前言

血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL）是弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种罕见亚型，多见于老年人群。其病理特征为恶性淋巴细胞选择性地在小血管腔内聚集与增殖，进而导致微循环障碍和继发性多器官功能损害^[1]。该病的特殊之处在于常缺乏淋巴瘤典型的淋巴结无痛性肿大，多以发热、乏力等非特异性症状起病，临床表现极具隐匿性^[2]。当病变以肺部受累为突出首发表现时，患者常表现为进行性呼吸困难和干咳，胸部影像学多呈弥漫性磨玻璃影（Diffuse ground‑glass opacity, GGO）改变，极易被误诊为间质性肺炎或特殊肺部感染。由于常规支气管肺泡灌洗液及痰液检查常为阴性，早期实施肺组织活检是拨云见月、实现确诊的关键^[3]。本文报道1例因突出呼吸道症状及重度血小板减少入院、最终经支气管钳夹活检成功确诊的IVLBCL病例，并结合相关文献进行复习，旨在提高临床医师对该疾病罕见表型的认识，强调对不明原因弥漫性肺实质病变行早期病理活检的必要性，以减少漏诊和误诊。

一、 病史资料

患者男性，60岁，因“气促1个月，干咳半月”收治入院。患者1个月前于重体力劳动后出现气促；半月前症状加重，一般体力劳动即感胸闷、气促，并伴有阵发性干咳、乏力与纳差。曾自行使用“布地奈德福莫特罗吸入气雾剂”治疗，但症状呈进行性加重。门诊就诊时非吸氧状态下指脉氧饱和度降至86%，胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影（GGO），遂以“肺弥漫性病变原因待查”收入RICU。

既往史：2年前曾因“高胆红素血症”于外院就诊，未查明病因。半年前（2025年12月）曾因咳嗽于我院门诊就诊，考虑为“慢性支气管炎伴肺气肿；肺间质异常；咳嗽变异性哮喘？”，经吸入及对症治疗后症状曾有短暂好转。

入院查体：体温36.6℃，脉搏110次/分，呼吸33次/分，血压135/83 mmHg。鼻导管吸氧（5L/min）下SPO2 98%。患者神志清楚，精神欠佳，上半身皮肤及巩膜可见黄染，呼吸急促，呈桶状胸。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部平软，无腹壁静脉曲张；左中上腹明显压痛，无反跳痛。右锁骨中线肋缘下可触及肝下缘约7cm，左锁骨中线肋缘下可触及脾下缘约10cm。肝颈静脉反流征阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。

二、 辅助检查

1. 实验室检查

（1）血液系统与凝血功能异常：中度贫血（血红蛋白 88.0 g/L），重度血小板减少（最低至7×10^9/L）；凝血酶原时间（PT）18.00s，纤维蛋白原0.96 g/L，D-二聚体7.64 mg/L，提示存在严重凝血功能紊乱。

（2）肝功能损害与高代谢：谷草转氨酶339.4 IU/L，总胆红素48.9 μmol/L；铁蛋白显著异常（>2000.00 ng/ml），高度提示噬血细胞综合征（Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）可能。

（3）免疫与炎症指标：超敏C反应蛋白（hsCRP）持续处于高位（最高达144.9 mg/L），降钙素原2.45 ng/ml，NK细胞免疫功能低下。

2. 影像学检查

入院胸部CT（2026-08-12）示：双肺弥漫性磨玻璃影，由中央向外周广泛分布，对称且呈细颗粒状增高（图1A和1B），未见蜂窝样纤维化、大片实变或明显胸腔积液；纵隔内未见异常肿大淋巴结，附见脾脏明显增大。腹部超声及增强CT（2026-08-14）提示：脾脏形态增大伴密度欠均，见可疑团块影（图1C和1D）；腹腔部分淋巴结稍大，并伴腹盆腔积液。颈部超声提示左侧锁骨上及颈部多发淋巴结肿大。

图1 1A和1B为胸部CT成像，可见两肺弥漫磨玻璃影，沿支气管、血管束分布；1C和1D为腹部增强CT成像，可见肝脏低密度灶，脾脏形态增大伴密度欠均，见可疑团块影，腹腔部分淋巴结稍大。

三、 临床诊疗经过

患者入院初期的临床表现极具迷惑性，但综合分析指向一个以肺为突出表现的系统性疾病：

1. 呼吸系统：患者以亚急性进展的呼吸困难为主诉，影像学表现为双肺弥漫性、对称性磨玻璃影，但缺乏咳痰、发热等典型感染症状。影像上无牵拉性支扩及蜂窝肺，不支持经典间质性肺病；同时结合病程，普通社区获得性肺炎难以解释。

2. 血液与免疫系统线索：患者同时合并重度血小板减少、凝血异常（纤维蛋白原极低、D-二聚体高）、显著肝脾肿大和极高的铁蛋白（>2000 ng/ml）。这一系列表现强烈提示血液系统疾病伴发继发性噬血细胞综合征（HLH）可能。

3. 活检策略的抉择：为了明确病原学与病理学诊断，床旁支气管镜检查与骨髓穿刺是破局的关键。通常对于双肺弥漫性病变，经支气管冷冻肺活检（Transbronchial cryobiopsy, TBCB）获取标本大，诊断阳性率高。但该患者面临极其严峻的挑战——入院时血小板为33×10^9/L，属于TBCB的绝对禁忌，出血风险极高。考虑到病情进行性恶化，若继续等待血小板将进一步下降，团队果断决定行常规钳夹活检（TBLB）联合外院血液科会诊同步行骨髓穿刺活检。我院病理科在小标本的局限下展现了极高的专业水准，迅速提供了关键病理线索。

深入检查结果：

（1）PET-CT（2026-08-17）：提示血液系统疾病累及脑、两肺、肝脏、脾脏及淋巴结可能；全身骨髓反应性增生可能（图2）。

（2）骨髓穿刺（2026-08-21）：流式细胞学提示B细胞克隆性增殖，证实淋巴增殖性疾病累及骨髓（图3）。

（3）病原学检查（2026-08-16）：肺泡灌洗液NGS检出金黄色葡萄球菌与白念珠菌。

（4）肺组织病理（2026-08-19）：右下基底段肺活检病理示肺泡间隔内见异型细胞；免疫组化示CD20(+)、CD79a(+)、PAX5(+)、CD5(+)、Ki-67(70%+)等，确诊为血管内大B细胞淋巴瘤（图4）。

图2 PET-CT提示血液系统疾病累及脑、两肺、肝脏、脾脏、（纵隔、肝门区）淋巴结可能，全身骨髓反应性增生可能。

图3 骨髓形态学及流式免疫分型结果提示B‑细胞在骨髓克隆性增殖。

图4 TBLB病检结果：4A、4B和4C为HE染色，4B和4C低倍放大可见肺小血管腔内大量异型淋巴细胞聚集；4D、4E和4F为免疫组化染色，提示肿瘤细胞CD20(+)、CD79a(+)、PAX5(+)、CD5(+)，4E和4F低倍放大可见异性细胞为B细胞来源，肿瘤细胞局限于血管腔内。

四、 治疗方案及转归

在等待各项结果期间，患者出现反复高热，血小板水平持续下降，并伴氧饱和度降低，为争取后续治疗时机，我们采取了积极地综合支持治疗：

1. 抗炎治疗：加用甲泼尼松80mg qd抗炎治疗；

2. 免疫调节：静注人免疫球蛋白（IVIG）20g qd；

3. 抗感染治疗：针对肺泡灌洗液NGS结果，予头孢比罗酯覆盖MRSA及常见致病菌，联合卡泊芬净抗真菌治疗。

4. 呼吸支持：高流量氧疗支持；

5. 器官保护与血液支持：使用重组人TPO、白介素-11、艾曲泊帕并输注血小板及悬浮红细胞，补充纤维蛋白原纠正凝血；同时予以保肝、抑酸护胃治疗。

经上述综合支持治疗后，患者体温控制，氧合得以维持。待病理结果明确诊断后，家属决定转回当地医院血液科进一步治疗。

五、讨论

1. 肺受累型IVLBCL的临床与影像学特征

IVLBCL是一种罕见的侵袭性非霍奇金B细胞淋巴瘤，以肿瘤细胞选择性在小血管腔内增殖为典型病理特征^[1]，常累及脾脏、肾上腺、生殖系统及中枢神经系统等结外器官^[4]，一般无实体肿块或淋巴结肿大^[5]。当病变首发于肺部时，临床表现极具欺骗性，常以活动后气促和低氧血症为主，也可伴随发热、体重下降等全身消耗症状^[6]。值得注意的是，该类患者实验室检查常伴随乳酸脱氢酶和铁蛋白显著升高^[7]、炎症指标异常及血细胞减少，但缺乏特异性血清学标志物^[4]。因此临床需结合胸部CT等影像学检查协助识别病变。弥漫性磨玻璃影（GGO）是CT上一类肺密度增高征象，本质由肺泡腔部分填充、肺泡塌陷和/或肺间质增厚造成；肺泡腔可被液体（肺水肿、炎症反应）、分泌物（肺黏液腺癌、肺泡蛋白沉积症）、细胞成分（腺癌、淋巴瘤）等多种物质充填，肺泡塌陷多继发于支气管阻塞，间质增厚则常见于多种间质性肺疾病^[8]。肺受累型IVLBCL基于其特征性病理改变，CT常表现为双肺弥漫或多发斑片状磨玻璃影，同时可伴随小叶间隔增厚、支气管血管束增粗、多发微小结节、斑片实变等间质‑肺泡受累改变；PET‑CT可见肺部受累区域呈弥漫性18F-FDG高代谢摄取，诊断敏感性较高，能检出CT未见形态异常的病变^[9]，还可发现肺外多处高代谢病灶。本例患者以进行性气促、双肺弥漫性磨玻璃影（GGO）起病，符合以肺部受累为主的IVLBCL临床特点；实验室及影像学检查证实病变存在多系统结外受累。

2. IVLBCL的诊断挑战和肺活检策略（本病例的特殊启示）

IVLBCL的诊断极具挑战性，其核心难点在于临床表现、影像学及常规实验室检查均缺乏特异性^[10,11]；加之本病属于罕见淋巴瘤亚型，临床医师对其认知有限，进一步增加了早期识别的难度。当以肺部受累起病时，极易被误诊为肺炎或间质性肺病^[3]，部分患者胸部影像学甚至可无异常发现^[12]。确诊IVLBCL的金标准为组织病理学检查，包括骨髓活检、随机皮肤活检或在特定情况下行可疑器官活检^[10]，病理证实微血管腔内存在CD20(+)等异型淋巴细胞即可明确诊断^[7]。在临床实践中，若患者以呼吸道症状起病，伴双肺弥漫性磨玻璃影（GGO），且经常规抗感染、抗炎治疗效果不佳时，需高度警惕肺血管内大B细胞淋巴瘤（Pulmonary intravascular large B‑cell lymphoma, P‑IVLBCL）^[3]，应尽早实施经支气管肺活检（TBLB）或CT引导下穿刺活检^[9]；其中，经支气管冷冻肺活检（TBCB）可获取足量肺组织标本，是确诊该病的重要手段^[3]。然而，此类患者往往合并严重的全身症状，肺活检策略需个体化评估。本例患者最大的挑战在于“重度血小板减少（入院时33×10^9/L）”与“肺弥漫性病变需病理确诊”之间的矛盾。我们在充分权衡出血及氧合进一步恶化风险后，果断选择床旁TBLB，通过术中多点、深部钳取的方法，在未扩大创伤的前提下获得了满足病理诊断所需的高质量标本，并依赖病理科对小标本的精准判读，最终确诊IVLBCL。这提示我们，在面对高度怀疑系统性疾病累及肺部的危重患者时，应在严密支持下尽早尝试获取组织标本，切勿因惧怕并发症而一味等待，导致丧失诊断时机。

3. IVLBCL的生物学特征与早期诊断警示

IVLBCL具有高度侵袭性和异质性。免疫表型方面，该肿瘤多为非生发中心B细胞表型（non-GCB），常表达CD20、PAX5、CD79a等B细胞标志物^[5,7,13]；部分表达BCL2和CD5，CD3和CD10通常为阴性^[7]；Ki-67增殖指数高（本例为70%+），提示肿瘤细胞增殖极度活跃^[7,13]。此外，部分存在PD‑L1表达、HLA下调等免疫逃逸相关分子特征，分子水平常伴随MYD88、CD79B基因突变，EBV阳性的血管内NK/T细胞淋巴瘤存在其特异性免疫表型^[5]。该病侵袭性高，多数患者确诊时即为晚期，常伴随多器官浸润^[4]及噬血细胞综合征（HLH）^[14]，且极易合并严重的机会性感染（如本例合并金黄色葡萄球菌与白念珠菌感染），单纯的抗感染和生命支持难以扭转病情。早期识别、及时明确病理诊断，并尽早转诊启动以R‑CHOP为代表的免疫化疗，对改善本病患者的不良预后至关重要^[3]。

综上所述，对于中老年患者，若存在进行性呼吸困难伴随全身症状或影像学表现为双肺弥漫性磨玻璃影（GGO），经常规抗感染或糖皮质激素治疗效果欠佳，同时合并不明原因血细胞减少（尤其是血小板骤降）、肝脾肿大、铁蛋白显著升高等表现，呼吸与危重症医学科医师需高度警惕IVLBCL，应尽早完善PET-CT、骨髓穿刺及肺组织活检，实现早诊早治。

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作者：张桂琴、王晶晶、王慧、谭微、罗荣光、余汉卿、范莉超、江平、吴晓东；第一作者单位：昆明市东川区人民医院内分泌与肾病科，云南昆明；通讯作者：吴晓东，同济大学医学院附属上海市肺科医院呼吸重症监护室，上海

作者简介

张桂琴

硕士，昆明市东川区人民医院内分泌与肾病科，主治医师，现阶段在上海市肺科医院呼吸重症监护室进修，兼任昆明市医学会内分泌学分会第四届委员、云南省医师协会内分泌代谢科医师分会第三届委员，在《Theranostics》和《Aging and Disease》等国际期刊发表SCI论文3篇，主持并完成云南省教育厅科学研究基金项目1项。

吴晓东

博士，上海市肺科医院呼吸重症监护室，副主任医师，同济大学医学院硕士研究生导师，核心优势在于能够将先进的气道介入诊疗技术（如支气管镜下肿瘤消融、支架植入等）与现代化的脏器功能支持技术（如ECMO、高级机械通气等）进行深度整合与创新应用。这种“内镜介入+脏器支持”的复合型救治模式，构建了独特的呼吸危重症救治体系，旨在显著提升极危重症患者的生存率和改善其长期预后。学术任职：中国气道管理联盟及气道管理专业委员会 副主委；上海市医学会呼吸病学分会 呼吸重症学组成员；上海市医学会结核病学分会 青年委员。学术成果：在《Chest》、《BMC Medcine》等国际期刊发表SCI论文10余篇；实用新型专利4项；参与译著《介入呼吸病学——理论与实践》、《呼吸与危重症医学临床手册》、《可弯曲支气管镜技术 第4版》等，主持国自然青年项目课题1项、上海市卫健委课题1项。

江平

同济大学附属上海市肺科医院呼吸与危重症医学科，主任医师，上海市康复医学会第2届、第3届重症康复专业委员会副主任委员，上海市医学会呼吸病学专科分会第11届、第12届危重症学组成员，上海市医学会危重症专科分会第6届委员，上海市重症医学医疗质量控制中心专家组成员，中华医学会结核病分会危重症第17届专委会委员。

特别感谢作者老师给《呼吸界》的投稿！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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