最近由中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会，两个专家组共同起草并上线了有关「奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治的专家推荐意见」（以下简称意见），下文是相关情况的介绍。

一、意见制定背景

这波奥密克戎的感染对整个医疗界是一个巨大的挑战。目前各个医院正在收治的可能主要是奥密克戎导致的重症患者，有的地方正处于高峰平台期，有的地方正在进入高峰期。从宏观上来讲，这个意见的制定是为了落实国家保健康、防重症、降低病死率的工作重点。但是重症新冠救治的难度很大，尤其是这次奥密克戎所致的重症，对专业性的要求也很高，要想把每一步都做到位需要长期专业的培训和积累。

1、重症新冠治疗有何难度？

目前的重症患者有一些特点，首先就是老年人比较多。老年人相关的合并症比较多，包括糖尿病、高血压等，还有各种原因导致的免疫力低下的一些情况等。对重症患者来说，年龄永远是导致高病死率的高危因素之一，并且合并症越多死亡率越高。其次就是原发病的治疗。尽管我们抗疫三年，但对这个病毒还是知之甚少。正如王辰院士所讲，这是一个「非常复杂、堪称完美」的病毒，它的适应力非常强。坦率的讲无论是抗病毒还是抗炎，我们目前对原发病的治疗没有特别有效的药物。第三，这些患者可能相应的并发症比较多，比如viral sepsis，对于这种细菌导致的脓毒症相对特殊一些。它同样可以导致多个脏器的损害，所以相关脏器的其他并发症也是非常常见的。如果患者本身再有一些基础的合并症，出现多脏器衰竭的情况也是很普遍的。

患者除了原发病本身的治疗外，这种以缺氧为代表的呼吸衰竭，一定需要呼吸支持技术。现在的呼吸支持技术应该说比较丰富了，包括高流量氧疗、无创通气、有创通气、ECMO，但是如何去用好它？这就要求我们有很强的专业性。

2、各个科室齐上阵，如何最大限度降低病死率？

实际上每一个重症新冠救治的难度都是很大的，但是从更高的层面来看，患者数量庞大。当大量的患者涌入我们的医院后，必然造成医疗资源的挤兑，出现床位不够、呼吸机不够、监护仪不够等情况。现在医务人员可以说是全民皆兵，除了呼吸科、急诊科、ICU、感染科，可能妇产科、儿科、眼科都投入到新冠救治的阵地了。但当不同专业背景的医生要面对一个特别复杂的同一个疾病时，要做到很好很规范的救治其实是非常困难的。

在这种情况下医务人员在管理患者时要面临的共同问题首先就是程序化，也就是第一步应该做什么，第二步应该做什么，而不是遇到问题就请会诊。呼吸科大夫、ICU大夫根本没有时间去告诉你第一步做什么，第二步做什么，所以程序化是非常重要的。

其次就是规范，对整个重症新冠的救治，不管是技术也好理念也好都要做到规范化，在短期内让不同专业背景的医务人员都知道。只有做到程序化、规范化、高效率，才能最大限度的降低病死率。

3、意见从发起到上线用了不到两周的时间

基于这样的背景和考虑，在王辰院士、瞿介明教授、曹彬教授的指导下，我们决定尽快起草一份实用的专家推荐意见。其中专家组成员包括了两个学组的组长、副组长，执笔组成员（以下简称成员）主要是以中日医院的一线主治大夫为主，包括呼吸治疗师。因为他们基本上都是经过PCCM专科医师培训的，并且都有非常丰富的ICU经历和普通病房的呼吸患者治疗经验，他们不管是对「病」还是对「症」，都有非常深刻的理解。

整个意见的制定组织严密，并且非常高效的完成，每个制定成员都为此夜以继日地做出了巨大的付出。在制定完整体意见的框架之后，分配给每个成员一部分内容，这一部分内容需要查阅大量的文献，并且在文字上要经过反复的推敲，而这些成员只用了三到四天的时间，紧接着就开始统稿、修稿。修稿后的第二天就请专家讨论，基于专家的修改意见再次进行修稿。整个意见从发起到上线用了不到两周的时间。

4、意见制定的总体思路

奥密克戎引起重症的重点是治疗，包括呼吸支持、抗病毒、抗炎、抗凝。如何将不同病情情况下的治疗重点对应的进行意见推荐，我们认为病情的评估和分级是非常重要的，它是整个治疗的基础，不同严重程度患者的治疗应该是不一样的。意见的制定原则是基于目前的循证医学证据和临床实践。对抗病毒和抗炎的药物，我们仅推荐目前能够获取的药物，对于不能拿到或证据不足的药物不做推荐。

意见共分为六部分，第一部分是概述，第二部分是新冠肺炎病情的分级和高危人群，第三部分主要是临床表现和辅助检查，但我们关注的不是所有的临床表现，主要关注肺外脏器的受累的情况，以及炎症的一些相关指标和一些影像学特征。第四部分是重点，包括病情的监测，抗病毒、抗炎、抗凝、ECMO等呼吸支持和一些其他的治疗，因为ECMO比较特殊，所以把它单独列出来。最后还有一个出院和出ICU的建议。为了汇总整体意见，我们又根据临床实践的习惯，把所有的意见整合在一张表里面，我们把它叫做推荐意见临床实践简表。

二、意见特点

1、强调病情分级

为什么要强调病情分级？首先因为这些患者都要去接受不同强度的呼吸支持，包括在什么情况下应该是一种什么样的呼吸支持方式，在什么情况下应该升级或者降级以及呼吸支持的强度等，这是每个患者都要面对的问题。另外不同病情抗炎的治疗方案也是不一样的，还有不同严重程度的患者治疗场所是不一样的，如果是一般的患者可能在门诊治疗或者回家就可以，但有的患者可能需要住院，有的患者需要住ICU。

病情的严重程度不一样可能预后也不一样，一个外科大夫或者儿科、眼科大夫如何去判断患者的严重程度？如果能有一个简单的分级，他就可以与家属进行沟通。所以分级是我们制定意见的基础。

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中指出了重型、危重型的分级，但不太全面，它没有充分反映呼吸支持强度的影响。在重症的治疗中，除了关注ARDS，我们还要看PEEP的水平，但实际我们看不到。因为氧合是与呼吸支持强度相关的，那么当患者氧合小于93%时，他的呼吸支持强度到底怎么样？另外还有休克的判断，对于没有经过专科培训的医生来说还是有一定难度的，所以我们制定了一个相对详细又便于大范围推广的病情分级。

2、基于氧合情况及呼吸支持的分级

我们首先制定了一个氧疗的标准，当然氧疗的标准不是绝对的，我们根据一般的情况把患者的氧疗达标标准定为SpO₂ 达到92%-96%，但临床上根据不同的情况当SpO₂达到90%或98%也是可以的。 但从一个共识的角度来讲，我们要制定一个相对大家能接受的范围。 还有人提出对于二氧化碳潴留的患者，是不是SpO₂在92%就高了？ 90%是不是就行？ 这是另外一种特殊情况。 我们的意见主要针对的是缺氧性的呼吸衰竭。 如果患者在不吸氧的情况下就能达到正常的氧饱和度，我们就认为他的病情很轻，也就是1级。 2级为鼻导管吸氧≤4L/min可达标，3级为储氧面罩吸氧/经鼻高流量湿化氧疗（HFNO）/无创正压通气（NPPV）可达标，4级为有创呼吸机辅助通气或体外膜氧合（ECMO）辅助。 2级及以上患者均达到重型与危重型的诊断标准。

所以这个意见实主要针对的是2级到4级的患者。这样做的优点首先是可以快速的评估病情，只需关注氧饱和度和呼吸支持方式，还可有效的进行分级指导治疗和判断预后。另外在意见中，我们选了4张不同级别患者的CT图片。CT影像可以非常直观的反应患者病情的严重程度。

临床医生可以从氧合、呼吸支持强度、影像来判断患者病情的严重程度。

3、必要的检查能做尽量做

意见中的第二个要点就是强调病情的监测。对于入院后2-4级的重症患者，严密监测生命体征是第一要义。其次，在入院24-48小时之内应该完成一些必要的检查，包括血常规、血气分析等。尤其是血气分析，如果有条件一定要查。另外，这些患者大部分都是老年人，而且很多都有心脑血管病史、高血压、糖尿病等。所以除了肺之外，还要注意他们心脏的问题，所以心肌酶+BNP、心电图等也作为基本推荐。

炎症的判断也非常重要，新冠后期（一般是一周之后）的治疗主要是抗炎。患者的炎症反应如何与他的炎症指标相关，包括肺损伤的相关指标，所以如果可以建议大家查一下CRP、PCT、血清铁蛋白、细胞因子等。另外因为新冠病毒会引起凝血、纤溶的极大紊乱，并引起血管内皮的损害，所以凝血和纤溶指标也是很重要的。如果有条件就可以查的细一些，比如T淋巴细胞亚群。

对于支气管镜和胸部CT检查能查尽量去查。支气管镜检查对新冠的诊断有帮助，以及发现有没有合并感染或继发感染。胸部CT检查对评估患者有没有并发症也很重要，比如有没有胸腔积液等。如果患者入院就有CT可以选择不做。有一些患者可能有高血压、糖尿病等，所以如果有需要，应该做一个心脏超声。

三、意见中的推荐治疗方法

1、什么情况下使用抗病毒药？该如何用？

对于重症患者的治疗首先就是抗病毒治疗。其实根据我们现有的证据，抗病毒治疗主要是针对比较轻的患者，并不是重症患者，除了有重症高危因素发病5天以内的患者，不管是奈玛特韦/利托那韦还是莫诺拉韦，都能降低病情转重的风险。但是对重症患者没有太多的证据能证明，但是我们在意见中也推荐了这两种药。实际上在发病5天之内的重症是很少的，一般重症的发生都在发病一周之后，除非患者本身肺病很重，比如患者有严重的慢阻肺病，他可能一发病就很重。但是对一个肺部没有太大问题的患者，5天以内因为病毒感染或者炎症损伤导致重症的时间可能还不太够。所以虽然我们推荐了这两种药物，其实符合用药条件的人很少。

临床还有一种情况，如果发病大于5天，查核酸还是阳性的，这时应该怎么办？这种情况下如果新冠核酸CT值小于30，使用抗病毒药可能会有效。我们完全是基于对病毒感染的理解和病毒触发炎症反应的理解去做的推荐，目前还没有足够的证据去证明。

对一些特殊的情况，比如患者没有完成三针疫苗的接种，也就是说患者的免疫力非常差，并且核酸阳性以及核酸CT值小于30，这时可以适当的延长一个疗程的抗病毒治疗。在这个过程中我们可以监测患者的抗体，如果抗体明显升高了，就说明他自身有抗体了，这时可以不再使用抗病毒药物了。

2、糖皮质激素是最有效的治疗，但对特殊群体使用时一定要谨慎

对于抗炎我们用的最多的就是糖皮质激素，糖皮质激素也是目前对重症患者最有效、最基础的治疗。目前关于糖皮质激素治疗新冠重症的证据非常多，研究证实如果患者需要氧疗或者氧疗以上的支持，使用地塞米松6mg/d，连续使用7-10天可以降低患者的病死率。所以我们对2-4级的患者推荐全身用糖皮质激素，并且应该尽早用，这样效果才会好。我们推荐的剂量是根据国内剂型的情况，5-10毫mg，但具体是6mg还是5mg，差别不是很大，关键是使用的时机一定要把握好。

我们并没有严格要求大家只能用地塞米松，虽然地塞米松的抗炎作用大概是甲强龙的5倍，但我们对甲强龙也做了一个推荐，40-80mg/d，7-10天。但有一点需要强调，就是对年龄比较大的患者，使用糖皮质激素一定要谨慎，研究表明如果患者大于70岁，使用糖皮质激素的获益并不明显，包括那些比较重的、需要机械通气的高龄患者，所以在使用时一定要严格监测不良反应。

3、巴瑞替尼适用于轻症，托珠单抗适用于重症

除了糖皮质激素之外，还有JAK抑制剂和IL-6拮抗剂。对于JAK抑制剂的证据还是比较多的，曾有研究证明，巴瑞替尼用于治疗比较轻的患者，但要把有创通气和正在使用免疫制剂的患者排除。它应用的指征主要是有炎症反应的患者。比如CRP，D-Dimer升高，甚至铁蛋白升高，都提示患者有炎症反应。如果患者没有明显的巴瑞替尼禁忌症，比如活动性感染、其他感染，一定要早用，这对降低病死率也有重要的意义。巴瑞替尼对2-3级的患者是推荐的，推荐剂量是4mg/d，应用14d。

IL-6拮抗剂以托珠单抗为代表，研究表明，对于比较重的患者，比如一入院就接受了有创通气、高流量氧疗或心血管支持的患者，也就是相当于3级或4级的患者，如果用了托珠单抗可以降低器官支持和死亡风险。针对CRP≥75mg/L的重症患者（2-4级），如果没有禁忌症，推荐入住ICU的24小时或入住普通病房的72小时应用托珠单抗8mg/kg 1-2次(间隔12-24h），最大剂量不超过800mg/次。它主要是针对那些没有禁忌症的重症患者，个人认为2级的患者使用糖皮质激素就可以了。

4、不建议JAK抑制剂和IL-6拮抗剂联合应用

对于联合用药我们还是推荐以糖皮质激素为基础的联合用药。因为不管是JAK抑制剂还是IL-6拮抗剂，它们的研究都是基于联合糖皮质激素的方案。但是不建议JAK抑制剂和IL-6拮抗剂联合应用，因为这方面还没有太多证据，我们进行治疗一定要基于证据。

5、抗凝治疗轻症一天两次，重症一天一次

对于抗凝治疗大家现在已经达成共识了，简单来讲就是没有禁忌症就是适应症。但值得注意的是，我们对2级患者推荐的是治疗性抗凝，也就是说一天两次治疗性抗凝，但是对于比较重的患者，3-4级的患者，我们推荐的是预防性抗凝，也就是一天一次。可能有人不明白，不是越重的患者应该剂量大一点吗？为什么还要预防性？

实际上大量的研究告诉我们，用治疗的剂量治疗比较重的患者并不能改善预后，甚至会增加出血风险。主要是因为这些患者太重，多个脏器受损，可能治疗性剂量已经看不出效果，或者说对患者整个病程不会有显著性影响。如果应用剂量大反而会增加出血的风险。

6、呼吸支持升不升级，主要看两个指标

呼吸支持是治疗重症新冠非常重要的手段，但不管是高流量、无创、有创，甚至ECMO都是非常复杂的，对于不同专业背景的医生学起来可能比较困难，所以我们就做一个简单的推荐。最重要的是要知道在什么时候该用什么方式，在什么时候应该升级方式。

氧疗达标的标准是SpO₂达到92%-96%，如果一个2级的患者用鼻导管吸氧4L/min还达不到标准，并且呼吸频率超过了25次/min，我们就认为他需要升级。所以我们只看了两个指标，一个是氧合一个是呼吸频率。3级的患者也主要看这两个指标，我们将呼吸频率定在30次/min，有的患者达到35次/min其实也是可以的，但是我们想提醒大家的是如果呼吸频率超过了30次/min就要去考虑升级的方式。

7、呼吸支持技术首推高流量氧疗，使用ECMO要慎重

对于高流量氧疗和无创正压通气我们推荐还是首选高流量氧疗。很多患者确实通过高流量氧疗获得了不错的治疗效果。如果患者SpO₂掉到80%，这时就需要请专业大夫来会诊了，这属于非常严重的情况，可能需要评估患者有没有做ECMO的指征。

呼吸支持的内容多、技术复杂，但是我们重点强调它的强度和什么情况下可能会失败，从而把握升级的时机。具体到每一个技术我们可以参照相关的专著或共识，我们在意见中没有做特别详细的介绍。

呼吸支持比较特殊的一种情况就是ECMO的使用，因为ECMO的使用很复杂，在意见中也没有详细的阐释，主要强调了它的适应症和禁忌症。我们一定要认识ECMO是一个高风险的临床救治技术，从开始建立到最后撤离都充满了风险。因为它会有很多的并发症，不管是病情相关的还是操作相关的，可能会出现出血、感染等情况。它对整个过程的管理要求非常高，一旦有一个地方出现纰漏后果都不堪设想。

另外非常重要的一点是我们的资源是有限的，如何合理的救治患者是需要我们考虑清楚的。但ECMO需要占用大量的资源，不管是本身设备耗材还是人力。其实人力是最关键的因素，一个使用ECMO的患者需要大量医生、护士，但是一个无创通气的患者可能一个护士就够了，所以一定要考虑资源合理利用的问题。

8、继发感染的问题值得关注

目前还有一个问题非常突出，就是继发感染的问题，北京现在重症的高峰期基本上已经过去了，但是还有一部分病人在戴着呼吸机或ECMO，后期继发感染的问题就显现了。继发感染非常的可怕，因为这些患者年龄大、基础病多，甚至有一些免疫抑制的患者，比如肾移植、肺移植的患者等，他们继发感染的风险就很高。还有入院、入ICU延迟的患者，他们在急诊待的时间过长，继发细菌感染的风险高。另外新冠病毒本身对免疫力也是一种损害，我们会发现感染新冠后淋巴细胞都很低，不管是病毒本身还是炎症反应导致淋巴细胞低，都会对我们的免疫系统产生极大的损害。

另外使用抗菌素、糖皮质激素等都是对免疫力的打击。在ICU中各种管路的使用也增加了继发感染的风险。还有的患者一住院就有继发感染。我们对我院36个重症患者做了分析，他们在入院的48小时内就做了支气管镜，其中30%有细菌感染，13%有曲霉感染，后期出现的感染就更多了。这次的意见没有涉及继发感染的问题，但非常值得我们去关注。

四、意见被广泛关注，实用性强但仍有不足

下表是我们的意见汇总及实施简表，我个人觉得这个表是精华和核心。因为我们一直在考虑如何让不同专业背景的医生快速获取呼吸专科的技能，这是根据我们的临床习惯和思维汇总的操作意见。

这个表首先是对病情的分级，分为1级、2级、3级、4级，对所有患者初始的病情评估，接下来就是呼吸支持方式和相应的调整情况，在表下方，我们对一些重要的点又做了一些提醒，比如什么是达标标准，还有在使用托珠单抗时有哪些禁忌症等。这样简单的说明便于大家用药时做参考。

我们在后面又加了一个表，比如遇到肾功能不全、肝功能不全、造血功能不好的时候，应该如何调整药物等。所以如果我们把表1表2和中间注释加在一起能让大家更清楚的理解。

这两个表是在中日友好医院新冠救治的基础上，不断修改完善得出的结论，不排除里面的一些瑕疵，但总体来讲还是很实用的。这个意见得到了大量医生的阅读、转发。目前就反馈意见来看，大家虽然提出了很多问题，但是针对我们推荐的这些细节都没有特别强烈的反对。当然这个意见还有很多没有涉及到的问题，有的可能有答案，有的根本没有答案。比如有人就说基层没有托珠单抗怎么办？我们推荐了7-10天或7-14天的抗炎治疗，那么后期怎么办？还有肺纤维化的问题，越到后期肺纤维化越明显，是早期预防性治疗还是针对性治疗？等等一系列问题还都没有一个标准答案。所以也希望各位同道能对我们这个意见批评指正，提出你们的临床需求和建议，以便我们在下一版进一步更新。

最后在此特别感谢李小东主任，他作为《中华结核和呼吸杂志》编辑部的主任，对此意见的发表高度重视，与我们进行充分、密切、及时的沟通，使这个意见能及时与大家见面。

本期直播嘉宾

詹庆元

主任医师，教授，北京协和医学院博士研究生导师，中日医院呼吸与危重症医学科副主任。教育部人才项目特聘教授。以项目负责人承担国家十三五重大研发项目1项，国家自然科学基金3项，973子课题3项，省部级课题5项，发表文章160余篇，副主编卫计委统篇《危重症医学》教材1部，主译专著3部，副主编专著4部，参编教材与专著20余部。

本次系列直播由中日医院呼吸与危重症医学科主任助理王一民医生主持。

本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理，感谢詹庆元教授的审阅修改！

* 感谢正大天晴药业集团股份有限公司对本次直播的大力支持

本文完

责编：Jerry