弥漫性磨玻璃影，边缘模糊并可见多发斑片状空气潴留区（箭头所示），肺野透亮度不均匀，呈马赛克征象

图3，4  2023-12-01胸部CT（纵隔窗）不同层面显示肺动脉主干增宽明显，右房室明显增大（箭头所示）

图5，6  肺活检组织HE染色 可见细支气管周围淋巴、浆细胞浸润，肺泡间隔增宽伴胶原沉积、淋巴细胞和浆细胞浸润，Ⅱ型肺泡上皮增生；肺泡腔内可见多核巨细胞聚集，部分多核巨细胞胞浆内见胆固醇裂隙 图5为低倍放大，图6为中倍放大

讨论

蒋晓慧（呼吸与危重症医学科）：本病例特点：（1）患者青年女性，慢性病程，表现为胸闷、气短，既往有甲状腺功能减退病史；（2）右心漂浮导管提示mPAP>20 mmHg，伴PAWP<15 mmHg，PVR>2 WU，血管反应试验阴性；（3）血气分析示低氧血症，肺功能弥散功能严重降低。胸部CT示：双肺多发磨玻璃密度影，呈马赛克征，部分小叶间隔增厚。

结合现病史及辅助检查首先需要对肺动脉高压病因进行鉴别：（1）根据PAWP考虑毛细血管前肺动脉高压，心脏多普勒超声、心脏核磁无左心疾病相关的问题，除外左心疾病相关的肺动脉高压；（2）CTPA及V/Q未见肺栓塞征象，除外慢性血栓栓塞性肺动脉高压；（3）患者肺部可见磨玻璃影及部分间质性改变，血气分析提示低氧血症，肺功能有通气及弥散功能障碍，不能除外肺部疾病/缺氧相关性肺动脉高压。然而患者为青年女性，无吸烟史，肺部影像学不符合支气管哮喘、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病特征，是否有其他因素的参与，需要进一步明确。

李一丹（超声医学科）：超声心动图示典型肺动脉高压表现，三尖瓣反流、右心增大，左心室偏心指数>1.1（提示右心高负荷），肺动脉增宽，下腔静脉增宽（吸气塌陷率>50%），右心功能正常。三尖瓣反流速度3.4 m/s，需注意，三尖瓣反流虽为轻度，但频谱的完整性要依赖反流红细胞的数量，所以这种反流的程度导致频谱的完整性不够，导致肺动脉收缩压可能会被低估。根据2025年美国超声心动图学会（ASE）指南^［1］，三尖瓣反流速度可用于肺动脉高压严重程度评估，但右心室大小、功能指标亦是肺动脉高压分类、风险分层及治疗反应监测的重要依据。本例患者右心功能正常，故肺动脉高压严重程度需结合临床症状、右心漂浮导管等检查综合判断。

郭晓娟（介入放射中心）：CTPA纵隔窗可见右心增大，主肺动脉及左右肺动脉略增宽，分支动脉略纤细，呈残根征，未见明显充盈缺损（图3、图4），符合肺动脉高压表现；肺窗：可见以上叶分布为主的小叶间隔旁及小叶中心型肺气肿，双肺弥漫性分布的磨玻璃影，部分小叶间隔增厚，双肺下叶支气管壁增厚，临近肺野可见多发斑片状密度减低区（空气潴留）（图1、图2），根据患者的影像，用常见的间质性肺病难以解释，需要鉴别：（1）PVOD/PCH：肺部CT的典型表现为三联征，平滑增厚的小叶间隔、边界欠清的小叶中央型磨玻璃密度影以及肿大的纵隔淋巴结，其中小叶间隔增厚是最特异的影像学征象，磨玻璃密度影虽特异性较差，但最常见^{［2, 3］}，根据该患者的影像学不能除外；（2）特发性肺动脉高压：可表现马赛克征及肺小动脉周围磨玻璃密度影，磨玻璃密度影与隐源性肺出血或表面活性剂过度降解形成胆固醇肉芽肿有关，边界欠清晰，呼气相时，肺实质没有空气潴留现象^{［3, 4］}；（3）慢性气道疾病（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病）：在呼气相时肺部CT可见气体潴留和小气道阻塞征象，该患者为年轻女性，肺部CT可见散在肺气肿征象，与肺功能严重程度不符，尤其与肺泡弥散功能明显降低是不匹配的，需要进一步明确能导致肺泡弥散功能减低的气道来源病变；（4）HP：在非吸烟患者中，弥漫性、边界不清的磨玻璃密度小叶中心结节的存在高度提示HP的诊断^［5］，该患者肺部CT可见三密度征，与HP的影像表现相符，需要进一步明确有无环境暴露或易感因素，但患者存在严重的肺动脉高压，这是HP中较少发生的，需要明确二者的关系；（5）除此之外就是继发的闭塞性细支气管炎，CT表现为沿着支气管血管束分布的密度减低区，伴支气管壁增厚，支气管腔轻度扩张或闭塞，该患者不符合该表现。心脏磁共振表现为：右心室壁增厚，肌小梁增多，右心增大，符合肺动脉高压的表现，同时结合临床及影像表现可排除致右室心律失常性心肌病；左心表现可排除结构性心脏疾病（扩心病、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变，结节病），无炎症性心肌受损情况。以上可排除右心遗传相关性疾病，并排除了左心相关的肺动脉高压。

逯勇（呼吸与危重症医学科）：患者初次就诊有混合型的通气功能障碍，患者胸部CT可见肺气肿的表现、同时有肥胖的问题，考虑肥胖低通气综合征的可能；弥散功能减低方面，患者有肺动脉高压，可导致弥散功能轻至中度的下降^［6］，在经过降肺动脉压治疗后，同时治疗期间患者减重40 kg，患者肺通气功能改善，弥散功能仍未见明显变化，需要重新考虑肺弥散功能下降的因素：胸部CT有小叶间隔增厚，存在肺间质的改变，可能是导致肺弥散功能下降的原因；患者有肺气肿，气道陷闭，导致弥散面积减少，会降低单位时间内气体交换量，继而导致弥散量的下降。不能用特发性肺动脉高压去完全解释弥散功能的下降及肺部影像学的表现，需明确肺部疾病的情况，是否可以给临床一些提示。

龚娟妮（呼吸与危重症医学科）：患者年轻女性，慢性病程，肺动脉高压逐渐升高，且排除了左心疾病相关、慢性血栓栓塞性相关，以及血液系统或全身性疾病相关。目前聚焦在肺部疾病/缺氧相关肺动脉高压及动脉性肺动脉高压（PAH）两类中。进一步分析：（1）PAH中女性常见的结缔组织疾病或药物毒物也予以排除。更多考虑可能是IPAH，而IPAH中的一个特殊类型是IPAH肺表型，这一类型常合并轻度的肺部损害，明显的D_LCO下降，常见于中老年男性，吸烟人群^［7］，与该例患者特征有出入。（2）D_LCO严重降低也在存在于间质性肺病相关的肺动脉高压（ILD-PH）中^［2］，其肺部病变类型亦需要通过病理证实。综上暂时考虑诊断特发性肺动脉高压肺表型，进一步需要排除PVOD/PCH和特殊类型的ILD。（3）可遗传性肺动脉高压：国人常见突变类型有BMPR2、ALK1、ENG^{［8, 9］}，该患者全外显子基因组测序未见异常，目前不支持这类PAH。（4）PVOD/PCH：患者胸部CT提示小叶中心磨玻璃样影，针对这样的影像表现明显会比特发性肺动脉高压更常见^{［10, 11］}，患者不能完全排除PVOD/PCH的存在，需要进一步病理鉴别。

当患者再次入院，肺动脉压力明显下降，体重减轻40 kg，具备了肺活检的条件，行支气管镜冷冻肺活检，病理提示HP，结合患者1年前家人有饲养鸽子史，肺部疾病考虑HP。

李雪（病理科）：右肺下叶前基底段取冷冻肺活检组织送病理，活检组织中肺泡占比约40%，支气管周围有灶性淋巴细胞浸润，部分肺泡上皮支气管上皮化生，Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡间隔增宽伴胶原沉积、淋巴细胞和浆细胞浸润；肺泡腔内有吞噬细胞聚集；并见多核巨细胞松散聚集，部分多核巨细胞胞浆内见胆固醇裂隙（图5、图6）。总结病理的特点：支气管黏膜慢性炎症，肺泡间隔增宽伴胶原沉积及淋巴细胞浸润，多核巨细胞聚集，个别多核细胞见胆固醇裂隙，符合HP的病理特点^［12］。对于该患者的病史、辅助检查结合病理，有以下几种疾病需进行鉴别：（1）特发性肺纤维化：因本例患者双肺下叶似乎可见蜂窝样改变，故与该病鉴别，表现为纤维化是以胸膜下为主，病变具有时空异质性，成纤维细胞灶显著，成纤维细胞灶的出现往往意味着活跃的纤维化进程，而本例患者的纤维化呈支气管中心分布，与该病不相符；（2）结节病：因本例患者有疏松的多核巨细胞的聚集灶，故与该病鉴别，表现为边界清楚、紧密的非坏死性肉芽肿，肉芽肿之外的肺泡隔正常，无炎症，肉芽肿形态清晰，周围纤维组织包绕；本例患者聚集灶松散，且有炎症细胞的浸润，与该病不相符；（3）PVOD：因临床中起初不能除外该病，故与该病鉴别，该病特点小叶间隔静脉壁显著增厚，静脉管腔狭窄、闭塞，肺泡壁毛细血管扩张、淤血，肺间质水肿，肺泡水肿，肺泡间隔淋巴管扩张，本例患者无以上表现，故除外PVOD。根据病理仍无法解释肺动脉高压。

叶俏（职业病与中毒医学科）：该患者符合肺纤维化合并肺气肿综合征（chronic pulmonary fibrosis with emphysema，CPFE），患者胸部HRCT可见上肺轻度、下肺显著的肺气肿，右下肺可见肺间质病变，包括小叶间隔增厚、磨玻璃影，以及马赛克征，提示小气道病变。结合饲养鸽子导致有机物质吸入史，以及肺脏组织病理改变，可符合过敏性肺泡炎（饲鸽者肺）。患者表现为慢性病程、活动性气短、体重减轻，肺功能指标中弥散量持续下降。其弥散量降低与肺气肿、过敏性肺炎相关，应定期随访。患者出现的肺动脉高压与CPFE（肺气肿、过敏性肺炎）可能存在潜在关联。

龚娟妮（呼吸与危重症医学科）：患者初入院时，基于D_LCO<45%及胸部 CT 示肺实质、间质改变，拟诊特发性肺动脉高压肺表型，不能除外PVOD/PCH。因PVOD/PCH使用靶向药物（尤其前列腺素类）易诱发肺水肿^［10］，故优先选用小剂量伊马替尼（100 mg，1次/d），该药可阻断血小板衍生生长因子（PDGF）介导的肺血管平滑肌增殖与重塑^［13］。我院既往亦报道其对遗传性肺动脉高压的有效性^［14］，联合马昔腾坦（10 mg，1次/d），该药作为内皮素受体拮抗剂，可减少血管平滑肌增殖和肺血管重构，且扩张肺动脉作用较弱，肺水肿风险低。治疗1年后，患者mPAP显著下降，症状及肺通气功能改善，但D_LCO和胸部CT无明显变化；后支气管镜冷冻肺活检提示HP，遂排除PVOD/PCH。

进一步分析：患者弥散功能重度下降及肺部损害与过敏性肺泡炎相关，且有鸽子接触史，支持HP诊断。因患者重度肺动脉高压不符合肺部疾病相关性肺动脉高压的压力特点，目前HP致肺动脉高压病例十分罕见，且全外显子基因组测序未见基因突变，故诊断为IPAH肺表型。最终确诊为IPAH肺表型合并HP。治疗方案调整：停用伊马替尼，肺动脉高压危险分层为中风险，采用联合药物治疗，给予马昔腾坦联合司来帕格降肺动脉压；同时给予醋酸泼尼松（24 mg，1次/d，每2周减量5 mg）治疗HP。

杨媛华（呼吸与危重症医学科）：在临床工作中，当患者同时存在肺部损害与肺功能异常时，IPAH与肺部疾病/缺氧相关性肺动脉高压常易混淆，但二者在病因、发病机制、病理及治疗策略上存在显著差异，因此准确鉴别是优化治疗方案、改善患者预后的关键。本例患者中，HP所致肺部损害程度较轻，血气分析仅表现为低氧血症；目前尚无明确指南及文献支持HP与肺动脉高压存在直接因果关联，二者更倾向于合并存在的状态，其内在相关性仍需进一步研究证实。基于此，患者重度肺动脉高压不符合肺部疾病相关性肺动脉高压的临床特征，故排除该诊断而确诊IPAH合并HP。针对IPAH与肺部疾病相关肺动脉高压临床鉴别困难的情况，建议行支气管镜下肺活检，必要时可行开胸肺活检，通过病理诊断为临床精准分型及治疗方案制定提供可靠依据。

参考文献（略）

作者：蒋晓慧 杨媛华 杨苏乔 郭晓娟 李一丹 李雪 叶俏 逯勇 龚娟妮；第一作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所；通信作者：龚娟妮，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所

引用本文: 蒋晓慧, 杨媛华, 杨苏乔, 等. 呼吸困难—肺部马赛克征—肺动脉高压[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(7): 762-767. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20251023-00659.

本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”

原链接戳：【临床病例（理）讨论】呼吸困难—肺部马赛克征—肺动脉高压

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本文完

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