引言

随着低剂量胸部 CT 广泛应用，体检发现双肺多发结节日趋常见。结节在随访中出现增大、增多，需高度警惕恶性疾病。当病灶散在、体积小、位置深，外周穿刺难度大时，诊断思路该如何推进？当面对气管镜淋巴结穿刺提示肉芽肿性炎伴抗酸菌可疑阳性这一“十字路口”，如何区分结核、既往感染、非结核分枝杆菌以及结节病等非感染性疾病？在缺乏机器人气管镜等高端设备条件下，如何依靠常规呼吸介入技术以最小创伤完成确诊？本文结合1例疑难进展性多发肺结节诊疗过程，展示分层递进、病理与病原双向验证的临床诊断思路。

体检发现双肺多发结节，随访增大增多，疑似恶性，外院考虑穿刺困难，建议随访观察

卷宗1

基本资料：患者女性，54岁，主诉“体检发现双肺多发结节1年余，随访增大增多”，于2025年10月入住我院呼吸与危重症医学科。

讲述者：曹梦清 李淑敏

既往与个人史：既往体健，无吸烟史，无慢性心肺疾病史，无明确结核接触史。个人史无特殊，无家族肿瘤史。

2024年3月体检胸部CT发现双肺多发小结节，定期随访；2025年10月复查CT提示：双肺散在多发小结节较前明显增大、增多，沿支气管血管束分布，纵隔可见多发小淋巴结。

外院评估认为病灶细小、部位深、经皮肺穿刺难度大，仅建议继续随访。患者因结节呈进展趋势，焦虑明显，为明确诊断来我院就诊。

附：左侧2025-10-13CT 右侧2024-03-25CT

卷宗2

体格检查：T：36.4 ℃；R：19 次 /min；P：78 次 /min；BP：148/92 mmHg；不吸氧状态下 SpO₂：98%。

神情，精神可，口唇无紫绀。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹查体无异常，双下肢无水肿，无杵状指趾。

入院初步诊断

双肺多发结节待查：多原发肺癌？转移癌？肺结核？结节病？

入院查胸部增强CT（2025-10）：双肺多发小结节影，较2024年3 月明显增大、增多，纵隔多发小淋巴结，无空洞、无胸腔积液、无钙化。

入院后诊疗决策：首选呼吸内镜介入，病理与病原同步排查

讲述者：李娜

核心诊疗思路：

1. 双肺多发结节随访进行性增大、增多，提示病灶进展，具备明确病理活检指征，不建议盲目随访；

2. 结节散在、细小、位置深，外院评估经皮穿刺难度高，为保证诊疗安全与一致性，首选气管镜检查；

3. 机器人气管镜设备要求高、费用高，对直径＜1 cm 外周结节诊断价值有限，不具备普适性；

4. 病灶非弥漫分布，单纯支气管肺泡灌洗液难以代表全部病变，需肺组织活检 + 淋巴结活检联合取材；

5. 气管镜既要活检肺结节，也要尽量探查纵隔、肺门淋巴结，并采用病理+病原学同步排查策略，提高诊断阳性率。

综上分析，我们制定方案：无痛气管镜 + 径向超声（R-EBUS）+ EBUS‑TBNA + 支气管肺泡灌洗（BAL）。

卷宗3

实验室检查与第一次呼吸介入检查

- 血常规、肝肾功能、电解质均正常；

- 炎症指标：ESR、CRP、PCT均在正常范围；

- 肿瘤标志物：CEA、SCC、NSE、CYFRA21-1、ProGRP均正常；

- 感染相关：T-SPOT.TB 阴性；隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验均阴性；

- 自身免疫：ANA、ANCA、免疫球蛋白、补体、血管紧张素转化酶均无异常；

- 浅表淋巴结超声：双侧颈部、锁骨上淋巴结探及（较大左侧颈部IV区8.7*5.2mm，结构清楚；左侧锁骨上15*5mm，结构欠清）

- 肺功能：通气及弥散功能正常

无痛气管镜 + R‑EBUS+EBUS‑TBNA+BAL

- 白光镜：气道黏膜光滑，各叶、段支气管管腔通畅，未见新生物、狭窄及出血。

- 径向超声（R-EBUS）：右B3近B2分支探及低回声小结节，定位后行TBLB。

- EBUS-TBNA：对11L组淋巴结行穿刺活检。

- 肺泡灌洗液送检：细菌、真菌、结核、NTM、tNGS、细胞学。

首次病理结果（诊断陷入十字路口）

- 右B3肺活检（TBLB）：小块肺组织伴出血，请结合临床；

- 11L组淋巴结穿刺：血凝块组织，局部见肉芽肿样改变，抗酸染色：小灶可疑阳性，意义不明；

- 淋巴结穿刺液结核核酸（GeneXpert）：阴性；

- 肺泡灌洗液：细菌、真菌、结核GeneXpert、tNGS均阴性。

关键困境：抗酸菌可疑阳性、意义不明，如何鉴别与下一步决策？

可能原因分析：

1. 活动性结核：虽然患者11L淋巴结穿刺组织抗酸小灶阳性，但无结核中毒症状，T-SPOT阴性，结核核酸阴性，病理无干酪样坏死，依据不足。我国结核感染率高，淋巴结内可存在陈旧死菌，导致抗酸阳性但无活性。

2. 非结核分枝杆菌（NTM）：可致肉芽肿与抗酸阳性，但CT无支气管扩张，无慢性咳痰，病原学阴性，不支持。

3. 诺卡菌感染：多见于免疫抑制人群或者结构性肺病患者，可呈弱抗酸阳性，易播散至脑、皮肤，本例无相关表现。

4.非感染性肉芽肿，比如结节病：也可表现为两肺多发结节，多沿淋巴道分布，伴有纵隔肺门淋巴结对称性肿大，部分患者可能淋巴结肿大不明显，仅表现为肺部结节，确诊需要排除感染性疾病。患者目前不能除外。

抗酸菌意义不明，行CT引导经皮肺穿刺病理+病原双向确诊

讲述者：陶峰

为何必须进一步行CT引导经皮肺穿刺？

1. 淋巴结肉芽肿性炎伴小灶抗酸菌阳性但意义不明，无法区分活动性感染、死菌残留、假阳性、NTM或诺卡菌；

2. 肺结节散在、不弥漫、直径＜1cm，支气管灌洗液不能代表全部病灶；

3. CT进展以肺结节增大增多为主，直接穿刺肺结节取材更直接，坚持病理 + 病原双向验证，彻底排除感染与恶性病变，避免盲目抗结核或抗肿瘤治疗；

4. 机器人气管镜费用高、不一定成功，经皮穿刺性价比更高。

穿刺靶点选择思路：

我们对穿刺部位进行严格评估，优先选择随访前后CT变化最明显、增大最显著的肺结节；同时选择经皮穿刺路径相对安全、难度相对更低的左上肺中带结节作为靶病灶，提高取材成功率与安全性。

第二次检查：CT引导经皮肺穿刺活检

同步送检：组织病理 + 免疫组化 + 特殊染色（抗酸、PAS、六胺银）+ 结核 PCR + 组织 tNGS。

穿刺病理与病原结果：

- 组织病理：慢性肉芽肿性炎，未见坏死；

- 特殊染色：六胺银（-），抗酸（-），PAS（-）；

- 结核PCR：阴性；

- 真菌、放线菌、诺卡菌、细菌：均阴性；

- 组织tNGS：未检出明确致病菌。

鉴别与诊断：

1. 多发原发肺癌或者肺转移性肿瘤：

血肿瘤标志物全部阴性，经皮肺活检与气管镜下肺活检+淋巴结穿刺均未见癌细胞，可排除。

2. 活动性肺结核/淋巴结结核：

无结核中毒症状、T-SPOT阴性、结核核酸阴性、病理无非干酪样坏死，我国结核既往感染率高，抗酸可疑阳性考虑为既往感染死菌或假阳性，排除诊断活动性结核。

3.非典型结节病Ⅱ期：

- 中年女性、双肺多发结节伴纵隔小淋巴结显示，颈部锁骨上小淋巴结显示；

- 肺结节呈进展性增大增多，但趋势缓慢；

- 淋巴结及肺穿刺病理均提示非干酪样肉芽肿，不伴有坏死；

- 排除恶性、排除活动性感染；

- 抗酸阳性更倾向：既往死菌或假阳性；

- 临床、影像、病理基本吻合。

治疗方案：考虑患者无症状，疾病负荷不大，且随访过程中进展，2025-11-12开始给予泼尼松 15mg qd 口服治疗。

治疗转归：治疗1个月复查CT：双肺多发结节明显缩小、减少，临床与影像学进一步支持结节病诊断。

CT对比如下，从左到右分别为：2026-04-08，2025-12-10， 2025-10-13。

最终诊断

结节病II期

张齐主任点评

1.进展性肺结节必须积极活检：双肺多发结节随访增大、增多提示病变进展，即使外院认为穿刺困难，也应通过呼吸介入手段明确病理，避免延误诊断。

2.肉芽肿 + 抗酸可疑阳性是高危鉴别点：肉芽肿性炎为多种疾病共同病理表现，我国结核感染率高，单纯小灶抗酸阳性≠活动性结核，需结合临床、影像、核酸及病原学综合判断，警惕死菌残留或假阳性。

3.呼吸介入分层策略是确诊关键：本例采用 “气管镜（EBUS‑TBNA+R‑EBUS+TBLB）→ CT 引导经皮肺穿刺” 的分层介入策略，两种技术互补，以最小创伤实现精准取材，适合基层与常规设备条件医院推广。

4.坚持病理 + 病原双向验证原则：疑难肺结节必须遵循不确诊、不盲目治疗原则，同步完成病理与病原学排查，可有效避免误诊、误治及过度医疗。

专家介绍

张齐

嘉兴市第一医院大内科主任、内科教研室主任、呼吸科主任医师，2020抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗手，第十四届全国人大代表，浙江省医师协会呼吸分会委员，浙江省医学会内科学分会委员，浙江省医学会罕见病分会常委，浙江省医学会变态反应学分会委员，浙江省呼吸感染性疾病诊治联盟常委，浙江省医学会热带病分会细菌真菌感染诊治学组成员，嘉兴市医学会理事，嘉兴市医师协会理事，嘉兴市抗癌协会委员。

陶峰

嘉兴市第二医院党委委员、副院长、硕士生导师，呼吸科主任医师，中国医药教育协会微创呼吸分会常委，中国医师协会呼吸内镜专委会青年委员，中国医药教育协会胸部肿瘤专委会化疗学组委员，华东六省一市介入呼吸病协作组青年委员，浙江省医学会呼吸分会介入学组委员，浙江省数理医学学会数据智能物理治疗专委会委员，浙江省医师协会呼吸病分会青年委员，浙江省抗癌协会放射性粒子专委会青年委员，嘉兴市医学会内科学分会秘书，嘉兴市医学会呼吸病学分会委员，专业方向：肺部肿瘤综合诊治及介入肺脏病学、重症COPD及哮喘的治疗。

李娜

嘉兴市第二医院呼吸与危重症科副主任医师，嘉兴大学兼职副教授，浙江省医师协会呼吸分会介入呼吸病学组委员，中国医学装备协会呼吸介入治疗装备学组委员，嘉兴市抗癌协会呼吸系统肿瘤介入诊疗专委会秘书，擅长经气管介入治疗、内科胸腔镜等呼吸介入诊疗。

李淑敏

嘉兴市第二医院呼吸与危重症医学科，医师，硕士研究生，毕业于吉林大学。长期从事临床工作，熟练掌握呼吸道感染、慢阻肺、支气管哮喘、肿瘤等呼吸科常见疾病的诊断及治疗，于国外学术杂志发表 SCI 论文 1 篇。

曹梦清

医学硕士，毕业于浙江大学，以第一/通讯作者发表SCI 2篇，中文核心期刊1篇，主要从事慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌等呼吸科常见疾病的临床诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry