引言

胸腔积液是呼吸科再普通不过的征象。肺炎旁、心衰、低蛋白、结核、肿瘤转移，大多数病例都能在这几条路里找到归宿。但有一种胸水，会反复“抽不净”，抗感染压不住，利尿消不掉，胸水细胞学一次次阴性，CT上看着像炎症，心超又像心衰，既往史里还堆着骨髓瘤、心脏淀粉样变这种“干扰项”。我们很容易在“肺炎旁积液”和“心源性积液”之间来回横跳，直到某一天胸腔镜伸进去，才发现真相。

这类淋巴瘤占结外淋巴瘤的很小一部分，临床表现无特异性，胸水细胞学阳性率极低，诊断高度依赖胸膜活检病理。本例是一位71岁女性，2023年8月首次因胸闷气急入院，之后反复因胸腔积液行胸腔闭式引流，多次脱落细胞学阴性，直到2025年12月内科胸腔镜直视活检，才终于揭开“抽不尽的胸水”背后的真相。这一期，我们顺着“胸水性质→病因鉴别→活检时机→病理闭环”的四步推理，复盘这例被反复误读为“肺炎旁积液/心衰胸水”的病例。

胸闷、气急入院，初始按照“胸腔积液”行穿刺引流治疗，症状有好转，但复查CT仍见右肺下叶实变，两侧胸腔积液

卷宗1

基本资料：患者女性，71岁。因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气促4天”于2023年8月4日入住我院呼吸与危重症医学科。

讲述者：牛聪

该名老年女性患者在2023年8月初，无明显诱因下出现咳嗽，咳黄痰，伴胸闷、气促，晨起及夜间明显，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无头晕、头痛。于2023年8月2日至我院门诊就诊，查血常规提示[白细胞计数4.9*109/L，中性粒细胞百分数60.3%，单核细胞百分数16.9%，血红蛋白132g/L,血小板计数 112*109/L]。C反应蛋白37.39mg/L。肺CT平扫[两肺散在炎症，右下肺部分实变及不张，右侧胸腔积液]。诊断考虑[肺炎，右侧胸腔积液]，急诊予以头孢曲松2g qd*2d静脉抗感染，利尿（呋塞米+螺内酯）等对症治疗，患者咳嗽症状好转，胸闷、气急症状未见好转，于2023年8月4日收住我院呼吸内科病房。

查既往史及个人史，该患者有高血压病史39年，自服氨氯地平5mg qd，血压控制可。有永久性房颤病史，长期口服抗凝及普罗帕酮，病情稳定。2020年发现多发性骨髓瘤（轻链κ型）合并心脏淀粉样变性，经VCD方案1程及Dara6程后缓解。有带状疱疹病史，后有神经痛，予巴氯芬+卡马西平口服。50年前行畸胎瘤切除术，40年前阑尾切除术。否认特殊用药，已婚已育，家族史无特殊。

这份既往史里藏着两个“烟雾弹”：1.心脏淀粉样变，容易把双侧胸水归给心衰；2.多发性骨髓瘤，容易把胸水往恶性浆细胞胸膜侵犯上靠，但恰恰因为这两个“现成解释”太顺手，反而可能遮住第三个更隐蔽的答案。

卷宗2

体格检查（2023.8.4）

T 36.6℃，R 20次/分，P 94次/分，BP 118/74mmHg，不吸氧SpO₂ 96%。

口唇无发绀，颈静脉无充盈怒张。右肺呼吸音减低，左肺未闻及干湿啰音。心律绝对不齐（房颤）。腹软，双下肢无水肿，无杵状指。

入院初步诊断：社区获得性肺炎（非重症）；胸腔积液。入院查复查胸水B超：右侧胸腔大量积液，范围108*89mm（已定位）；左侧胸腔少量积液，范围40*33mm。

图.肺CT平扫：两肺散在炎症，右下肺不张，右侧大量胸腔积液

这里有一个易错点，当我们看到“咳嗽黄痰+CRP高+CT炎症+胸水”，自然落笔“肺炎旁胸腔积液”。但有几个细节不对劲：无发热；无胸痛（肺炎旁积液常有胸膜性胸痛）；右下肺实变其实不是本次新发（后文追溯至2020年）；胸水是双侧，以右侧为著，单纯肺炎旁多为单侧同侧；利尿后胸闷不缓解。

围绕“胸腔积液”进一步查因思路？应重点筛查哪些指标？性质是感染性、心源性还是恶性？是否需与肺炎旁胸腔积液，心脏淀粉样变，浆细胞骨髓瘤进行鉴别诊断？

讲述者：周基安

卷宗3

实验室检查

血检：

WBC 5.6×10⁹/L，中性64.3%，单核10.3%

CRP 29.09mg/L，PCT 0.03ng/ml

IL-6 36.7pg/ml

流感A IgM、副流感IgM弱阳性

G试验/GM试验/内毒素阴性，痰微生物阴性，痰涂TB阴性，T-SPOT阴性

ALB 15.1g/L（低），GGT 151U/L↑

Cr 38.9μmol/L↓，HbA1c 7.4%

TnT 0.015↑，BNP 116pg/ml↑

CA125 107.2U/ml↑，SCC 2.8ng/ml↑

D-二聚体 0.44μg/ml

胸水：黄色轻微混浊；总蛋白40g/L，白蛋白23.1g/L；葡萄糖11.24mmol/L；LDH 247U/L↑；有核细胞5063，单核36%/多核64%；李凡他++；ADA 16.4U/L（不高）；培养无细菌真菌

心超：左房右房扩大，二尖瓣瓣环钙化轻中度反流，三尖瓣轻中度反流，EF 59%，未见心包积液。

胸水脱落细胞：组织细胞、间皮细胞、炎症细胞；细胞块免疫组化CK7（间皮+）、Calretinin（+）、TTF-1（-）、Ber-EP4（-）、CEA（-）——未见肿瘤细胞。

鉴别诊断：

老年女性+双侧胸水+右下肺不张

├─ 肺炎旁胸腔积液

│ 支持：咳嗽黄痰、CRP↑、CT炎症、渗出液

│ 不支持：无发热胸痛、病原全阴、实变非新发、双侧、

│     ADA不高、抗生素无效

├─ 心源性胸水（淀粉样变/房颤心衰）

│ 支持：BNP↑、房颤、双房大、旧心梗背景

│ 不支持：胸水为渗出液（心衰多漏出）、

│ 无端坐呼吸/肺底湿啰音/下肢水肿、EF正常

├─ 恶性胸水（骨髓瘤胸膜侵犯/其他转移）

│ 支持：CA125↑、旧骨髓瘤史、反复积液

│ 不支持：多次脱落细胞阴性、无肺内占位、

│ 胸水非血性

├─ 结核性胸膜炎

│ 不支持：T-SPOT阴、ADA正常、无低热盗汗

└─ 胸膜原发淋巴瘤（MALT）

支持：反复单侧为主胸水、胸膜结节（后证）、

细胞学屡阴但渗出性淋巴细胞环境

需：胸腔镜活检证实

综合以上进行推理，有几个关键点：1.渗出液，基本排除单纯心衰漏出液；2.ADA正常+结核证据缺，结核性胸膜炎不支持；3.无病原+抗生素无效，细菌性肺炎旁积液存疑；4.多次细胞学阴性≠排除恶性/淋巴瘤，尤其淋巴瘤胸水细胞学阳性率本就低；5.BNP 116只是轻度升高，EF 59%，无典型心衰体征，淀粉样变可参与但非唯一解释。

我们试想，如果胸水既不是感染、也不是心衰，那它更像“胸膜本身在慢性产出液体”，胸膜增厚、结节、淋巴回流受阻、间皮下病变。这时候光抽胸水永远抽不完，因为病根在胸膜壁层。

2年期间多次因胸腔积液入院行胸腔闭式引流，多次送检脱落细胞学检查提示组织细胞、间皮细胞、淋巴细胞，未见肿瘤细胞……如何选择下一步操作？PET-CT？介入下活检？

讲述者：牛聪

2023年10月、2024年、2025年多次因胸腔积液入院行胸腔闭式引流，胸水脱落细胞学持续报告：组织细胞、间皮细胞、淋巴细胞，未见肿瘤细胞。2025年12月26日再次入院，胸闷气急加重2周。BNP 194pg/ml。右侧中等量（121×76mm），左侧少量。

图.复查肺CT：右侧大量胸腔积液，右下肺不张

规律降压、利尿下胸水仍长，说明“心衰主导”解释乏力；细胞学屡阴但胸水屡发，说明“取样对象错了”，抽液体查不到胸膜病变，得直接取胸膜。

2025年12月30日，患者行内科胸腔镜检查：患者取左侧卧位，于右侧腋后线第七肋间定位点处，行B超确认无粘连后常规消毒、铺巾、局麻，沿肋间隙依次切开皮肤，钝性分离肌肉以及壁层胸膜，置入内科胸腔镜套管，胸腔镜入右侧胸腔，见少许胸水以及较多胸膜黏连，分离黏连后依次观察患者右侧壁层胸壁，可见大量散在息肉状新生物，质硬，大小5mm左右，成簇分布，行活检送病理学检查，缝合手术伤口，留置胸腔引流管（下图）。

图.胸腔镜：胸膜上见大小不等结节

2026年1月12日病理最终结果：

（右胸壁肿物1）：纤维素样渗出物。

（右胸壁肿物2）：纤维组织内见小淋巴样细胞弥漫浸润，伴挤压伤，免疫表型以B细胞为主，散在少量CD138/MUM1(+)的浆细胞，FISH检查IGH基因重排（+），符合小B细胞淋巴瘤。

免疫组化结果：CK7(少量+)、WT-1（少量+）、Ki67（3%+）、TTF-1（-）、CD3（T淋巴细胞+）、CD79a（B淋巴细胞+）、CD138（浆细胞+）、CD56（-）、CyclinD1（个别+）、MUM1(浆细胞+)、PAX5（B淋巴细胞+）、Kappa（部分+）、Lambda（部分+）、CD10（-）、CD5（T淋巴细胞+），Bcl-6（-）。

分子病理：IGH基因重排阳性。

图.右胸壁肿物2 HE切片：纤维组织内见小淋巴样细胞弥漫浸润，伴挤压伤，免疫表型以B细胞为主

外院病理会诊：（右胸壁1、2）送检组织2块，1块为渗出纤维素及血凝块，其间散在少数淋巴细胞、浆细胞，中性粒细胞不明显。另一块为增生纤维组织，其间可见到较多增生淋巴组织，未见到明确淋巴滤泡结构，免疫组化结果提示增生淋巴组织T、B淋巴细胞均可见到，以B淋巴细胞增生为主，增生淋巴组织中可见到少许滤泡树突网结构，Bc16、CD10呈阴性反应，Ki67大部分淋巴组织区域仅见到少数阳性淋巴细胞（3%-5%），灶性区可见到阳性细胞聚集，考虑为残留生发中心细胞，浆细胞数目不增多，未见到轻链限制性表达，为B淋巴细胞增生性病变，以边缘区B淋巴细胞增生为主。加做MALT基因fish检测阴性，考虑边缘区B淋巴细胞不典型增生，不排除粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。免疫组化：CD20(+),CD21(灶性+)，CD19（少数+），CD23(少数灶性+)。

骨髓活检：无受累。

PET-CT检查：浆细胞骨髓瘤治疗后，与2021-3-15外院PET/CT比较：

1.右侧胸膜局部稍厚，糖代谢轻度增高，结合病史，符合淋巴瘤表现；

2.双侧胸腔积液，右侧为著，部分为包裹性，未见糖代谢异常增高；

3.纵隔及两肺多发淋巴结，部分伴钙化，大小较前相仿，糖代谢较前稍有增高（原SUVmax1.8，现SUVmax 3.25）,考虑炎性可能，建议随访（见下图）。

图.PET-CT：右侧胸膜局部增厚伴糖代谢增高

根据病理及影像学诊断为：结外边缘区B细胞淋巴瘤（IE期A组胸膜受累伴胸腔积液）。

治疗转归，为什么是“利妥昔单抗”而不是R-CHOP？

讲述者：周基安

诊断明确后转血液科协同处理： 2026-5-21、2026-6-17 两疗程利妥昔单抗600mg静滴；同时抗HCV治疗（MALT与慢性病毒感染有一定关联）。

为什么不按传统淋巴瘤上R-CHOP？本例为局限性胸膜受累（IE期）、老年、既往骨髓瘤/心脏淀粉样变背景、Ki-67极低、症状可控。MALT淋巴瘤属惰性B细胞淋巴瘤，局限性或低肿瘤负荷者可选：局部放疗；单药利妥昔单抗；观察等待（无症状时）；仅在有进展/播散时考虑化免联合。利妥昔单抗靶向CD20+B细胞，正好契合本例免疫表型（CD20+）。

我们重新回顾该患者的诊治经过：胸闷、气促入院，抗感染及利尿治疗后症状及影像学均进展，而后胸腔镜介入胸膜活检病理确诊为淋巴瘤，最终行靶向治疗。整个过程给予我们哪些经验体会？

1、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是恶性胸腔积液的3大病因，淋巴瘤排第3位，约占10%^[1]。原发性胸膜结外边缘区淋巴瘤是一种罕见的恶性肿瘤^[2]，目前均为个案报道，缺乏较为系统的研究。它的特征是异质性小B淋巴细胞浸润结外器官，兼具起病隐匿、临床表型多样、诊断疑难以及治疗选择多样的特点。诊断常需要依赖多种手段综合判断，是淋巴瘤诊治中较为困难的亚型。此外，病理诊断的准确性受到疾病分期、活检样本质量和病理医师经验的影响。获取组织标本的方法包括胸腔镜、支气管镜、CT引导下经皮肺穿刺手术等。与其他方法相比，手术可获得更多标本并提高诊断正确率，但创伤性更大。

2、胸膜结外边缘区淋巴瘤的发生通常与胸膜长期抗原刺激有关，主要通过慢性感染和自身免疫性疾病。典型的慢性感染包括结核性脓胸和结核性胸膜炎。自身免疫性疾病可能包括干燥综合征、类风湿性关节炎，以及由人类免疫缺陷病毒或EB病毒感染触发的自身免疫性疾病^{[3, 4]}。该患者既往有多发性骨髓瘤和心脏淀粉样变病史，推测可能与胸膜淋巴瘤的发生相关。

3、目前尚无针对胸膜边缘区淋巴瘤的标准治疗方案。已知病例中采用了多种治疗方案，包括放疗、手术和化疗：单独使用R-CHOP或联合手术、放疗或两者；苯达莫司汀联合利妥昔单抗；克拉屈滨联合利妥昔单抗；或仅利妥昔单抗^[2]。与其他惰性B细胞淋巴瘤相比，大多数原发性胸膜边缘区淋巴瘤病例预后相对较好，部分病例治疗后复发，但仍局限于胸膜^[4]。

葛海燕主任点评

1、本例患者以胸闷为首发症状，影像学表现为单侧大量胸腔积液，需鉴别的疾病包括结核性胸膜炎、骨髓瘤和淋巴瘤。患者从发病到最终诊断，前后时间跨度长达6年，经多次胸腔闭式引流，胸水脱落细胞学检查未能获得阳性结果，考虑可能是肿瘤本身为惰性，癌组织较少，难以对组织结构进行病理分析而未能诊断。且患者既往有心肌淀粉样变性，该疾病本身会引起心功能不全，双侧胸腔积液，对临床诊断造成一定的干扰。完善胸腔穿刺后发现患者的胸水LDH升高，血CA125升高明显，同时已排除感染的前提下，根据既往文献总结，需警惕恶性胸腔积液的可能。最终，我们通过胸膜活检确诊。

2、原发胸膜边缘区淋巴瘤的胸腔积液涂片可见较多量淋巴细胞，小到中等大小，核型略不规则，间皮细胞量少。上述特征与炎症性改变特别是结核性胸膜炎非常相似^[4]，所以应用胸腔积液涂片诊断胸膜淋巴瘤价值有限，建议行支气管镜、CT引导下经皮肺穿刺手术、胸腔镜及纵隔镜检查是明确诊断更有效的方法。对于不能进行活检的病例，流式细胞学检查可能为最终诊断提供证据。此外，还可以做胸腔积液细胞蜡块并补充免疫组化及 Ig 基因克隆性重排分析进一步明确。

3、边缘区淋巴瘤是一组异质性的惰性B细胞淋巴瘤，具有多样化的临床表现、生物学特征和治疗方法。局限性结外边缘区淋巴瘤预后良好，可采用局部治疗，对于有症状的晚期结外MZL以及淋巴结或脾脏MZL，如果合适，可使用利妥昔单抗单药治疗或化学免疫治疗。

4、以胸腔积液为首发表现的边缘区淋巴瘤非常少，由于临床表现无特异性，极易漏诊或误诊。当胸腔积液或肺内病灶不能用常见疾病解释时，要 警惕结外边缘区淋巴瘤的可能。对于疑难复杂胸腔积液多学科讨论支持非常重要，明确病理病因治疗是提高疗效的关键。

文案复习

1、老年房颤患者，双侧胸腔积液伴右下肺不张，无发热胸痛，CRP轻度升高，抗生素+利尿后胸闷无改善。此时最应避免的思维陷阱是？ 单选

A. 先按肺炎旁积液处理并动态复查

B. 因有心脏淀粉样变史直接认定胸水全是心衰所致

C. 做胸水常规生化定性渗出/漏出

D. 多次胸水细胞学阴性仍保留胸膜病变可能

2、关于本例胸水性质及鉴别，正确的是？ 多选

A. 蛋白40g/L+LDH升高+李凡他++提示渗出液

B. 心脏淀粉样变可致胸水，但多为漏出液，本例不符

C. 胸水细胞学阴性已基本排除所有恶性病变

D. ADA正常、T-SPOT阴性不支持结核性胸膜炎

3、反复胸腔积液患者多次胸水细胞学阴性，内科胸腔镜下见胸膜多发息肉样结节，最关键的下一步是？ 单选

A. 继续抗感染+利尿观察

B. 单纯抽液减压即可

C. 胸膜活检送病理+免疫组化+基因重排

D. 直接按骨髓瘤复发化疗

（下滑查看选择题答案）

（再滑）

1. B。解析：心脏淀粉样变可致胸水，但本例为渗出液、无典型心衰体征，不能直接全盘归为心衰。

2. A、B、D。解析：C错，细胞学阴性不能排除淋巴瘤等胸膜病变。

3. C。解析：直视结节必须活检病理+免疫表型+基因重排，才能区分良性增生与MALT淋巴瘤。

专家介绍

葛海燕

主持复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科工作，主任医师，博士生导师，擅长间质性肺病、慢性气道疾病及疑难肺部疾病等。主持国家级及省市级科研课题10余项。获上海市卫生健康系统学科带头人、笹川医学奖学金等人才项目支持。获得上海市最美女医师、上海市卫生健康系统三八红旗手、上海市卫生健康系统银蛇奖、上海市医学会明日之星优秀青年呼吸医师等多项荣誉。

牛聪

复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科主治医师，医学硕士，主持上海市卫健委及院级课题3项，第一作者发表SCI及核心期刊论文6篇。上海市医师协会及抗癌协会成员，擅长慢性气道疾病、肺部感染及肺部肿瘤等常见病诊治。

周基安

复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科副主任医师，上海市医学会呼吸专业呼吸内镜学组成员，上海市医学会结核病学专科分会青委，中国医药教育协会呼吸病运动康复分会委员，上海长三角医疗器械产业发展促进会委员。擅长肺部肿瘤以及复杂气道介入治疗、危重症诊疗。

参考资料

1. 胡秀梅. 原发胸膜黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤临床病理特征分析. 诊断病理学杂志, 2023, 30(4):345-368.

2. 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会等. 边缘区淋巴瘤诊断与治疗中国指南（2025年版）. 中华血液学杂志, 2025, 46(10):881-890.

3. Di Rocco A, et al. Extranodal Marginal Zone Lymphoma: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Cancers, 2022, 14(7):1742.

4. Noor WD, Seymour JF, Cheah CY. Marginal Zone Lymphoma: 2026 Update on Diagnosis and Management. Am J Hematol, 2026, 101(6):1320-1340.

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry