一、前言

重症患者常因意识障碍、机械通气、吞咽功能受损无法经口进食，机体处于高分解代谢状态，肠内营养是保护肠道黏膜屏障、维持营养稳态的核心手段。鼻空肠管可实现幽门后喂养，将营养液直接输送至十二指肠/空肠，大幅降低反流、误吸风险，是危重症营养支持的核心通路。全球每年约10%的住院患者依靠鼻肠管开展肠内营养，床旁徒手盲插法无需内镜、超声引导，可床边即时操作，规避危重患者转运风险，临床应用广泛；但该技术无实时可视化视野，高度依赖操作者解剖认知与手感把控，置管成功率为80%～90%。本文结合解剖理论与临床实操，整合标准化操作流程、跨幽门技巧及多维度导管位置判断方案，为重症临床护理提供规范化参考。

二、鼻空肠管适应证

临床需留置鼻空肠管的患者主要分为神经系统、消化系统及其他三类人群。

1. 神经系统疾病

涵盖存在厌食表现的疾病、各类脑血管性病变，患者普遍伴随吞咽功能障碍。

2. 消化系统疾病

（1）胃排空障碍导致的胃残余容量持续升高。

（2）幽门狭窄/梗阻。

（3）经胃喂养出现明显不耐受表现。

（4）食管瘘、胃瘘。

（5）胃肠道重度反流致高误吸风险。

3. 其他适用情况

吞咽困难和失去咀嚼能力；术前准备或营养不良；其他经口/经胃喂养困难或有禁忌的情况。

三、鼻空肠管禁忌证

（1）绝对高危：颅底骨折（禁止经鼻腔置管）、胃肠道穿孔、活动性消化道出血（含消化道肿瘤合并出血）、未明确病因的急腹症/急性腹痛、大剂量升压药物使用下的胃肠道缺血。

（2）相对禁忌：预估管路留置时长＞6个月，优先选择造口等有创通路；小剂量血管活性药物使用者，需多学科评估风险获益后再决策。

四、鼻空肠管的置管深度

依据上消化道解剖径线划分四段，个体化标记优于固定数值。

（1）胃腔：45～55 cm；幽门处：65～75 cm；十二指肠段：75～100 cm；空肠段：＞100 cm。

（2）分层临床应用：普通重症患者导管末端置于十二指肠降部即可；胰腺炎、反复呕吐、反流高危患者需送达空肠；常规置管上限130 cm，过深易引发腹泻、管路堵塞，增加操作难度。

（3）个体化标记方法：患者半卧位抬高床头30°，第一标记=鼻尖-耳垂-胸骨剑突距离；第二标记=第一标记+25 cm；第三标记=第一标记+50 cm。

五、鼻空肠管置管方式对比

目前临床共有4类鼻空肠管置入技术，各类操作优劣、适用条件存在明显差异（表1）。

表1 4类鼻空肠管置入技术对比

六、盲插鼻空肠管操作流程

1. 置管前准备

（1）用物备齐与查对。①基础器械：手电筒、听诊器、无菌治疗巾、皮尺、20 ml/50 ml注射器、pH试纸、无菌手套、管路固定贴；②耗材：鼻空肠管、石蜡油、利多卡因、生理盐水；③辅助药物：甲氧氯普胺注射液；辅助体位垫、棉签、胶布等。

（2）患者预处理：术前禁食6 h；原有胃管者操作前15 min充分胃肠减压，排空胃液可扁平幽门夹角，减少导管跨幽门阻力；向患者及家属充分宣教操作目的、配合要点，获取知情配合。

（3）管路预处理：导丝置入管腔固定，200 ml生理盐水浸泡管路，20 ml生理盐水充分润滑管壁。

2. 基础置管核心操作要点（核心原则：轻、慢、柔）

（1）体位：半卧位/仰卧抬高30°，意识清醒者经鼻腔送管至咽喉时嘱做吞咽、下颌贴近胸骨，开放咽部通道；昏迷、吞咽反射消失者取头后仰位，缓慢送管，全程严密监测呛咳、血氧下降等气道误入征象。

（2）导管入胃后减慢推送速度，单次推送2～3 cm即停顿，松手后管路轻度回弹为力度适宜标准；推送至幽门区域阻力会渐进增大，需持续感知手感变化。

（3）风险预警：推送阻力突然消失/骤减，提示导管在胃内折返、盘曲打折，立即停止送管，回撤管路重新调整方向。

（4）走行规律：力度过大易使导管在胃底部盘旋；匀速轻柔同向推送，导管会自然向右侧转向，顺利抵达幽门（图1）。

图1 鼻空肠管置管走行

3. 跨幽门两种实操技术

（1）气置法：患者改为右侧卧位，经管路缓慢注气，单次总量≤500 ml，避免胃过度扩张；注气后缓慢送管至第二标记处；右下腹脐旁听诊气过水声、回抽消化液测pH，确认跨幽门成功后推送至第三标记处。注气听诊仅作辅助判断，不可单独作为确诊依据。

（2）液置法（注水冲击法）：50 ml温开水快速冲击管路，抬高注射器依靠重力辅助导管通过幽门，确认跨幽门后送至目标深度。

4. 送达空肠辅助技巧

（1）持续匀速推送法：匀速缓慢送管至目标深度，置入越深阻力越大，极易发生胃内盘折，全程严控推送速度。

（2）间歇递进送管法：每30～60 min缓慢送管5～10 cm后固定管路，依靠肠道自然蠕动带动导管下行；适配老年、肠道蠕动减弱重症患者。

5. 导管位置的体外判断：听诊辅助法

依据管路不同置入标记，气过水声最强听诊区域存在明确区分，可作为床旁快速初筛手段。

第一标记（45～55 cm，胃部区域）：最强气过水声位于左锁骨中线与左侧肋下缘交界处。

第二标记（70～80 cm，幽门、十二指肠段）：最强气过水声位于肚脐旁开三指的右下腹区域。

第三标记（95～105 cm，空肠段）：最强气过水声位于左下腹。

临床需注意，腹部脏器声音存在传导干扰，听诊结果仅可作为辅助判断依据，无法单独作为确诊标准。

七、导管位置分层判断方案（床旁初筛+影像金标准）

盲插无实时可视化，需多种床旁手段联合初筛，腹部X线平片作为最终确诊金标准，单一床旁方法均存在局限性，不可单独判定置管成功。

1. 床旁快速初筛手段（表2）

表2 导管位置床旁快速初筛手段

2. 腹部X线平片（确诊金标准）

腹部平片是判断鼻空肠管末端位置的确诊依据，鼻空肠管置管是否成功，从表3中的4个考核项综合评分，总分≥5分，判定置管成功。

表3 鼻空肠管位置判断影像评分

（1）“C”形的形态：肠管越过脊柱并沿其右侧下行，包绕胰头，呈现一个“C”形的固定解剖结构（图2），“C”形可以不同的表现形式。图3A可见导管经食管置入胃腔，穿过幽门后走行呈现典型“C”形结构，该“C”形结构跨越椎体数量＞2个，总分＞5分，判定为置管成功病例。图3B中, 导管下行可勾勒出胃部轮廓, 导管穿越幽门后同样形成"C"形走行, 跨越椎体数量亦＞2个; 但导管置入深度过大, 于空肠段出现多处迂曲盘绕, 置管深度超出适宜范围。图3C所示为置管失败病例: 导管下行全程未见"C"形结构, 管路整体偏向脊柱右侧, 全程呈迂曲盘曲状态, 置管位置不符合要求。

图2 “C”形解剖结构示意图

图3 通过“C”形形态判断置管成功与否

（2）“C”形的高度：十二指肠水平段与胃之间，“C”形呈现一定的高度，“C”形的高度对置管成功与否的判断非常有价值。图4A中可观察到胃部轮廓，导管形成的“C”形结构高度约为1个椎体，该表现与患者自身体格存在关联，此例为置管成功病例。图4B中“C”形结构十分典型，但导管置入深度不足，未送达空肠段；导管穿过幽门后推送力度把控不当，部分管路在胃腔内出现迂曲盘绕。即使导管已经通过幽门，若不及时调整，管路将持续在胃内盘曲，无法抵达空肠，需要重新调整。图4C为典型置管失败病例，导管形成的“C”形结构高度不足1个椎体，管路并未通过幽门，直接在胃腔内发生盘曲。

图4 通过“C”形高度判断置管成功与否

（3）X线影像诊断征象（判断管路置入成功关键）（图5）：①管路走向：左→右→左；②管路远端完全处于胃腔轮廓外部；③导管在脊柱右侧形成完整十二指肠环；④在脊柱右侧导管小小翻转向上形成小凸起；⑤形成“C”形结构；⑥导管垂直下降距离≥2个椎体；⑦影像清晰显示十二指肠空肠曲。

图5 X线中鼻空肠管的位置

（4）无诊断价值的影像征象：①导管在胃腔内部的盘曲、折叠形态，仅可提示置管深浅异常，不影响最终成功判定；②Treitz韧带后方管路走行，受个体解剖差异影响，无法作为判定依据。

八、总结

床旁盲插鼻空肠管操作需术前严格评估病情，把控适应证与禁忌证，操作全程轻柔缓慢，规范运用跨幽门置管技巧。临床需联合多项床旁指标综合筛查管位，以腹部X线平片作为确诊金标准，同时落实规范培训，依据病情合理选择置管方式，保障操作安全。

作者介绍

喻正浩

副主任护师，呼吸治疗师；武汉市中心医院呼吸与危重症医学科监护室护士长，武汉市中心医院呼吸治疗护理专业组带头人，武汉市护理学会呼吸专委会副主任委员；擅长呼吸治疗技术、气道管理、重症及慢性呼吸系统疾病康复；提供居家氧疗、家庭无创呼吸机调试与长期管理指导。

本文转载自订阅号“重症肺言”

原链接戳：盲插鼻空肠管置入规范流程

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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