作为河南省人民医院呼吸与危重症医学科的中坚力量，刘红梅笑着说自己是当年“被科主任一个电话从国外拽回来”干呼吸ICU的。2007年博士毕业，她原本在呼吸科普通病房做医生，2014年出国访学，正准备在气管镜介入领域大展拳脚，却被时任主任的一通电话改变了轨迹——“回来吧，咱们要建呼吸ICU，你跟我一起。”

2015年11月1日，河南省人民医院呼吸ICU（RICU）正式成立，开放25张床位。这在当时医院已有的十余个专科ICU和实力雄厚的综合ICU面前，显得有些“势单力薄”。刘红梅和同事们在“夹缝中求生存”，凭着一股韧劲，磨出了属于自己的“河南特色”。从省内首例肺移植的艰难起步，到新冠重症高峰时一天上线8台ECMO的惊心动魄，再到如今让无数“撤机困难”患者重获“自由呼吸”，她的讲述里没有豪言壮语，只有一个个在病床边“磨”出来的故事。

图：刘红梅带领团队行ECMO置管术

在“夹缝”中起步的是第一例肺移植……很多规范和流程都是在最早期遇到病例的“磨合”中一点点建立起来的

“我是2007年博士毕业的，师从华中科技大学同济医学院的张珍祥教授。2014年，我去了加拿大多伦多总医院做访问学者，那边的肺移植做得世界闻名，我跟着他们在气管镜室看手术、做研究，对术后并发症的管理和科研有了很深的印象。当时我想的是，回国后能在支气管镜介入领域好好发展。2014年底，时任科主任给我打电话，说：‘科室要响应王辰院士的号召，成立呼吸ICU。’主任问我愿不愿意回来干。那时候，科里像我这个年龄段的医生，方向基本都定了，再转行学重症，意味着一切都要从零开始，我当时想，这对我来说也是一个挑战，就跟着主任干吧！我爽快地答应了。”

图：王辰院士对RICU建设提出宝贵建议、RICU团队初步建立

图：当年科里照片

“2015年11月1日，我们RICU正式开张，25张床。这在当时其实不算少，但压力很大。因为医院的综合ICU已经成立10年了，实力很强，各个专科ICU也很多，我们作为后来者，必须得有自己的特色，不然根本站不住脚。开科没多久，我们就迎来了一个巨大的挑战——河南省首例双肺移植术后的管理。”

“那是2015年年底，我们医院胸外科团队，做了这台手术。患者是一位70多岁的老大爷，术前因为慢性阻塞性肺病合并肺部感染，已经气管插管很长时间了，身体底子非常差。手术很成功，但术后管理才是真正的考验。我们主任直接把我‘派’到了中心ICU，让我在那吃住，全天候盯着这个病人，整整一个月。”

“那一个月，我真正体会到了什么叫‘如履薄冰’。肺移植术后，患者要用大剂量的免疫抑制剂，加上手术本身的创伤，本身就有肺部感染加上慢性阻塞性肺病结构性肺病，术后很快就出现了严重的混合感染。那时候，我们每天都要和微生物室的老师沟通，一遍遍地看痰培养结果，调整抗生素。不仅要抗感染，还要维护心功能、肝肾功能，维持血糖平稳、营养支持也得跟上，任何一个环节出问题，前功尽弃。”

“最让我至今难忘的，还不是病情的复杂，而是患者的配合度。大爷非常消极，求生欲望不强。每次喂药，护士都得哄着，他觉得自己年纪大了，遭不起这个罪，不愿意配合治疗。家属的治疗意愿却非常强烈，全院上下都非常重视这个病例。

“这第一例患者，我深刻地认识到，呼吸ICU绝不仅仅是上个呼吸机、输点液那么简单。它涉及到免疫调控、精细化的气道管理、复杂的营养支持，还有我们当时就开始摸索的早期重症康复。我们从中学到的重症患者多器官病理生理知识、管理理念，为我们后来的路打下了基础。”

带着工作中的疑问，我去北京中日友好医院学习了半年，回来后再看这些问题，就通透了很多。可以说，我们RICU的很多规范和流程，都是在最早期遇到的那一个个病例的‘磨合’中，一点点建立起来的。用我们护士长的一句话概况，兢兢业业，如履薄冰。

图：肺移植术后患者康复出院

一场跨越四季的“双向奔赴”……这位95岁老红军让我看到了什么是坚强的意志力

“去年年底收住的这位95岁老红军，让我们看到了什么是生命的韧性和医患之间的‘双向奔赴’。”

“去年11月份，他先是得了甲流，烧得迷迷糊糊，呼吸困难，家属一开始不愿意来呼吸ICU，觉得老爷子年纪大了，怕折腾。但病情控制不住，第一次转到我们RICU，我们做了肺泡灌洗，很快明确了病原，对症治疗后好转，转回了普通病房。结果没过多久，甲流‘二进宫’，家属这次毫不犹豫，主动要求来RICU。我们依然是迅速明确病因，控制症状后转出去。可谁能想到，第三波来了——新冠感染。”

“这一波，对老爷子打击太大了。前面两轮甲流把他的免疫力折腾得不轻，加上他本身有冠心病，20年前放过冠脉支架，心功能基础就差。这次新冠，直接导致了严重的呼吸衰竭、脓毒性心肌病、心力衰竭。来的时候，EF值（射血分数）只有30%，心脏收缩力非常差，还影响了窦房结的传导。我们当时请了心内科的专家会诊，用了四五种血管活性药物，像多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、左西孟旦，来维持他的心肌收缩力和血压。那段时间，他双侧胸腔积液，都是心源性引起的，光控制这个胸腔积液，我们就花了一个多月。”

“老爷子在元月份做了气管插管，后来因为撤机困难，做了气管切开。最重的时候，他既有感染性休克又有心源性休克，四种血管活性药泵着维持血压，呼吸机纯氧支持。家属非常理解，也非常信任。今年2月份，我被调到北院区工作，家属一听，直接跟我说：‘刘主任，我们跟着你走，去北院区。’这种信任，沉甸甸的，是我们坚持下去的最大动力。”

图：老爷子四肢功能锻炼，第一次站立

“在北院区，老爷子的挑战还没结束。新冠对肠道功能的影响也显现出来了，他出现了腹胀、便秘，我们得给他揉肚子，帮他掏大便，一天好几次。后来出现腹泻，甚至艰难梭菌感染，我们又给他做了几次粪菌移植，调节肠道菌群。现在回想起来，那段时间，我们管的不仅仅是肺和心，还有肠道、营养、康复……真的是‘全方位’的。”

“但老爷子争气啊！现在，他的感染控制住了，心功能也在慢慢恢复，EF值上来了。老爷子心肺功能特别差的时候，我们呼吸治疗师给老爷子做被动四肢康复和肌肉电刺激，防止肌肉萎缩，深静脉血栓形成。心肺功能改善后，呼吸治疗师开始给他做系统的主动康复锻炼。他神志非常清楚，我们让他白天坐起来，刚开始坐几分钟都喘，现在能戴着呼吸机站立，一次站1分钟 。”

现在，他的营养指标达标了，大便正常了，大袋营养液都停了，我们开始训练他的吞咽功能，打肉毒素减少流涎，带着语音阀让他尝试发音，老爷子戴着语音阀第一次开口说话就是“谢谢大家”……这个病例，让我深刻体会到，医学不仅仅是治病，更是治人。家属的信任、患者的意志力，加上我们规范的诊疗和精心的护理，三者缺一不可。”

图：人文关怀，戴着呼吸机的老爷子晒太阳

这例颈椎骨折的患者从脖子以下完全失去了知觉，但我们要让他能够“自由呼吸”……我最大的愿望是让技术回归人性，让生命更有尊严！

“在RICU，我们常会遇到一些‘特殊’病人，他们因为神经肌肉疾病，永远离不开呼吸机。这几年，我们在王辰院士提倡的‘有创-无创呼吸机序贯治疗’和‘呼吸慢病全程管理’上做的探索，就是为了让这类患者能最终实现‘自由呼吸’，回归家庭。”

“印象最深的是一位50多岁的男性患者，外地转来的。他因外伤导致颈椎骨折，从脖子以下完全失去了知觉，痛觉、触觉都没有，更可怕的是，他的咳嗽反射也消失了。这类病人，最大的风险就是误吸。他转入我们科时，已经是重症肺炎，呼吸衰竭，气管插管靠呼吸机维持。按照以往的经验，这种神经肌肉病变导致的呼吸肌麻痹，是永远撤不了呼吸机的。”

“我们团队进行了深入讨论。患者肺部感染很重呼吸机支持力度高，需要有创呼吸机，但控制感染后，主要矛盾就是呼吸肌力支持问题。常规的拔管后戴面罩无创呼吸机，对他来说行不通，因为他没法咳痰，合并吞咽功能障碍，容易出现反复的误吸，生活质量极低。我们想到了一个方案：气管切开后直接在气管切开处连接无创呼吸机。”

“前几年这个技术我们省内开展得并不多。但它的好处是显而易见的：气管切开处连接小型无创呼吸机，既可以辅助呼吸，又解放了口鼻，还可以转出重症ICU。患者可以正常吃饭、进水、与人交流。我们给他用上带有蓄电池功能的无创呼吸机，这样他就能坐着轮椅出门了。最终，他成功转回了家庭。”

图：高位颈椎损伤患者、重症肌无力患者戴无创呼吸机锻炼

“这件事对我们触动很大。后来，我们又遇到了好几位类似的患者，有渐冻症晚期的，有高位脊髓损伤的。我们都在病情稳定后，为他们实施了‘气切处连接无创呼吸机’的方案。”

一例在当时看来颇为“大胆”的手术……清醒ECMO与“绣花式”的感控，让我们能够在“刀尖”上跳舞

“提起ECMO，很多人脑海中浮现的是昏迷的患者、满身的管线、庞大的机器。但在2018年，我们就做了一例在当时看来颇为‘大胆’的手术——清醒ECMO。这个病例，至今让我印象深刻，也最能体现我们对感控和精细化管理的极致追求。”

“那是一位61岁的男性患者，确诊慢性粒细胞白血病，本身免疫功能就极差。他因为反复肺炎一个多月，呼吸困难急剧加重，送到我们医院时，已经是严重的ARDS，俗称‘大白肺’。当时，无创呼吸机已经完全支撑不住他的氧合了。按照常规流程，这种病人必须立刻气管插管，接上有创呼吸机，如果还不行，就上ECMO。但问题来了：他是白血病患者，免疫功能极其低下，一旦气管插管，几乎不可避免地会发生呼吸机相关性肺炎，这对他来说可能是致命的。而且，插管后需要使用大剂量镇静镇痛药物，会导致膈肌功能障碍，后续撤机也会非常困难。”

“团队反复讨论，查阅了大量国外文献，最后做了一个决定：不做气管插管，在患者完全清醒的状态下，给他上VV-ECMO。这在当时是非常规操作，因为2019年国内才有相关专家共识，所以风险极高，但这也是为了给患者留一线生机。我们和家属、患者本人进行了充分的沟通，他们非常理解和支持，拒绝气管插管。”

图：清醒ECMO病人超声评估容量、俯卧位通气、经口吃饭

图：清醒ICU病人康复锻炼

病人佩戴着无创呼吸机，我们分别在他的左右股静脉穿刺，置入ECMO管路，机器开始运转，患者的氧合指数肉眼可见地好转。最关键的挑战在于后续的‘精细化管理’。首先是容量管理，ARDS患者需要‘干肺’，也就是严格控制液体入量，减轻肺水肿。但清醒ECMO的患者，如果脱水太厉害，血管通路又容易出问题。我们得像绣花一样，精确计算每小时的出入量；其次是抗凝管理，ECMO管路容易凝血，需要抗凝，但抗凝过度又会出血。我们每天都要监测凝血功能，调整肝素用量；还有体位管理，患者是佩戴无创呼吸机而且清醒的，我们辅助清醒ECMO病人做俯卧位通气，有利于改善背部通气血流比和引流，但这对管路的固定和维护提出了更高要求。”

“在整个治疗过程中，我们可以随时和他交流，评估他的意识状态。更重要的是，ECMO转机后，我们第一时间给他做了气管镜，留取肺泡灌洗液，进行病原学检查，精准指导抗生素使用。这避免了盲目用药，也减少了VAP的发生。经过一周左右的支持，他的肺功能逐渐恢复，我们顺利撤除了ECMO，随后也避免了气管插管引起的呼吸机相关肺炎的发生。他恢复得非常快，不久就转出了ICU。”

“这例清醒ECMO的成功，对我们科意义重大。它让我们对‘肺保护性通气策略’和‘精细化感控’有了更深的理解。我们常说，ICU医生要学会‘算账’。如果把ECMO比作‘核武器’，那平时的‘常规武器’——呼吸机调节、俯卧位通气、气道管理、早期康复，这些才是根本。我们这几年一直在推行没有气管插管ARDS患者‘清醒俯卧位通气’，就是在患者没有插管、意识清醒的情况下，就给他趴过来，改善氧合。这在几年前，很多专家都觉得不可思议，问‘这怎么做？’，我们就把经验全盘托出。”

“2023年新冠重症肺炎高峰时，我们最多一天上了8台ECMO，全院机器都借遍了，我和同事们连续奋战，大年初一都在上机。但现在，随着我们对呼吸机调节、俯卧位通气、气道管理、容量管理这些‘基本功’的极致打磨，我们的ECMO使用率明显下降。因为很多患者在疾病更早期，通过这些非ECMO手段就被我们‘拦’了回来。这，才是真正的进步。感控不是一句空话，它渗透在每一次手卫生、每一次吸痰、每一次气管镜操作、每一次对容量的精准把控中。我们是在‘刀尖’上跳舞，但为了患者，我们必须跳好这支舞。”

如何攻克“撤机困难”？用一句很简单的英文符号来表达，它就是在ABCDE策略下的“绣花功夫”

“在RICU，除了抢救急危重症，另一项极具挑战性的工作就是接收和处理各种‘撤机困难’的患者。我们科近几年形成了一个特色，就是专门啃这些‘硬骨头’。这活儿，不像抢救那样惊心动魄，同样也是像绣花，需要极大的耐心。我们进一步完善了‘ABCDE撤机策略’，每一个字母都代表一个关键点，每个关键点都要做好。”

图：肥胖ARDS患者带着呼吸机第一次艰难站立、佩戴无创呼吸机ARDS患者清醒俯卧位

图：清醒ECMO病人气管镜检查、清醒ECMO病人读书

“A是Airway（气道）和肺功能障碍的Assessment（评估）。首先要解决气道问题，控制肺部感染。很多撤机困难的患者，根源在于肺部感染没控制住，或者有气道分泌物引流不畅。我们会反复做气管镜，进行肺泡灌洗，留取标本做病原学分析（我们参与北京解放军总院解立新教授提出的床旁肺泡灌洗液ROSE快速检测技术结合二代测序技术），达到快速精准诊断和治疗。同时-评估患者的呼吸驱动、呼吸肌力量、气道阻力、肺顺应性、气体交换障碍等。我们会做一系列的呼吸功能测试，看看患者的自主呼吸能力恢复得如何。对于慢阻肺、哮喘等基础病患者，要确保他们的气道痉挛得到缓解，炎症得到控制。”

B是Brain脑功能障碍，如认知功能障碍，呼吸驱动异常，镇静延长机械通气时间。ICU获得性谵妄非常常见，患者意识不清，人机对抗，根本没法撤机。我们会评估患者的意识状态，进行谵妄筛查，采取非药物和药物措施来改善。

“C是Cardiac（心脏）。心功能差是导致撤机失败的常见原因。机械通气可以减轻心脏前、后负荷，对心脏有保护作用。我们需要优化心功能，调整利尿剂、扩血管药物，-待心功能稳定后才能尝试撤机。”

“D是Diaphragm（膈肌）/呼吸肌功能障碍。膈肌是机体最重要的呼吸肌，占静息呼吸的60%-80%。机械通气18-96小时就会导致膈肌萎缩、废用。ICU获得性衰弱，呼吸机相关膈肌功能障碍是常见的撤机困难的原因。针对这样的病人，我们会进行膈肌超声评估，开展膈肌起搏器电刺激治疗，鼓励患者进行呼吸肌训练，比如吹气球、使用呼吸训练器。对于颈椎损伤等神经肌肉疾病患者，膈肌功能受损是永久性的，那我们的策略是，有创呼吸机降阶梯为无创呼吸机，转为长期的家庭呼吸支持管理。”

“E是Endocrine（内分泌）和Nutrition（营养）。电解质紊乱，如低磷、低钾、低钠，都会影响肌肉力量和神经传导，导致撤机失败。甲状腺功能减退（甲减）也会导致患者乏力、反应迟钝。我们曾遇到一位甲减患者，撤机屡屡失败，纠正甲减后才成功。营养支持更是基础，我们强调‘肠内营养优先’，计算精确的卡路里和蛋白质需求，纠正低蛋白血症，为患者储备撤机所需的能量。”

图：医师节患者老马家属带着电视台记者采访、长程ECMO转运肥胖ARDS患者

“记得一位从某医院转回的风湿性心脏病患者，换瓣术后出现严重并发症，气管插管呼吸机支持一个多月撤不下来。团队专程去外地接回患者，我们发现他不仅有心功能不全，还有严重的肺部感染、营养不良，膈肌功能也差。我们按照ABCDE策略进行评估后，控制感染加强气道分泌物引流，调整心功能药物，进行床旁血滤超滤减轻心脏负荷；同时，加强营养支持，给予高蛋白肠内营养；早期开展重症康复治疗，进行膈肌电刺激和呼吸肌，四肢功能训练；这个过程持续了数周，最终，患者成功拔管撤机，转回了普通病房。”

“最近2个月，转来了9位心脏术后撤机困难的患者，每一位的情况都错综复杂，有的是膈神经损伤、有的是呼吸机相关膈肌功能障碍，有的是心肺功能不全又合并肺部感染。大多数病人都是混合因素导致撤机困难。我们就像一个‘撤机工厂’，接收这些疑难病例，查找原因，认真分析，综合性治疗联合重症康复治疗攻克‘撤机困难’，不仅考验技术，更考验耐心和爱心。

“从2015年建科到现在的11年里，我们RICU从无人问津到逐渐被认可，看着团队成员从青涩到成熟。我们经历过‘夹缝求生’的艰难，也品尝过抢救成功后的甘甜，我们每一次进步，离不开支持，非常感恩前辈教授们的引领，感恩大家的努力奋斗。在科主任张晓菊的带领下，我们呼吸重症发展更高峰，建立河南省呼吸危重症救治联盟，面对豫东、豫南、豫西、豫北举办了河南省呼吸危重症医师救治能力提升培训班，推广呼吸危重症技术。我们团队是在河南省人民医院这个大平台的支持下得到快速发展，也非常感谢我们呼吸科大团队的支持，还有现在北院区多学科团队的帮助和支持，是他们给我们信心和机会，才能使我们呼吸 重症有了今天突飞猛进的发展。在中国呼吸学科发展大会上，解立新教授说“不负使命，从心出发”， 呼吸ICU需要情怀。是的，情怀让我们在别人不愿干的时候顶了上来，情怀让我们付出超常的努力，情怀让我们在探索清醒ECMO时敢于承担风险。呼吸ICU很苦、很累，成才周期长。我们需要社会更深的理解，更需要让年轻医生看到职业的尊荣感和希望。”

呼吸重症成立至今11年，在这几年时间里：

我们与患者携手共进，对抗病魔！

我们朝气蓬勃，积极进取，团结友爱，互帮互助！

我们快乐工作，心中有梦，齐心协力，共振雄风！

专家介绍

刘红梅

河南省人民医院北院区 呼吸ICU 副主任 主任医师；2007年博士毕业于华中科技大学同济医学院，在河南省人民医院工作至今。2014年-2015年多伦多总医院访问学者；2016年北京中日友好医院呼吸重症病区进修。研究方向呼吸重症、重症康复，重症感染、机械通气、ECMO管理等相关技术。社会任职：中国老年医学会呼吸病学分会，常委；中国研究型医院学会呼吸病学专委会，常委等；河南省呼吸病学分会常委；呼吸重症学组 副组长河南省康复医学会肺康复分会副主任委员，重症康复学组组长；河南研究型医院学会肺血管病专业委员会，副主任委员等；中华实用诊断与治疗杂志编辑委员会 委员；Thorax中文版编委。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry