「接赤峰那个16岁的孩子回北京的早上，车刚过金山岭，我看到大片的花开了，那一瞬间，就像是看到了生命和希望。」「最熬人的不是技术，是人文抉择，要不要让家属继续砸钱？要不要让病人多撑几天？这些问题没标准答案，只能摸着良心选。」在北京朝阳医院呼吸与危重症医学科孙兵主任讲述的许多故事细节中，都能让人捕捉和感受到他对生命的那份热望，以及他始终坚守的「不放弃」的信念。

带教。

我常常搬个凳子坐在病人床旁，第二天早上基本上就能掌握明确的「灌注量」……那三年是一段挺有成就感的经历

「我大学毕业后开始在上海某三甲医院呼吸内科工作。1998年的上海，具备呼吸重症诊疗能力的好医院并不少，但我实习的呼吸科ICU条件却不好：小小的一个房间里只有3张病床，监护仪、呼吸机设备老旧，还无人管理……。可偏偏我对那间病房十分『动心』，在我眼里，那里藏着的未知可比普通病房有意思太多了。」

「没人带，我就自己去购买重症监护方面的书和资料，一边『啃』书一边对着那些老机器琢磨，就这样边学边干，我扎在那个小房间里差不多三年。现在回想起来，那真是一段挺有成就感的经历。常规操作部分大都记不住，能记住的都是那些『没太多底气』的事儿。例如：面对病人的循环不稳定，外科医生通常会液体复苏，呼吸医生从不敢轻易尝试，因为灌注液体很容易进入肺，有肺基础病，一旦循环不好休克了，补液就成了令人恐惧害怕的事，许多呼吸医生都不敢管理这样的病人。」

「补液过头还有个可怕后果，想再次排出肺水非常困难，病人出现ARDS，不等肺水排出，咳嗽、血痰又出现了，很快氧合和呼吸都不好，为时已晚。我的目标是一边治疗，一边观察，找到最合适的中间点。灌注不够血压会低、心率会快、脏器功能不正常、肾脏不排尿，我试着一点点灌注……。我们科许多高年资护士都知道我有个习惯，我会搬个小凳子坐在病人床旁，一坐就是一整夜，但基本上到第二天早上我就能明确地告诉上级或接班医生如何掌握好灌注量。」

门诊。

很长一段时期，呼吸危重病人最难过的一关是「拔管撤机」，我对这方面的研究很感兴趣……

「上海工作期间，有一位资深老教授看我常常扎在呼吸ICU，就对我说：『你如果真喜欢呼吸重症，就去考王辰老师的研究生，跟着他学。』就这样，我从一个懵懵懂懂的小住院医，听了这位老教授的话考了王辰老师的研究生。再后来，我发现呼吸重症病人越来越多，情况越来越复杂，很多都是最开始被认为没有救的。而当我们竭尽所能将他们救活时，那种成就感真是比什么都让人感到开心。」

「很长一段时期，呼吸危重病人最难过的一关是『拔管撤机』，我对这方面的研究很感兴趣，我们在核心期刊《CHEST》上发表了关于新型气囊漏气试验（CLT）预测再插管风险的研究，就是我们多年临床工作和探索一步一步积累的结果。这项多中心随机对照试验，改良了CLT的方法，把床头抬高60度、气流速度设为30L/min，验证了它对拔管后喘鸣（PES）的预测价值，结果发现改良后的方法敏感性比传统CLT高很多，尤其对机械通气超过6天的病人更有用。做这项研究是想优化撤机流程，让病人拔管后少遭罪。后来研究还被纳入了国际指南。我们的更多临床研究围绕『呼吸支持技术如何落地、怎么优化』进行，比如ECMO治疗ARDS的机械通气策略、俯卧位通气联合治疗等等。」

ECMO后俯卧位：这位患者俯卧位前P/F 193mmHg，俯卧位4h后P/F 253mmHg，改善率23.7%。

「俯卧位通气技术大概10多年前就进入了国内，但『落地难』是个现实问题。一方面，给气管插管病人做俯卧位通气，通常得六七个人甚至八九个人一起上，有的地方连开展常规工作的医护都不够，找谁给病人做俯卧位通气呢？另一方面，俯卧位通气不需要额外的设备器材，咱们国内的收费体系更在意用了什么仪器、用了多少药物和耗材，一直也没有合理的收费，一定程度上打消了落实的积极性。好在这些情况现在在慢慢改观。现实中要做好这些研究并推广技术，每道坎儿都得一步步迈。」

极危重症呼吸衰竭就地建立ECMO并进行跨院远程转运如今已是常规，但总有各种各样的困难和意外会不期而至，如何应对和克服是我们一直努力的。

这例重症甲流的孕产妇，如果转来前就能多跟外院医生沟通，把病情摸透，就不至于按程序走……

「这些年甲流病人在ICU治疗得最多，尤其我们医院呼吸科收治的甲流病人几乎都是重症，大多数患者都得插管上呼吸机，其中1/3要用上人工肺。北京很多医院的最危重的甲流都会往我们这里送，能救回来的占2/3，一些极危重病人有时候也真是回天乏术。」

「曾经有一个产妇病例让我特别遗憾，那一晚的场景我至今记得清楚：她是从外院转来的，来前外院可能没觉得有那么严重，就按常规流程转运过来。转来后我们发现病情特别严重，给她插管的一瞬间，肺里的血水就喷射而出，所有人都没料到这种情况，上了人工肺也没能稳定住病情，当然后续也没能逆转。对此我一直在反思，对转院来的重症病人，如果转之前能充分跟外院医生沟通，把病情摸清楚，是不是就可以不按照常规程序，又或是在转院前我们提前准备，提早启动干预治疗，会不会能争取一线生机呢？」

「之后没多久，我们又遇到一例流感即将转院的病例。赤峰当地医院的主任半夜打来电话，一个16岁女孩重症流感，肺破了，用呼吸机吸纯氧，氧饱和度才60%多，当地也没办法了，问我们能不能收。我赶紧问他们要来患者的详细病历资料。」

「这个孩子病情危急，转院风险巨大。从北京到赤峰有400多公里，即便我们带人和设备（人工肺）去，时间上孩子撑不撑得住也是问题。但我依然果断召集了科里四位最有经验的医生护士连夜出发。幸运的是我们赶到赤峰时孩子有呼吸，我们立刻给她建了人工肺，稳住血氧后往北京赶。当车经过金山岭时天刚蒙蒙亮，我望着窗外，那天有很大的雾霾，但雾霾里居然透着大片粉红色影子，我仔细一看，原来是岭上的花都盛开了，杏花、山桃花……，花海在晨光的照射下就像整片山岭洒满了红色的星星。我赶紧掏出手机拍照发朋友圈，那一刻心中有说不出来的感觉，就是一夜之间增添了生命和希望的味道。早上八点，我们把患者安全地送进了呼吸ICU。十几天后，她痊愈出院回到了赤峰。现在这个小孩已经茁壮成长，应该都参加工作了。」

金山岭盛开的花。

CDC派人核实，结果真是「肺鼠疫」……当时我后背都凉了，这两个病例一旦漏诊后果不堪设想

「还有两个病例我特别难忘：2019年11月的一天，我们科住院总医师突然给我打电话，说急诊来了一对从内蒙古转来的夫妻，都是重症肺炎，问我能不能收。我听后首先感觉有些奇怪，夫妻俩怎么会一起得肺炎？追问细节才得知，他们近期在房屋周围挖过土，同样参与过挖土的女患者弟弟也发烧后肺炎，只不过他在当地治疗几天后病情有好转出院回家了，而这对夫妻病情越来越重。」

「当时呼吸ICU仅剩一张床，我让他们把病情更重的男患先收进来。病人转上来的时候，我查看了病人当地医院和我们医院急诊做的肺CT，看完就发现不太对劲，从影像学特征看，与常见肺炎不一样，它既非流感，也不像其他病毒性或细菌性肺炎，倒是有点像『禽流感』。但我当时拿不准，于是我对值班医生说，我们先按禽流感的防护标准管理，不可大意。治疗上则是先按常规肺炎处理。」

「一天后，他爱人也被收进了呼吸ICU。治疗中我始终有疑惑，这夫妻俩都高热、血象高，尽管像肺炎，但无论怎么治却不见好转。气管镜检查报告无异常，血液标本也查不出问题。又过了四五天，是个周五，我实在忍不住了，决定再做一次气管镜。这次我特意找到实验室的老师，叮嘱他们一定仔细查，发现任何特殊情况都要报。」

这是当时患者的胸片和肺HRCT，通过我的《鼠疫：不能忘记的记忆》讲座，让更多人看到了真实案例的影像学资料。

「转眼周一，实验室突然打来电话，原来，他们在标本里发现了两三个序列数的鼠疫杆菌，像这种只有两三个序列数的，通常都会当成标本污染而被系统抹掉，因此若非我坚持，任谁也不会想到，这两个病人会和鼠疫沾上边。有了这份报告，再回头翻看病人的诊治情况，与教科书上描写的肺鼠疫简直一模一样。虽然我过去从未在现实中遇到肺鼠疫病例，但越是对比，就越感觉像。」

「当天，我们就联系了北京市CDC，下午CDC的同志过来核实，晚上结果出来，确实是肺鼠疫。我当时后背都凉了：亏得之前我们是按禽流感来防护，要是没做防护，这两个病例又漏诊掉，后果不堪设想。过去，我们对鼠疫是无药可治，现在虽然已证实鼠疫杆菌对很多抗生素敏感，但这次能逃过一劫，我认为主要靠两点：一是有预警意识，做了充分防护；二是病人在来医院前，在当地就已经用了大量抗生素，这可能也很关键。」

「现在再回过头来总结类似的病例，当我们遇到有所怀疑、按常规治疗但效果不好的情况，就得胆大心细地思考，只要有一点线索和方向，都要顺藤摸瓜查得水落石出，得有这种执着。我想起了王辰老师当年跟我们那批学生说的话，那是2004年我刚毕业留在呼吸ICU时，王辰老师问我们ICU努力的终极目标是什么？他说，『如果病人在你们的ICU没救过来，你能拍拍胸脯自信地说：不是我无能，是现代医学无能。』我已经尽了最大努力，用了最尖端的技术……。我一直把这句话当作是我临床工作的永恒目标。」

我们团队的危重呼吸衰竭的常规ECMO。

印象最深是第一天在新冠ICU隔离病房看到的场景……我们在两天内把这些病人的气道全切开了，重症病人的命攥在「细节」两个字里

「新冠期间，我被临时派往北京某三甲医院担任了两个多月的新冠ICU主任。印象最深要数第一天在一线隔离病房看到的场景、观察下来发现的一些漏洞或不足，比如：危重症病人都用着比较大剂量的镇痛镇静药，人手不足时可能顾不上及时翻身，只能平躺着。前来支援的医生有许多从未接触过呼吸机等ICU设备，因此不太会调呼吸机参数，只能想方设法让病人尽量『不喘』；抗生素、激素都用上了，不知道下一步还能怎么办；液体灌进去却排不出来，每个人都在靠利尿剂一点点往外排；镇痛镇静药用多了，病人的咳嗽、咳痰反应就差，加之人员、特别是专业技术人员不足，没法有效排痰，而痰一旦咳不出来，肺炎就没法控制……。现在回头想，许多细节之处都值得我们反思。」

「当天，我从朝阳医院我们自己的ICU调配了呼吸治疗师，卫健委领导也承诺从全市范围调配有经验的ICU医师与护士，很快我们就组成了一支专业的呼吸治疗团队。我又专门请院领导联系厂家购置了一批床旁一次性气管镜。接下来的两天里，我们给所有新冠ICU的气管插管病人都做了气管切开，一边加强引流痰液，一边调整呼吸支持，慢慢把镇静镇痛肌松药往下减……。俯卧位通气我们则选择在交接班时段操作，这时前后两个班的人都在，人手相对最充裕，当班人员尚未下班时给患者翻身，待下一班次的接班后再回位，见缝插针地操作，特殊条件与环境下，得设法灵活妥善地解决需求。进行操作的，也都是呼吸医生、有经验的护士和呼吸治疗师，没让其他科室医生进新冠ICU冒风险。我们不仅得对病人负责，也得对同行的安全负责。」

2020年2月24日我的笔记：从HFNC、无创有创通气、普通气管镜、微创气管切开、仿生排痰、CRRT，到常规ECMO、ECMO联合俯卧位，再到ECMO支持的心肺复苏（ECPR），现代医学的呼吸支持技术差不多也到此了。只是在如此包装下操作，难度不仅仅是翻倍……，真是辛苦床旁的医护老师们了，当然还有RT袁老师，我们继续努力！

「重症病人的命就攥在『细节』两个字里。非疫情时期ICU的工作就经常满床，护士推着治疗车跑着走，每分每秒掰着用，尽管疫情期间ICU没增加更多的床位，但由于防护原因，忙碌紧张更甚，越是这种时候越得把每个细节做好——抗生素用多了会耐药，血栓没防住会要命，营养跟不上免疫力就垮，血糖忽高忽低会伤器官……，这些并发症但凡有一个冒出来，前面的治疗就全白费。光加强培训还不够，病人的变化是『活』的，我们得像『放风筝』一样随时拽着线。」

「在新冠ICU工作期间，我让大家建了『ICU实时监护』微信群，要求每4小时必须发一次病人详细情况。不同医院来的医生和护士，每单位或个人的工作习惯不同，得有统一规范处理。我们医院呼吸ICU有一本200多页的呼吸ICU医生与呼吸治疗师工作手册，2003年SARS过后，我们通过收治不少危重病人，把曾经经历过的经验、教训积累，把所有能想到的细节都写进了这本手册里。此后每2年更新一次，一直到现在。这本手册在统一我们一线医护人员最初的工作行为方面，发挥了很大作用。连我自己都没想到，在SARS过去的17年后，这本手册竟然派上了大用场。」

「这家医院有两位大夫曾在我们科进修学习过，对这本手册比较熟悉，有一定基础，其他医护抽空对照熟悉、实践，没几天，所有人的治疗处理习惯也都整齐统一了……。在新冠ICU，刚开始的日子的确熬得比较辛苦，每天只睡三四个小时，手机从不敢关，可当我们看到病人的并发症越来越得到有效控制，所有的累和苦都值了。」

朝阳呼吸ICU工作手册，坚持了近20年了，2年更新一次。这是今年刚更新的一版。

病人躺在病床上插着管子，眼神里满满是对生的渴望……看到这种场景我会很难过，会想尽办法拉住他们

「在ICU干久了，常会碰到需要从人文角度去考虑和抉择的事，比如病人年仅二十几岁，可家里根本拿不出钱来治病，病人躺在病床上插着管子，眼神里满满是对生的渴望……。看到这种场景我内心会很难过，会想尽办法拉住他们。和家属沟通时，我会把病情说透，然后打着转去想怎么帮他们节省费用，临床检查能合并的合并，治疗方案尽量选性价比高的，能少花一块是一块。家属探视前，我会特意把镇静药减一点，让病人能勉强睁睁眼、动动手，哪怕只有一小会儿时间，家属探视时病人有反应，会极大地增强他们的信心。最怕就是每次探视一点反应都没有，这样的重病人守到最后家属也会绝望。」

「可有时候面对另一种情况，又必须变得很『现实』，比如碰到有多年间质性肺病，或者晚期肿瘤突然加重的年轻患者，基础病太差了，就算砸钱治，效果也未必好。我们遇到过这样的父母，家里已经穷得很难维持了，卖完房子也不够，治疗就是个无底洞，家里人还打算去借高利贷。但做医生的心里很明白，这种情况往往治到最后，钱没了，人也没了。技术上的挑战不算最难，但人文方面的抉择很让人『熬心』，要不要让家属继续砸钱？要不要让孩子多撑几天？这些问题没有标准答案，只能摸着良心选。」

图左：给呼吸科进修老师们讲课；图右：2025年春季班进修老师们结业照片

「呼吸ICU的病种杂、病情重，技术支持强度比普通亚专科高很多，因此，在呼吸科里它更像是个『鸡肋』。我认为国内呼吸危重症目前可能面临的困境不是技术的问题，而是『人』的问题。很多年前，王辰老师就总在各种场合强调『呼吸科得建自己的ICU』。如今，一些呼吸科比较强大的医院，有能力维持一个比较规范、成规模的ICU，但大多数医院其实还比较困难，许多科主任仍不得不面对各种各样的困难，如人力资源消耗大、科研产出效率偏低……。而建自己的ICU也仅仅只是第一步，能否让病人活下来、活好才是关键。」

「我们进ICU都会想救更多人，如何把情怀变成看得见的希望，让年轻医生不用在理想和生存之间选，让呼吸ICU不是呼吸科的『鸡肋』而是呼吸学科的脊梁？我认为这是我们今后很长一段时间仍需要思考的问题。」

「如今国家和相关单位政策正在试着悄悄改变，比如已有一些课题、基金在向纯临床倾斜，不再只盯基础研究；有些ICU被作为平台科室独立运营、核算，绩效也按平台科室管理等等，能带来一点可喜的变化。至少现在，我们的年轻医生留在呼吸ICU的愿意比以往大了一些，我曾听到这样的话：以前大家感觉在ICU像是用生命在换情怀，现在虽然也非常累，但起码感觉多了些盼头……。因为多一份向ICU的『倾斜』，也就多一些支撑情怀的力量。」

朝阳医院呼吸与危重症医学科团队

专家介绍

孙兵

首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 副主任，主任医师；中华医学会 呼吸病学分会 呼吸危重症学组 委员；中国医师协会 体外循环专业委员会 委员；中国医师协会 呼吸分会 呼吸危重症工作委员会 委员；中国心胸血管麻醉学会 体外生命支持分会 常务委员；中国病理生理学会 危重症专业委员会 呼吸治疗学组副组长；中国康复医学会 呼吸康复专业委员会 青年委员会副组长；国家药品监督管理局医疗器械技术审评专家；主要研究方向：呼吸危重症、呼吸治疗和呼吸支持技术。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry