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摘要
尘肺病合并肺结核的患病率和致残率高、早期诊断困难，是严重的公共卫生健康问题。中华医学会结核病学分会、中华预防医学会劳动卫生与职业病分会组织呼吸病、职业病、结核病等相关领域多学科专家共同制订《尘肺病合并肺结核诊治中国专家共识》，旨在提升相关专业人员对该病的认识，提高临床早期诊断水平，从而推动我国尘肺病合并肺结核防治工作取得更大成效。共识共凝练出12个关键临床问题，并提出13项针对性推荐意见，旨在解决临床实践中的难点与误区。本共识旨在提升临床医生对尘肺病合并肺结核的规范化诊治水平，改善患者预后，为我国职业病与传染病防控提供实践指导。
尘肺病是由不同无机矿物性粉尘引起的，以肺组织弥漫性纤维化为主的一类职业性肺部疾病的总称。尘肺病常合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等，其中尘肺病合并肺结核的患病率和致残率均居首位，是严重的公共卫生健康问题。尘肺病与肺结核的影像叠加、相互交织，其影像学及分子、免疫检测缺乏特异性，痰涂片和培养常呈阴性，导致早期诊断困难［1］。尘肺病合并肺结核后，病变进展加速，治疗亦更为棘手。目前尘肺病合并肺结核的误诊率和漏诊率较高，且存在过度治疗现象，临床缺乏针对性的诊疗指南、共识。本共识的制订，旨在提升相关专业人员对该病的认识，提高临床早期诊断水平，从而推动我国尘肺病合并肺结核防治工作取得更大成效。
一、共识形成的方法学
本共识由中华医学会结核病分会、中华预防医学会劳动卫生与职业病分会共同发起，组织呼吸与危重症医学科、职业病科、结核科等相关领域多学科专家共同完成，下设顾问组、方法学组、执笔专家组、共识专家组、秘书组等。
本共识适用人群：各级医院呼吸与危重症医学科、职业病科、结核科、放射科、病理科医师。
证据检索：本共识的临床问题主要来源于对一线临床医务人员的调研和相关文献，对原始问题进行了整合，并尽可能将问题解构为PICO格式（population，intervention，comparison，and outcome），以包含“患者/人群”“干预措施”“对照/比较”和“结局指标”的主题词，检索PubMed、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统、万方数据库和中国知网数据库，中文检索词包括尘肺病合并结核、矽肺结核、鉴别诊断、抗结核治疗、药物相互作用、肺移植、体外膜肺氧合、外科手术、肺康复等，英文检索词包括pneumoconiosis complicated with tuberculosis、silico-tuberculosis、differential diagnosis、anti-tuberculosis therapy、drug-drug interaction、lung transplantation、extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）、surgery、pulmonary rehabilitation等，检索时间为建库至2025年12月31日。主要纳入了Meta分析、系统性评价、随机对照研究、队列研究、病例对照研究等。
证据评价与推荐意见形成：本共识采用推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法评估证据质量并确定推荐强度。证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）4个等级，推荐强度分为强（1）和弱（2）两个等级（表1）。工作组基于GRADE证据决策框架（EtD），综合考虑证据质量、获益与风险平衡、患者价值观与偏好、资源利用及可行性等因素形成推荐意见。2023年12月11日召开本共识启动会，2024年2月召开执笔专家讨论会，2024年9月及2025年5、7、8月，共召开4次讨论及专家征求意见会，并于2025年8月采用匿名投票方式，对共识问题推荐意见投票，形成推荐意见，同意率≥80%视为达成共识；再经多次修订后投稿。
二、本共识主要内容
（一）尘肺病合并肺结核的定义
尘肺病合并肺结核是两种疾病同时存在的一种特殊病理类型。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）职业病目录中将该病称为矽肺结核（silicotuberculosis）。尽管两种疾病的病因、发病机制、病理改变、临床表现、治疗策略及疾病转归均截然不同，但尘肺病患者合并肺结核的比率显著高于非尘肺肺部疾病患者。尘肺病合并肺结核既不同于单纯的尘肺病或单纯的肺结核，也绝非两者的简单叠加，而是构成了一种相互促进、加速恶化的传染性肺部疾病。
（二）尘肺病合并肺结核的流行病学
肺结核是尘肺病最常见的合并症，也是导致尘肺患者过早死亡的主要原因之一［2, 3, 4, 5, 6, 7］。随着我国结核病防控取得显著成效，尘肺病合并肺结核的流行病学特征已发生明显变化。20世纪80年代末，在结核病高负担背景下，首次全国尘肺流调显示总合并率为15.8%［8］。2017—2021年全国多省调查显示尘肺病合并肺结核的患病率已降至7.5%，约为1986年的一半，其中矽肺合并肺结核患病率较高（10.4%），煤工尘肺合并肺结核患病率稍低5.2%，其他类型为3.3%［9］；农村高于城镇，且随尘肺期别升高而增加［10］。上述数据提示，尘肺病患者仍是合并肺结核病的高危人群，需针对性防控。国际劳工组织（ILO）将矽肺结核列为职业病［11］。尘肺病合并肺结核病情较重，治疗难度大，其不良结局率、复发率、耐药率及死亡率均显著高于单纯肺结核［12］。尘肺病与肺结核互为死亡危险因素，两者并存显著增加死亡风险［13］。
（三）尘肺病患者更容易罹患肺结核的危险因素
尘肺病与肺结核关系密切，研究证实尘肺病患者更易发生结核感染，且感染后病情更重、预后更差［1］。尘肺病相关肺结核发病风险为健康人群的2.8~39倍［14］，即使仅为矽尘暴露亦是罹患结核病的危险因素，且停止接触后风险仍可持续多年［1］。尘肺病还可增加罹患肺癌、自身免疫性疾病等风险，间接导致分枝杆菌感染风险增加［15］。
HIV感染可显著增加尘肺病患者的肺结核感染风险，国际职业卫生委员会（ICOH）报告显示，尘肺病使活动性肺结核感染风险增加4倍，HIV感染风险增加5倍，两者合并感染风险则增加15倍［16］。
其他危险因素包括年龄>30岁、男性、低体重指数、工种及接触时间、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、尘肺病严重程度、有毒物质接触、免疫功能缺陷（如糖尿病、糖皮质激素应用）以及工作环境拥挤、卫生条件差等［17, 18］。
（四）尘肺病易合并肺结核的病理生理及相关免疫机制（以矽肺为例）
尘肺病病因多样，其中矽肺（二氧化硅暴露）最为常见且合并结核风险最高［9］。本节以二氧化硅致病机制为主线，阐述尘肺病纤维化背景下结核易感的核心病理生理与免疫学基础。患者吸入的二氧化硅颗粒被肺泡巨噬细胞吞噬后，通过多重机制增加结核感染风险：①激活炎症反应，释放TNF-α、IL-1β等介质，形成慢性炎症环境，导致肺组织损伤与纤维化［1，19］。纤维化区域血管受损，药物难以到达，且局部缺氧削弱巨噬细胞杀菌能力［1，19］。②二氧化硅持续刺激导致巨噬细胞功能紊乱，包括吞噬能力下降、抗原递呈功能受损，使其无法有效清除结核分枝杆菌，反而成为细菌繁殖场所［20］。③硅尘产生活性氧，加速巨噬细胞凋亡坏死，释放溶酶体酶破坏肺泡结构，损害肺物理屏障［19，21］。④肺部微环境改变（氧浓度降低、pH值改变）利于结核分枝杆菌生长逃逸［21］。⑤二氧化硅干扰肉芽肿正常形成，使其无法有效控制感染［21］。
免疫学机制包括：①固有免疫功能异常：二氧化硅抑制巨噬细胞、自然杀伤细胞及树突状细胞功能，削弱机体对结核菌的早期识别与清除能力［6，22, 23］。②适应性免疫功能异常：干扰T细胞调控，导致Th1/Th2失衡、调节性T细胞活性增强，抑制细胞免疫反应；长期炎症激活可致T细胞功能衰竭［1，21，24］。③遗传易感因素：TNF-α、NRAMP1、iNOS等基因多态性影响个体免疫反应效能［1］。
（五）临床表现
临床症状如咳嗽、咳痰、气短、胸痛、咯血、全身中毒症状等，均无特异性。影像学的变化与先前尘肺病改变难以区别，诊断较单纯尘肺病或肺结核更加困难。
由于二氧化硅对巨噬细胞的损害及纤维化对药物渗透性的影响，尘肺病合并肺结核治疗效果减弱、不良反应增加、预后较差、死亡风险增加。因此尘肺病合并肺结核往往不是两种疾病临床症状和预后的简单叠加［25, 26］。
（六）尘肺病合并肺结核的病理改变
问题1：尘肺病合并肺结核的病理学特征是什么？
【推荐意见1】建议临床医师与病理科医师关注尘肺病合并肺结核的混合性病理特征，对于影像学表现不典型或常规治疗效果不佳的尘肺患者，应积极获取病理学证据以明确诊断，并联合抗酸染色、结核分枝杆菌培养或分子病理学检测提高检出率（2C）。
1. 尘肺病合并肺结核的分型：根据尘肺病合并肺结核患者的肺部病理特点，分为分离型和结合型。
分离型病变表现为尘肺病变和肺结核病变虽共存在肺内，但其保持各自特有的病变特征，即两种病变是彼此独立分离的。这种类型病变多为早、中期尘肺合并肺结核的表现。
结合型病变是尘肺病与肺结核病变以混杂方式互相融合，共同存在于病灶内，失去了各自固有的形态，形成特有的结节状或团块状结构［27］。可分为以下几种主要类型：尘肺病结核结节、尘肺病结核块状纤维化、尘肺病结核瘤、尘肺病结核空洞、尘肺病干酪性肺炎、尘肺病结核性支气管炎和尘肺病结核性胸膜炎等。以下重点介绍尘肺病结核结节和尘肺病结核块状纤维化两种临床中多见且最容易漏诊的类型。
2. 尘肺病结核结节：是尘肺病结节与结核性病变的混合形式［27, 28］。肉眼观察，病灶呈类圆形，灰黑色，直径2~5 mm或更大。结节中心若含干酪样坏死物，则呈灰白或灰黄色，质脆易剥落。显微镜下形态学包括：①结核肉芽肿型。为早期结节，主要为朗格汉斯巨细胞、上皮样细胞与粉尘混杂在一起，周边可见较多吞噬粉尘的巨噬细胞围绕，其间夹杂少量胶原纤维，形成增生性结核肉芽肿结构。②结节包裹型。有的结节中央为大片干酪样坏死物，其间可见胆固醇结晶、钙化和残存的尘肺结节或粉尘沉着。外周包裹较薄的纤维包膜。③粉尘包裹型。有时，结核结节外周可有纤维组织与粉尘混合形成厚薄不一的“袖套样”沉着带包裹。此种类型在煤工尘肺的病例中多见。④矽结核结节型。为典型的纤维性或玻璃样变的尘肺结节，中央出现干酪样坏死。⑤结节混合型。尘肺病结节与结核结节趋于融合，形成完整的结节结构。在实际病例中，往往是各种病变并存在同一个病例，甚至在同一个显微镜视野下。
3.尘肺病结核块状纤维化：为尘肺病块状纤维化和肺结核病变并存的局限性团块状病灶［27, 28, 29］。肉眼观察，为2 cm×2 cm×2 cm及以上，形状不规则团块，质地硬韧。切面呈灰黑或淡黄相间的斑岩石状外观。有时团块巨大，可占据肺叶大部分或与另一肺叶的团块融合。可伴有空洞形成。显微镜观察，为尘肺病与肺结核两种病变的混杂。①有的团块是由多个邻近的尘肺病结核结节密集靠拢，相互融合构成。②有的团块为相邻近的尘肺病结核结节与萎陷的肺组织以及纤维组织融合构成。③有的团块可由尘肺病结节、结核结节、尘肺病结核结节、粉尘灶及纤维组织融合构成。④有的团块在尘肺病弥漫性纤维化的基础上发生结核病变而形成。
4.诊断肺结核的几种病理学染色方法与技术：采用HE染色结合抗酸染色、免疫组织化学染色、金胺O荧光染色、原位分子杂交以及RNA scope等技术手段，能够辅助与提高临床对尘肺合并肺结核的诊断［30, 31］。
（七）影像学表现
问题2：尘肺病合并肺结核尤其是活动性肺结核的胸部CT影像学特征有哪些？
【推荐意见2】建议临床医生及放射科医师对尘肺病患者实施胸部CT检查及动态随访时，重点关注病灶的多部位和多形态特点，以及提示活动性的短期变化征象（2C）。
尘肺病结核表现为多肺叶为主，以上叶尖后段、下叶背段最为多见，但上叶前段、中叶/舌叶、下叶基底段同样多见；病变形态以斑片影最多见，其次为空洞、团块、树芽征、支气管扩张、淋巴结肿大、胸膜增厚等［32, 33］。（1）结节：呈小叶中心结节，大小3~5 mm或更大，边缘较尘肺病结节模糊；短期（1~2个月）变化较快，未及时治疗可融合增大［34］。（2）片状病灶：包括斑片、大片、干酪肺炎等，呈不对称分布；密度不均，边缘模糊；可伴有干酪坏死、空洞及支气管播散灶。病灶随抗结核治疗而变化，可完全吸收或呈纤维索条样改变［32］。（3）树芽征：Ⅰ、Ⅱ期尘肺病结核树芽征分布以结核好发部位为主，Ⅲ期多分布于团块影相关肺叶的远心端。（4）尘肺病结核团块影：早期团块影内密度不均、结构松散，可伴空洞，外周气肿带模糊或消失；多伴有树芽征及播散灶。抗结核治疗后，团块周围病灶变化大，而团块本身变化不大［35］。（5）空洞：多始于小叶中央，可融合成较大空洞；洞壁厚薄不均。（6）支气管扩张：多见于继发性肺结核，为治疗后病灶吸收所致，属非特异性征象。（7）胸腔积液：尘肺病结核胸膜炎约占1/3，有效治疗后征象可完全消失。
在尘肺病影像学基础上，出现以下征象提示合并活动性肺结核［5］：上叶尖后段、下叶背段等部位结节或树芽增大、增多；新发小叶中心浸润、实变、空洞，短期变化快；叁期团块影短期变化大或出现空洞（伴或不伴卫星灶）；渗出性胸膜炎（需病原学证据）。
（八）实验室检查
普通肺结核和尘肺病合并肺结核的标本类型均主要为痰、支气管肺泡灌洗液和肺组织等［36］；常规用于普通肺结核的实验室技术，包括细菌学检查（涂片和培养）、分子生物学检查和免疫学检查，也适用于尘肺病合并肺结核患者且具有类似的诊断效能。
问题3：尘肺病合并肺结核的实验室检查中哪项检查体现其疾病特殊性？
【推荐意见3】建议临床医生对尘肺病合并疑诊肺结核患者：（1）意识到痰液细菌学检查因粉尘干扰可能存在假阴性风险，需多次送检或多方法联合（包括：气管镜肺泡灌洗液细菌学和分子生物学检测等）；同时结合γ干扰素释放试验（IGRA）、结核菌素皮肤试验（TST）等免疫学检测结果；（2）在影像和症状不典型时，优先实施支气管镜引导下病理学检查（如EBUS-GS、ENB取样），在微生物学证据不足时，建议经皮肺穿刺活检、胸腔积液时经胸膜活检以明确诊断（2B）。
尘肺病患者的肺纤维化背景可能导致结核感染实验室结果假阴性，需多次送检或多方法联合检测以提高阳性率［37］。研究显示，尘肺病合并肺结核患者痰标本GeneXpert MTB/RIF及BACTEC-MGIT 960阳性检出率显著低于常规肺结核，提示痰菌载量可能更低，检测难度增加［38］。
支气管镜引导下病理学检查可获取肺组织样本进行病理评估，区分尘肺病纤维化病变与结核肉芽肿特征，同时开展病原学检测，有利于确诊。
IGRA在尘肺病合并肺结核患者中敏感度略低于普通肺结核（T-SPOT阳性率73.17%比93.33%），但特异度（85.00%）更稳定，不受卡介苗接种及多数非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）干扰［10］；TST假阴性率高达41.46%，远高于普通肺结核（11.11%），诊断价值有限［39］。IGRA阳性矽肺患者对结核发病具有较好预测价值［40］，但结果易受淋巴细胞计数降低影响，假阴性时需结合临床特征重复检测，其特异性优势在鉴别诊断中更具实用价值［41］。
（九）尘肺病合并肺结核诊断标准
问题4：尘肺病合并肺结核如何规范诊断及分类？
【推荐意见4】建议尘肺病合并肺结核的诊断应遵循整合诊断原则，在分别满足尘肺病和肺结核国家诊断标准的基础上，结合职业暴露背景、影像学动态变化及实验室检查进行综合判定，并根据结核病的活动性进行分类管理（2C）。
尘肺病合并肺结核的诊断应根据可靠的矿物性粉尘接触史，系列胸部X线和（或）CT表现的动态观察，结合工作场所职业卫生学、尘肺病和肺结核流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考或依靠临床表现、实验室检查（主要包括结核病原的细菌学、分子生物学、病理学和免疫学检查）和（或）支气管镜检查，排除其他类似肺部疾病后，综合分析作出诊断［42, 43］。
尘肺病诊断标准：沿用中华人民共和国国家职业卫生标准（GBZ 70-2015）［42］；肺结核诊断标准：沿用国家卫生和计划生育委员会制订的诊断标准（WS 288-2017）［43］；参考《结核病分类》（WS 196-2017）［44］。
（十）尘肺病合并肺结核的鉴别诊断
尘肺病合并肺结核需要与可能具有相似影像学和临床表现的NTM肺病、肺曲霉病、肺部肿瘤以及肺结节病等进行鉴别，尤其是NTM肺病和肺曲霉病两种肺部感染性疾病。
问题5：尘肺病合并肺结核与NTM肺病如何鉴别？
尘肺病合并肺结核或NTM肺病时均可出现常见的肺结核症状，如低热、乏力、盗汗、咳嗽等，影像学上也可表现为斑片影、空洞与肺结核很相似。
【推荐意见5】建议临床医生在鉴别尘肺病合并肺结核与NTM肺病时：（1）关注NTM肺病好发于上叶尖段和前段、右肺中叶和左肺上叶舌段，典型影像为小叶中心结节影与支气管扩张混合；（2）注意矽肺NTM肺病以多发薄壁空洞多见；（3）了解NTM病理以类上皮肉芽肿为主，干酪样坏死不明显；（4）最终确诊依赖分枝杆菌培养及菌种鉴定（符合临床+影像学+微生物学标准）（2C）。
尘肺病合并肺结核与NTM肺病的鉴别诊断需注意：①好发部位和影像学特点不同。NTM肺病病灶好发于上叶尖段和前段、右肺中叶和左肺上叶舌段，典型影像学表现为小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在［45］。②伴发空洞特征不同。矽肺NTM肺病空洞影以多发、薄壁空洞为多见［46］。当抗结核治疗效果不佳时，内壁光滑的薄壁空洞要考虑为NTM肺病的可能。③病理改变不同。NTM肺病病理组织学基本改变类似结核病，但以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死，胶原纤维增生多呈玻璃样变。④菌型鉴定是确诊依据。通过分枝杆菌培养菌型鉴定方可鉴别。通过分析同源DNA序列组成差异将细菌鉴定至种的水平，是目前菌种鉴定的“金标准”。NTM确诊需符合临床+影像学+微生物学标准（至少2次痰培养阳性或1次支气管灌洗液/组织培养阳性）［45］。
问题6：尘肺病合并肺结核空洞与肺曲霉病空洞如何鉴别？
【推荐意见6】建议放射科医师对尘肺病合并肺结核患者抗结核治疗后空洞进行性增大或新发空洞伴症状加重者，评估肺曲霉病的影像学特征（如早期“晕轮征”，后期空洞内“空气新月征”）（2C）。
【推荐意见7】建议临床医生对疑诊尘肺病合并肺曲霉病患者：（1）通过支气管镜获取BALF或组织样本进行真菌培养、病理检查（金标准）；（2）实施BALF GM试验、mNGS或其他DNA检测；（3）检测血清烟曲霉特异性抗体（如IgE-m3、IgM）（1A）。
肺空洞是尘肺病合并肺结核常见表现，若抗结核治疗后空洞进行性增大、新发空洞或症状加重，应警惕曲霉菌感染。
影像学上，血管侵袭性肺曲霉病后期空洞常伴空气新月征［47］；气道侵袭型早期厚壁不规则，可进展为薄壁空腔；慢性空洞性肺曲霉病表现为单发或多发空洞，可含曲霉球，伴胸膜增厚；肺曲霉球在我国常继发于空洞型肺结核，表现为空洞内可移动团块，与洞壁间有气腔分隔［47］。
确诊金标准为病理检查发现真菌菌丝。早期支气管镜及BALF检查可行真菌培养、病理、NGS、GM试验及血清烟曲霉特异性抗体（IgE、IgM）检测，有助诊断［48］。
（十一）尘肺病合并肺结核的治疗
1. 尘肺病合并肺结核的药物治疗
尘肺病合并肺结核患者的抗结核治疗过程中，不良反应发生率更高。既往研究结果显示，尘肺病合并肺结核患者中，有12%因不良反应导致更改方案，22%因不良反应中断治疗［12］。
问题7：尘肺病合并肺结核的常规药物治疗方案和疗程如何选择？
【推荐意见8】建议临床医生对尘肺合并肺结核患者：（1）采用标准一线四联抗结核方案（敏感结核）；（2）确保足够疗程（一般≥6~8个月）；（3）对病灶严重、合并气管/胸膜/肺外结核者，延长疗程至≥9~12个月，以改善结局、降低复发（2A）。
尘肺病合并肺结核患者需采用足够强度的抗结核治疗方案并确保充足疗程，以提高治疗结局、降低复发风险。敏感结核推荐标准一线四联方案，疗程应≥6~8个月；病灶较重或合并气管/胸膜/肺外结核者，疗程应≥9~12个月［49, 50］。
治疗方案与疗程直接影响治疗结局。药物方案及疾病严重程度是复发的决定因素，复发风险在治疗后前3年最高，需优化治疗方案［51］。一项临床研究显示，尘肺病合并肺结核患者对抗结核化疗反应不佳，6个月方案组复发率为22%，8个月方案组为7%（P<0.025）［52］。另一项随访23.5个月的研究显示，至少4.5个月疗程且包含≥4种药物的方案可能有效［12］。
目前尚无针对尘肺病不同分期的分层治疗证据，但推测随尘肺病分期增高，需更强治疗方案以提高疗效。关于尘肺病合并耐药肺结核，目前缺乏系统流行病学及临床研究数据，其发生率、治疗方案及预后难以形成基于证据的共识。建议参照我国耐药结核病防治指南，开展药物敏感性试验后个体化治疗，并进行多学科讨论。
问题8：尘肺病的治疗与肺结核的治疗有冲突吗？
【推荐意见9】建议临床医生对同时接受尘肺治疗（如汉防己甲素、尼达尼布、吡非尼酮、糖皮质激素、支气管舒张剂等）和抗结核治疗（含利福平）的患者：（1）警惕利福平作为强效肝药酶诱导剂可能加速其他药物（如糖皮质激素、尼达尼布）代谢，降低其疗效；（2）在合用及停用利福平时，相应调整受影响药物的剂量（1B）。
尘肺病合并肺结核患者的抗结核治疗过程中，需要特别关注抗纤维化药物与抗结核药物之间的相互作用。尼达尼布是P-gp的底物，被推荐用于快进型矽肺患者的抗纤维化治疗［53］。利福平作为强效肝药酶诱导剂，可使与其合用的尼达尼布的AUC减少约50%，Cmax减少60%［54］。因此，在合用及停用利福平时，需要相应调整尼达尼布的剂量。同样，吡非尼酮主要通过肝脏细胞色素P450酶系（CYP1A2、2C9、2C19、2D6和2E1）代谢，与利福平合用时代谢会增加，可能需要调整剂量。对于需要同时使用抗纤维化治疗和抗结核治疗的患者，建议考虑使用酶诱导作用较弱的利福布汀替代利福平，或密切监测药物浓度和疗效。
2. 终末期治疗
问题9：终末期患者是否适合体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）？
【推荐意见10】建议临床医生仅对拟行肺移植的终末期尘肺病合并肺结核患者，考虑将ECMO作为过渡至移植的桥梁支持手段［55］（2D）。
问题10：尘肺病合并肺结核的肺移植策略？
【推荐意见11】建议临床医生对经足量正规抗结核治疗、病情已达终末期的尘肺病合并肺结核患者，评估肺移植可行性。移植前需注意：（1）确保结核活动得到控制；（2）优化抗结核方案（如避免强酶诱导剂利福平，或选用利福布汀），以维持免疫抑制剂有效浓度（2D）。
当足量、正规治疗结核且尘肺病合并肺结核病发展至终末期时，可考虑肺移植［53，55］。使用不联合利福霉素类的抗结核方案，或使用利福霉素类药物中酶诱导作用最弱的利福布汀来代替利福平，可有效地维持免疫抑制的强度［56］。
问题11：什么情况下选择姑息治疗和临终关怀？
【推荐意见12】建议临床医生和团队对积极治疗已不再获益的严重终末期尘肺病合并肺结核患者，启动姑息治疗和临终关怀。应与患者及家属充分沟通病情、预期、治疗选择及负担，以缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量为核心目标（2D）。
采取姑息治疗，医生应与患者及家人进行充分的交流沟通，告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量［53］。
3. 外科及介入治疗
问题12：尘肺病合并肺结核患者行外科及介入治疗的指征与原则是什么？
【推荐意见13】建议对符合手术或介入指征的尘肺病合并肺结核患者，在充分评估肺功能、营养状况及手术风险的基础上，由多学科团队共同决策后适时实施治疗。外科治疗主要适用于耐药肺结核病灶局限、持续排菌空洞、毁损肺、大咯血内科治疗无效、结核性脓胸等急重症；介入治疗可用于大咯血急救及肺结核/尘肺病继发肺动脉狭窄的姑息治疗（2C）。
（1）外科手术：《尘肺病治疗中国专家共识（2024年版）》将外科干预列为尘肺病治疗的重要组成部分，主要包括肺减容术、肺大泡切除术和肺移植［53］。结合国内外结核病相关指南，尘肺病合并肺结核患者以下情况可考虑手术治疗：①耐药肺结核（尤其耐多药/广泛耐药）经规范化疗效果不佳，病灶局限者；②持续排菌的肺结核空洞，经药物治疗难以闭合者；③毁损肺或大咯血（内科止血无效）危及生命者；④结核性脓胸或支气管胸膜瘘；⑤需手术获取病理标本以明确诊断者［57, 58, 59］。
（2）介入治疗：介入治疗因其创伤小、恢复快，在尘肺病合并肺结核的某些并发症处理中具有独特价值。①支气管动脉栓塞术：对于大咯血患者，当内科止血无效且不具备手术条件时，支气管动脉栓塞术可有效止血，挽救生命［60］。②肺动脉球囊扩张术：对于肺结核或尘肺病继发的纤维素性纵隔炎所致肺动脉狭窄、肺动脉高压，肺动脉球囊扩张成形术可改善肺血流、降低肺动脉压，从而缓解呼吸困难症状［61］。
4. 尘肺病合并肺结核患者的康复治疗
应对尘肺病合并肺结核患者进行全面评估，在无禁忌证的基础上及早制订并动态调整个体化肺康复计划［53，62］。
绝对禁忌证包括：大咯血急性期、2 d内急性冠脉事件、不稳定型心绞痛、失代偿心力衰竭、未控制心律失常、严重肺动脉高压（平均肺动脉压>55 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、急性肺梗死、严重症状性主动脉狭窄、未处理主动脉夹层等［63］。相对禁忌证包括：肺结核排菌期、严重并发症、轻中度瓣膜病/心律失常、未控制高血压、慢性感染性疾病、巨型肺大泡等［63］。
康复方案应个体化，涵盖健康教育、氧疗、呼吸训练、呼吸肌训练、运动训练、心理干预、传统康复、岩盐气溶胶等［64］。远程居家康复借助智能设备（如心率带、指脉氧仪）进行监督，适用于行动不便或偏远患者，可提高自我管理能力与长期获益［65, 66］。
5. 尘肺病合并肺结核伴发精神心理障碍的诊治
尘肺病合并肺结核患者因长期病痛及疾病慢性特征，易伴发抑郁、焦虑等精神心理障碍［67］。研究显示，尘肺病患者抑郁症发病率是无尘肺病者的1.68倍［68］；肺结核患者焦虑患病率高达43.1%［69］，有肺结核症状者抑郁发作风险更高（OR=3.68）［70］。精神心理障碍可降低治疗依从性，导致再入院风险增加、治疗延长及耐药风险上升［71, 72］。
评估方法：推荐使用PHQ-9筛查抑郁（≥10分提示中度及以上抑郁）［73, 74］，GAD-7筛查焦虑（≥10分提示中度及以上焦虑）［75］。建议建立结核科/呼吸科初筛、精神心理科评估、多学科联合干预流程。
非药物干预：认知行为疗法可改善抑郁焦虑症状［76］，电话或网络递送认知行为疗法与面对面疗效相当［77］；肺康复计划可提升运动耐量及生活质量。
药物治疗注意事项：抗结核与精神科药物存在显著相互作用。①药动学：利福平为CYP450酶强诱导剂，可降低舍曲林、氯氮平等血药浓度［78］；异烟肼为酶抑制剂，可能升高卡马西平血药浓度［79］。②药效学：抗精神病药及氟喹诺酮类均可致QTc延长，联用增加心脏风险［80］；异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类本身可致精神不良反应［81］；利奈唑胺与抗抑郁药联用有血清素综合征风险［82］。建议选用受酶诱导影响小的药物（如氨磺必利、齐拉西酮），必要时进行治疗药物监测。
三、总结与展望
本共识系统梳理了尘肺病合并肺结核的关键问题并提出13项推荐意见，但该领域仍存诸多问题需要探索，亟需开展针对性研究。
1.诊断与鉴别诊断：需开发抗粉尘干扰的核酸扩增方法及宿主转录组标志物；建立人工智能辅助的影像活动性预测模型；探索γ干扰素诱导蛋白10（interferon-γ inducible protein 10，IP-10）、白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）等新型细胞因子联合检测以提高IGRA敏感性。分子诊断在NTM肺病及肺曲霉病鉴别中的阈值与组合策略尚待统一。
2.抗结核治疗与药物相互作用：需开展前瞻性研究明确不同尘肺病分期的疗程分层（6/8/12个月）及耐药结核的流行病学特征。利福平与尼达尼布、吡非尼酮等抗纤维化药物的相互作用缺乏药代动力学数据，汉防己甲素等药物在活动性结核中的安全性需真实世界研究验证。
3.终末期管理与康复：肺移植前最佳抗结核方案与免疫抑制策略、ECMO作为移植桥梁的适应证尚无统一标准。肺康复在排菌期及咯血风险下的安全性阈值需明确。抗结核药物与精神科药物的代谢相互作用及心脏安全性缺乏系统临床研究。
4.发病机制与公共卫生：需借助单细胞多组学技术解析二氧化硅诱导的巨噬细胞耗竭、T细胞衰竭及肉芽肿形成障碍机制。尘肺病患者潜伏性结核感染的筛查指征与预防性治疗方案（异烟肼/利福喷汀）需多中心随机对照试验评估。
未来应依托多中心协作网络，整合临床、影像、病理及多组学数据，动态更新共识证据。
编写组组长：
朱钧（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）
顾问专家（按姓氏笔画排序）：
孙新（中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所）；李亮（首都医科大学附属北京胸科医院）；李涛（中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所）；陈良安（解放军总医院呼吸与危重症医学部）；赵金垣（北京大学第三医院职业病科）；唐神结（首都医科大学附属北京胸科医院结核病临床医学中心）；施焕中（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）
方法学专家（按姓氏笔画排序）：
李卫民（首都医科大学附属北京胸科医院国家结核病临床实验室）；江梅（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 呼吸疾病国家重点实验室）；张玲（首都医科大学公共卫生学院）
执笔专家（按姓氏笔画排序）：
于大平（首都医科大学附属北京胸科医院胸外科）；马志明（广州医科大学附属市八医院呼吸与危重症医学科）；马皎洁（首都医科大学附属北京胸科医院营养科）；王东昌（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）；王焕强（中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所职业性呼吸系统疾病研究室）；毛翎（同济大学附属上海市肺科医院尘肺科）；叶寰（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）；许宁（首都医科大学附属北京胸科医院结核内科）；刘和亮（华北理工大学公共卫生学院）；朱钧（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）；杨方（华北理工大学公共卫生学院）；陈文慧（中日友好医院肺移植科）；李敏（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）；杨新婷（首都医科大学附属北京胸科医院结核内科）；庞宇（北京市红十字血液中心）；郑梅琴（首都医科大学附属北京胸科医院药学部）；郝东侠（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）；聂文娟（首都医科大学附属北京胸科医院结核内科）；梁博文（首都医科大学附属北京胸科医院中医科）；蒋文中（广州市职业病防治院职业病科）；程凯（首都医科大学附属北京胸科医院药学部）；黄海荣（北京市结核病胸部肿瘤研究所国家结核病临床实验室）；彭敏（北京协和医院呼吸与危重症医学科）；操敏（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）
共识专家（按姓氏笔画排序）：
马少元（青海省第四人民医院职业病科）；马丽萍（首都医科大学附属北京胸科医院结核一科）；王华（安徽省胸科医院结核科）；王涛（解放军总医院第八医学中心结核病医学部）；王一民（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；王利花（太原市第四人民医院结核内科）；王莲芝（哈尔滨市胸科医院结核内科）；王笑歌（中国医科大学附属第四医院呼吸与危重症科）；王朝阳（唐山弘慈医院职业体检科）；车南颖（首都医科大学附属北京胸科医院病理科）；孔玉林（苏州市第五人民医院职业病科）；孔晓梅（山西医科大学第一医院 国家卫健委尘肺病重点实验室）；朱红（北京大学第三医院呼吸与危重症医学科）；任雁宏（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；刘玉超（首都医科大学附属北京中医医院老年病科）；刘宇红（首都医科大学附属北京胸科医院 中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心）；刘锡诚（黑龙江省第二医院呼吸与危重症医学科）；闫永建（山东省第二人民医院职业病科）；孙金凯（沈阳市第九人民医院呼吸与危重症医学科）；孙建勤（甘肃省第三人民医院职业病科）；杨松（解放军陆军军医大学第一附属医院）；李安（首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科）；李颖（湖南省职业病防治研究院）；李建国（河北省疾病预防控制中心）；李家松（贵州省第三人民医院职业病科）；李智民（深圳市职业病防治院职业病科）；严晓峰（重庆市公共卫生医疗救治中心结核科）；肖丹（中日友好医院控制吸烟与呼吸疾病防控部）；吴妹英（苏州市第五人民医院结核病科）；吴桂辉（成都市公共卫生临床医疗中心结核科）；沙巍（同济大学附属上海市肺科医院结核科）；初乃惠（首都医科大学附属北京胸科医院结核一科）；张华（康复大学青岛中心医院职业病科）；张钊（四川省疾病预防控制中心）；张雁林（北京大学第三医院职业病科）；陈刚（河北医科大学第三医院呼吸内科）；陈刚（应急管理部北戴河康复院）；陈宏（哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科）；陈亚红（北京大学第三医院呼吸与危重症医学科）；陈步东（首都医科大学附属北京佑安医院放射科）；陈钧强（杭州医学院公共卫生学院）；陈起航（卫生部北京医院放射科）；林明贵（清华大学附属北京清华长庚医院感染性疾病科）；范琳（同济大学附属上海市肺科医院结核科）；尚愚（黑龙江省第二医院呼吸内科）；金盛辉（重庆市职业病防治院放射科）；庞宇（首都医科大学附属北京胸科医院）；胡世杰（广东省职业病防治院）；侯代伦（首都医科大学附属北京胸科医院医学影像科）；段鸿飞（首都医科大学附属北京胸科医院结核三科）；逄宇（首都医科大学附属北京胸科医院细菌免疫研究室）；贺咏平（鄂尔多斯市蒙医医院）；徐金田（杭州师范大学附属医院结核病科）；高孟秋（首都医科大学附属北京胸科医院结核二科）；高静韬（首都医科大学附属北京胸科医院/北京市结核病胸部肿瘤研究所/药物临床试验研究机构办公室）；黄永顺（广东省职业病防治院）；崔瑷（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；梁志欣（解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科）；梁建琴（解放军总医院第八医学中心结核病医学部）；彭莉君（四川大学华西第四医院尘肺科/呼吸与危重症医学科）；惠俊兰（重庆市职业病防治院）；温韬（首都医科大学附属北京朝阳医院医学研究中心）
共识秘书：
屈爽、滕田璐、王佳丽、陈佳怡、杨璐宇（首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科）
参考文献（略）
作者：中华医学会结核病学分会 中华预防医学会劳动卫生与职业病分会；通信作者：叶寰，首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科
引用本文：中华医学会结核病学分会, 中华预防医学会劳动卫生与职业病分会. 尘肺病合并肺结核诊治中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(8): 821-833. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20260512-00273.
本文转载自订阅号“中华结核和呼吸杂志”
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
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