利用家庭签约，促进医防融合；辐射18个乡镇卫生院形成紧密型医供体，组成537个3+1+1小分队；开展「双肺疾病」筛查服务……永城市人民医院在基层慢阻肺防控工作中干出了自己的特色。

联合区域内十八家乡镇卫生院105名全科医生组建慢阻肺防治共同体

医疗健康集团作为首批县域慢阻肺规范管理中心，负责包括慢阻肺疾病筛查诊断、规范治疗与随访管理等在内的全病程管理；同时肩负慢阻肺和肺癌「双肺疾病」筛查服务，并下沉乡镇卫生院进行慢阻肺规范诊疗培训和筛查，提高慢阻肺的早期诊断率，降低漏诊率。

明确定位，整合资源，政策确保慢阻肺分级诊疗。2019年，在永城市卫键委的领导和大力支持下，按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）有关要求，由永城市人民医院呼吸与危重症医学科牵头，联合区域内十八家乡镇卫生院105名全科医生组建慢阻肺防治共同体，实现区域慢阻肺的分级诊疗。

永城市人民医院也是河南省慢阻肺防治中心首批成员之一，作为市县级慢阻肺防治中心负责基层卫生管理、预防控制、医疗及基层医疗卫生单位专业技术人员培训，根据慢阻肺防治质量控制管理体系及慢阻肺综合防治信息平台，致力于打造覆盖县域慢阻肺「防、诊、控、治、康」全程干预管理模式。

科主任带队定期培训，提高各级医务人员知识储备

我们在集团内成立了「永城市人民医院医疗健康集团慢阻肺防治管理委员会」，下设慢阻肺防治办公室，医务部主任任办公室主任，又分为筛查组、诊疗组、随访组，组织结构健全，责任明确，为以后开展工作打下了基础。

每周定期到集团分院进行慢阻肺防治知识培训、肺功能设备的使用、信息平台的应用、患教会等，对慢阻肺的诊疗质量进行监督，每季度对各分院全科医生慢阻肺规范化诊治等情况进行检查，负责集团分院的技术指导，这已成为永城市人民医院慢阻肺专家指导团队的重要工作，这个团队是由呼吸与危重症医学科成立的以科主任为主呼吸疾病专家组成。

搭建好慢阻肺筛查的综合平台

1、院外慢阻肺筛查：利用4C项目平台及河南省慢阻肺防治中心APP，为乡镇卫生院及诊所建立呼吸慢病筛查二维码或使用手机APP，对来院看病及患者家属均可填写问卷，筛查出高危患者，并对其行肺功能检查，以确诊是否存在慢阻肺或哮喘；下乡义诊（包括本科及本院）携带呼吸慢病筛查二维码或使用手机APP，对来诊患者及家属让其填写问卷，筛查出高危患者，并对其行肺功能检查，以确诊是否存在慢阻肺或哮喘；对市内举行的健康相关的活动，也可进行问卷调查，从而筛查出高危患者，并对其行肺功能检查，以确诊是否存在慢阻肺或哮喘。

2、院内筛查： 充分利用健康体检中心，给他们制作呼吸慢病筛查二维码或使用手机APP，对来体检者及陪护让其填写问卷，并对其行肺功能检查，以确诊是否存在慢阻肺或哮喘；我们健康体检中心已经配备云肺功能仪，他们把肺功能加入体检项目，也可以筛查出慢阻肺患者；门诊患者：先进性呼吸慢病筛查机筛查，然后带着筛查问卷报告单就诊。对慢阻肺高危患者对其行肺功能检查，以确诊是否存在慢阻肺或哮喘；住院患者：对非慢阻肺患者及所有患者的陪护进行呼吸慢病问卷筛查，对高危患者行肺功能检查，以确诊是否存在慢阻肺或哮喘。

规范成为住院患者治疗和院外患者管理的关键词

一、住院患者规范诊疗。

对慢阻肺急性加重的患者，我们根据最新教材和最新GOLD意见进行给予患者诊治，对于AECOPDⅠ级的患者，我们急性门诊综合诊疗室治疗，对其进行健康教育、心理疏导、加吸原有药物，很多患者均可得到改善，必要时加用雾化治疗；对于AECOPDⅡ级患者，进行住院规范治疗；对于AECOPDⅢ级患者，我们则收住RICU治疗，进行无创-有创升级治疗，再到有创-无创序贯治疗，由普通病区-亚重症-重症的升级治疗，再到重症-亚重症-普通病区的序贯治疗，实现病区及治疗模式的双序贯；患者病情稳定后，我们使控制药物及早介入，并根据患者肺功能、平时症状及急性加重风险进行分组，以选择合适的控制药物。

二、院外患者规范管理

我们的管理目标主要基于症状和未来急性加重风险：（1）减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；（2）降低未来风险：包括防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率。

1、出院患者，我们每周进行一次总汇，纳入呼吸慢病管理中心，进行出院1周1月3月的随访，以后每三个月进行一次随访，3个月至6个月复查肺功能。

2、门诊确诊患者，纳入呼吸慢病管理中心，进行出院1周1月3月的随访，以后每三个月进行一次随访，3个月至6个月复查肺功能。

3、定期召开患教会，每1-3个月1次，进行呼吸慢病科普，吸入药物应用方法及注意事项等宣教活动。

形成紧密型医供体，探索慢病防控最后一公里

家庭签约，医防融合。集团下辖18个乡镇分院，形成紧密型医供体，并组成成了537个3+1+1小分队，即3个集团总院人员（一个医生一个护士一个行管后勤人员）一个诊所医生一个分院公卫人员组成，每个小分队负责一个村卫生室，并建立了微信群，实行家庭签约、慢病管理、公卫服务一体化，并实现了分级诊疗，慢病患者出现病情变化，诊所医生首先接诊，处理不了群里会诊，无诊治条件根据病情轻重可转至乡镇分院或总院，并且，我们实现了村医、乡镇分院及总院病历系统一体化，更便于转诊及无缝链接，再结合我院打造的15分钟急救圈（每个分院均配有救护车，多数分院15分钟可到达总院设置的急救点），更利于患者急诊急救。

我们集团推出医护到家服务，患者只需在我院公众号上进行网上下单，我们就会根据订单信息选配相应的医护人员到其家中为其进行医疗服务，为一些行动不便的患者提供了方便。推行医护到家，为行动不便患者扫除就医障碍。

探索慢病管理之最后一公里。就永城市而言，160余万人口，慢阻肺患者大概8万左右，单靠市里几个医院是管理不好的，因此，必须发动村医及分院的力量，特别是村医最后一公里起到至关重要的作用，目前尽管慢病管理我们正稳步推进，但绩效考核机制有待进一步完善，对别是对村医的考核机制更急需进一步完善，我们集团准备引入分级诊疗绩效管理软件，对签约医师的签约、履约及慢病管理均有兼顾，可能会使以后的管理达到更好的效果。

本文完

排版：Jerry