一、病例资料

1. 一般资料

患者女性， 49岁， 自由职业者，小学学历 。主诉：发热 17天，加重伴胸闷12天。入院时间：2026年4月22日。

2. 现病史

17天余前无明显诱因出现发热，体温最高38.7C，伴畏寒、咳嗽，干咳为主，伴乏力、咽痛、饮食量减少 ， 无寒战，就诊当地诊所予药物及输液治疗 （ 具体不详 ） ，效果欠佳，并逐渐出现胸闷，气喘，痰中带血，转至当地卫生院予 CT检查示肺部感染，予抗感染治疗3天 （ 具体不详 ） ，转至当地中心医院 RICU，行血常规、血气分析，胸部CT （ 2026 年 4 月 12 日） 提示双肺感染等。予伏立康唑 、 亚胺培南 、 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 、 注射用胸腺法新 、 异甘草酸镁注射液 、 谷胱甘肽等治疗，效果差，胸闷喘息加重，于 2026 年 4 月 20 日 行气管插管，肺泡灌洗液（BALF） NGS检出 乙型流感病毒 及 曲霉 序列 ，病情仍进展，需俯卧位方能维持指脉氧饱和度 （ SpO ₂ ） 90%以上。为进一步诊治转至我院，急诊以 “ 重症肺炎 （ 呼吸衰竭，肺曲霉病 ） ” 收入我科。患者镇静镇痛状态，气管插管呼吸机辅助呼吸 ( P-AC模式, PC   18   cmH₂O, PEEP   8   cmH₂O, 呼吸频率15次/分, FiO₂   100%)，留置尿管。

3. 既往史

2004年 和 2006年分别行剖宫产，否认高血压 、 心脏病 、 糖尿病 、 脑血管疾病病史，否认肝炎 、 结核 、 疟疾病史，预防接种史随当地进行 ； 否认输血 、 献血史 ； 否认食物 、 药物过敏史。

4. 个人史

生于原籍，久居本地，无疫区 、 疫情 、 疫水接触史，无牧区 、 矿山 、 高氟区 、 低碘区居住史 ； 无化学性物质 、 放射性物质 、 毒物质接触史 ； 无吸毒史 ； 否认吸烟史 、 饮酒史 ； 无治游史。

5. 家族史及其他

父亲正常，母亲已故 （ 死因不详 ） ；同胞 4人，均体健。家族中无类似疾病发生，否认家族性遗传病史 。 29岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有2男，均体健。初潮12岁，每次持续7天，周期28天，末次月经时间2026年4月1日；月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经史。

6. 入院情况

体格检查： 体温 37.0℃，心率85次/分，有创机械通气21次/分，血压90/60   mmHg [ 去甲肾上腺素 0.3   μg/ （ kg·min ） 持续泵入 ] ， SpO₂   92%（FiO₂   100%）；双肺广泛湿性啰音，心律齐，无心脏杂音；腹部平坦，肠鸣音2次/分；双下肢无水肿。

危重症评分： APACHEⅡ评分 16分，SOFA评分5分，提示脓毒症；Padua静脉血栓风险评分5分，血栓高风险。

7. 入院辅助检查

• 动脉血气分析：pH 7.30，PaO₂ 60 mmHg，PaCO₂ 53 mmHg，乳酸6.8 mmol/L，氧合指数60 mmHg。
• 血常规：白细胞8×10⁹/L，淋巴细胞0.26×10⁹/L，中性粒细胞百分比96.2%。
• 感染指标：CRP 6.5 mg/dl，PCT 0.04 ng/ml。
• 生化指标：ALT 39 U/L，AST 37 U/L，白蛋白27 g/L，前白蛋白161 mg/L，LDH 428 U/L，肌酐34 μmol/L，BNP 453 pg/ml。
• 尿液、粪便常规：尿液轻度蛋白尿、镜下红细胞轻度升高；粪便无白细胞、红细胞、寄生虫及真菌，潜血试验阳性。

8. 影像学

• 胸部X线片（2026-04-22）：双肺炎性改变，中内带为主（图1）。

图1 患者胸片（2026-04-22）

• 胸部CT（2026-04-23）：双肺炎性改变，随支气管分布（图2）。

图2 患者胸部CT（2026-04-23）

• 床旁超声：心脏结构及收缩功能正常，左室松弛功能减退；左侧小腿肌间静脉低回声，考虑血栓形成可能；腹腔脏器未见明显异常。

9. 病原学

• G试验18 pg/ml，GM试验1.96。
• 呼吸道病毒核酸：甲型流感病毒、乙型流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原体核酸均阴性。
• NGS结果：①真菌：黄曲霉复合群（序列数1222，相对丰度59.8%）、烟曲霉（序列数547，相对丰度20.9%）；②细菌：屎肠球菌（序列数40440，相对丰度98.7%）；③病毒: 乙型流感病毒(序列数39, 相对丰度79.3%); 检出万古霉素耐药基因vanM, 提示万古霉素耐药屎肠球菌。

10. 入RICU状态评估

（ 1）感染负荷极高：白细胞及中性粒细胞比例升高，GM试验阳性，提示病原体复制活跃.

（ 2）多器官功能障碍：并发急性肾损伤、肝功能异常及弥散性血管内凝血可能，多器官功能衰竭风险极高。

（ 3）已行强器官支持：患者完全依赖有创机械通气维持氧合，需持续泵入血管活性药物方可维系循环血压。综合判定患者入科即处于极高危状态，生命体征波动大，临床干预治疗窗口期十分有限。

11. 初步诊断

①流感相关肺曲霉病，重症；②重度ARDS；③呼吸衰竭；④低蛋白血症；⑤下肢肌间静脉血栓；⑥高乳酸血症。

二、分阶段个体化治疗、病情演变及疗效评估

1. 第一阶段(2026年4月22-30日)

问题： BALF  NGS检测出屎肠球菌，能确诊肠球菌肺炎吗？

现有文献数据显示，近 60年间仅检索到11例肠球菌肺炎相关病例报道，发病人群集中于免疫功能抑制、气管插管等侵入性操作后的重症患者。《临床微生物学手册》第11版第23章专门论述肠球菌，全文未提及肠球菌致肺炎相关内容；《感染性疾病的原则和实践》第8版亦未将肠球菌纳入社区/医院获得性肺炎常见致病菌范畴，侧面印证该菌肺部侵袭致病能力弱。

2024年 SIFIC全国感控与耐药感染联合大会上，广州医科大学附属第一医院卓超教授提出观点认为，临床普遍存在万古霉素耐药屎肠球菌过度诊疗现象。临床数据显示 BALF 屎肠球菌检出率可达20%，该阳性结果多为鼻饲、肠内营养等操作带来的气道定植，并非真正肺部侵袭感染；口腔、胃肠道常驻定植菌是ICU呼吸机相关性肺炎肠球菌阳性的主要来源。无气管插管患者若出现屎肠球菌相关肺部病变，多由胃内容物误吸诱发；针对昏迷留置胃管的ICU患者，需重点做好管控，减少肠球菌气道定植风险。

1.1 初始综合方案

(1) 抗感染：美罗培南1.0 g q8h+帕拉米韦0.6 g qd+伏立康唑200 mg q12h（首剂加倍）+两性霉素B脂质体200 mg qd+两性霉素B 5 mg雾化q6h+镜下局部给药。

(2) 呼吸支持：气管插管有创机械通气+俯卧位通气。

(3) 气道管理：雾化药物、间断支气管镜检查、胸部物理治疗。

(4) 循环管理：总体目标是在保证灌注的基础上限制性液体管理，血流动力学大致稳定。

(5) 抗炎：氢化可的松200 mg/d持续泵入抗炎。

(6) 营养支持：促进胃肠蠕动，益生菌应用，肠内/肠外营养支持。

(7) 抗凝: 根据病情调整 低分子肝素 。

(8) 康复：早期被动康复。

1.2 感染指标与影像学变化

患者白细胞有轻微下降趋势，中性粒细胞持续高位， CRP和PCT升高；血清GM测值逐步下降 （表 1） 。床旁胸片提示双肺感染持续进展，病灶范围扩大（图3） 。

表1 患者第一阶段感染指标变化情况

图3 患者胸片变化情况（较前加重）

1.3 病情变化与方案调整

4月25日导管血报万古霉素耐药肠球菌（ VRE）（全青霉素类、克林霉素、红霉素、庆大霉素、妥布霉素耐药，万古霉素、利奈唑胺敏感），及时更换导管。

4月26日患者体温升至38.6℃，呼吸机支持力度需求增大，气道脓性分泌物增多，氧合指数再度降至100 mmHg以下，加用利奈唑胺600 mg q12h覆盖VRE。

4月27日，患者仍发热，感染指标升高，气道分泌物增多，涂片多次检出肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，结合科室耐药流行病学，调整抗细菌方案：多黏菌素B 50万单位（首剂100万单位）q12h+头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h，维持利奈唑胺600 mg q12h，其余治疗方案不变。

4月28日测伏立康唑血药浓度为3.53 μg/ml（参考值1.5~6.5 μg/ml）。

复查胸片： 炎性改变加重，伴空洞出现（图4） 。

图4 复查胸片

2. 第二阶段（2026年5月1-11日）

2.1 病原菌未覆盖

2026年4月24日、4月26日先后两次送检BALF 病原培养及药敏。

4月24日（4月30日回报）BALF 同步培养出鲍曼不动杆菌，药敏提示对头孢菌素、碳青霉烯、喹诺酮、氨基糖苷类、四环素类复方磺胺全部耐药，仅多黏菌素体外药敏敏感，确诊为多重耐药碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）。

4月26日（5月1日回报）BALF 培养检出肺炎克雷伯菌肺炎亚种；药敏提示该菌株对绝大多数头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素全部耐药，仅多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦、依拉环素表现为体外敏感，金属酶（eCIM）阳性，证实为产金属β-内酰胺酶碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（MBL-CRKP）。

2.2 抗感染方案调整

抗细菌：多黏菌素 B 50万单位（首次100万单位）q12h静滴+多黏菌素B 25万单位雾化q12h+头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h+氨曲南2.0 g q8h+利奈唑胺600 mg q12h。

抗病毒：维持帕拉米韦治疗。

抗真菌：停止两性霉素 B脂质体，余同前。

其他治疗方案同前。

2.3 感染指标及影像学变化

白细胞、中性粒细胞及 PCT呈下降趋势（表2） 。

表2 患者第二阶段感染指标变化情况

5月4日胸部CT： 双肺实变伴空洞，较前加重（图5） 。复查床旁胸片示病变较前加重（图6） 。

图5 复查胸部CT（2026-05-04）

图6 胸片变化情况（较前加重）

2.4 病情变化与方案再调整

5月6日凌晨1点患者再次发热，体温高达38.7℃，气道分泌物无明显增多，考虑导管感染，更换导管。患者浅镇痛镇静，可遵简单医嘱，呼吸形态好转，氧合好转，但仍无法脱机，利于气道管理，予气管切开，加强康复。

复查胸片： 5月10日及5月12日胸片逐渐好转（图7） 。

图7 复查胸片变化情况

2.5 病原学情况

5月4日送BALF培养，5月10日回报烟曲霉，药敏提示对伏立康唑敏感。

5月6日送导管血培养，5月10日报危急值，加用卡泊芬净；5月12日回报近平滑念珠菌。

5月7日送BALF培养，5月10日回报按蚊伊丽莎白菌，对哌拉西林他唑巴坦及复方磺胺敏感。

5月12日BALF mNGS提示鲍曼不动杆菌（携带 OXA-23、OXA-51、NDM 耐药基因）、肺炎克雷伯菌（携带 NDM、OXA-48 基因）、烟曲霉、按蚊伊丽莎白菌混合感染。痰培养伊丽莎白菌，血培养光滑念珠菌。

3. 第三阶段（2026年5月12-19日）

3.1 方案调整

抗细菌：哌拉西林他唑巴坦 4.5 g q8h+复方磺胺甲噁唑2片tid口服+多黏菌素B 25万单位雾化。

抗真菌：伏立康唑片 200 mg q12h +卡泊芬净50 mg（首次70 mg）qd+两性霉素B雾化。

抗病毒：停帕拉米韦。

余治疗方案同前。

3.2 感染指标及影像学变化

感染指标整体呈下降趋势 （表 3） 。影像学较前加重（图8） 。

表3 患者第三阶段感染指标变化情况

图8 复查胸片变化情况

3.3 病情变化及方案调整

5月18日再次高热，感染指标反弹，拔除全部深静脉导管，更换抗菌方案为替加环素+美罗培南。抗真菌方案调整为伏立康唑200 mg q12h qd+两性霉素B雾化。

4. 第四阶段(2026年5月20日至6月2日)

4.1 调整抗感染方案

5月20日BALF mNGS复测乙型流感病毒复阳，加用奥司他韦抗病毒；头孢他啶阿维巴坦+氨曲南抗细菌；抗真菌方案同前；患者体温趋于平稳。

5月24日患者成功脱离有创呼吸机，改为气管切开套管无创通气。

4.2 感染指标及影像学变化

感染指标整体呈下降趋势（表4） 。影像学较前进展（图9） 。

表4 患者第四阶段感染指标变化情况

图9 复查胸片变化情况

4.3 病情变化及调整治疗方案

5月27日患者出现间断深大呼吸, 烦躁, 意识模糊, 谵妄, 加用芬太尼+右美托咪定, 继续间断脱机, 家属参与康复。复查胸部CT示 双肺炎性改变较前好转(图10) 。

图10 复查胸部CT

5月30日调整抗感染方案：哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h+复方磺胺甲噁唑2片tid口服抗细菌。抗真菌方案同前。继续加强康复。

5月31日及6月4日两次回报伊丽莎白菌培养阳性。

6月1日再次高热，体温39.2℃。血培养同时送检BALF NGS。抗细菌方案调整为头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h+氨曲南2.0 g q8h+利奈唑胺0.6 q12h +复方磺胺甲噁唑2片tid口服。抗真菌方案调整为伏立康唑300 mg q12h。继续加强康复。

5. 第五阶段（2026-06-03至06-09）

5.1 病原学情况

6月2日查粪便艰难梭菌阳性。6月4日大便培养未检出阴性杆菌。血培养回报多耐药肺炎克雷伯菌。BALF NGS回报肺炎克雷伯菌，携带耐药基因 OXA-48、CTX-M。

5.2 抗感染方案调整

抗细菌：头孢他啶阿维巴坦 2.5 g q8h+复方磺胺甲噁唑2片tid口服+万古霉素0.125 g q6h鼻饲。

抗真菌：伏立康唑 300 mg q12h。

5.3 疗效转归

患者感染指标持续回落（表5） 。血清 GM测值长期维持低水平。复查胸片示病变较前明显好转（图11） 。

表5 患者第五阶段感染指标变化情况

图11 复查胸片

6月9日复查胸部CT提示双肺炎性病灶较入院明显改善（图12） 。

图12 复查胸部CT

患者病程中的病原学及用药情况见图 13，伏立康唑血药浓度监测结果见图14。

图13 患者病程中病原学及治疗药物

图14 患者使用伏立康唑治疗期间血药浓度监测结果

三、临床思考

1、CAP到HAP如何预防？2、淋巴细胞持续低, 能否用增强免疫剂？3、如何解读NGS？如何应用好tNGS和mNGS场景？4、该患者每次调整头孢他啶阿维巴坦后次发热, 感染指标反弹, CRO治疗疗程？5、伊丽莎白菌在感染中扮演什么角色？如何治疗？6、曲霉感染，联合治疗的时机？如何联合？

作者介绍

高帅

河南省人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，河南省呼吸与危重症学会感染分会秘书，河南省呼吸与危重症学会呼吸重症组委员，河南省呼吸与危重症学会介入组委员，河南省康复医学会心肺康复分会委员。

本文转载自订阅号“重症肺言”

原链接戳：一例难治性重症肺炎的个体化治疗与反思

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry