创新医疗服务理念，将「互联网+」与医疗服务深度融合，基于移动互联网的慢阻肺分级诊疗信息管理中心，将「专科医生-全科医生-患者及家属」整合到一起，实现「医院-社区-家庭」慢阻肺闭环管理，提高慢阻肺患者的早期诊断率和治疗依从性和治疗规范化率……在上海松江，「基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动」的新型就医模式正在逐步形成。

一、政策保障，构建慢阻肺防控区域性网络

每周定期到社区卫生服务中心提供进行慢阻肺防治知识培训、肺功能设备的使用、信息平台的应用等，对慢阻肺的诊疗质量进行监督，每半年对各社区卫生服务中心全科医生慢阻肺规范化诊治等情况进行检查……负责二级医院与社区卫生服务中心技术指导，这已成为松江区中心医院呼吸与危重病学科成立的以科主任为主慢阻肺专家指导团队的重要工作。

明确定位，整合资源，政策确保慢阻肺分级诊疗。2017年，在松江区卫键委的领导和大力支持下，按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）有关要求，由松江区中心医院呼吸与危重病学科牵头，联合区域内四家二级综合性医院呼吸科，16家社区卫生服务中心227名全科医生组建慢阻肺防治共同体，实现区域慢阻肺的分级诊疗。

图1：松江区慢阻肺分级诊疗管理中心及各社区管理站揭牌仪式

二、开发移动互联网诊疗平台，让 慢阻肺防治插上科技的翅膀

开发基于手机APP的慢阻肺分级诊疗信息管理中心，将慢阻肺筛查管理、疾病诊断、病情评估、规范治疗、随访管理、健康教育等疾病全周期管理都纳入平台，实现疾病的高效、规范、智能管理。慢阻肺信息管理中心包括专科医生端、全科医生端、患者端。

信息管理中心具有如下几个特点：1、规范的慢阻肺筛查量表、实现疾病筛查信息化。2.打破医院间的界限，实现诊疗信息全程共享。3、规范诊疗，实现诊疗方案最优化、个性化。4、智能管理，实现动态随访智能化，动态提醒全科医生随访病人。5、双向转诊，实现病例转诊高效便捷，一键呼叫对应的专科医生。6、多元科普，全面提升防病知识，通过视频、动画、文字资料对慢阻肺患者进行宣教，视频采用本地语言。7、医患沟通平台，构建医患和谐家园。通过患者自我管理系统，患者可以与全科医生或专科医生进行诊治问题的咨询，预约专病或专科、专家门诊。

慢阻肺管理信息系统上线以来，筛查疑似慢阻肺病例1960例，随访管理慢阻肺：10648例次。绑定社区全科医生3684例，目前接受全科医生管理的2375多例。综合评估的C、D组慢阻肺患者指南执行率达到56%左右。通过区卫健委的信息中心，建立了松江区域内慢阻肺患者数据库1.3万余例。累计通过APP双向转诊67例次。

图2：慢阻肺分级诊疗管理APP专科与全科医生端界面

图3：慢阻肺分级诊疗管理APP专科与全科医生端界面图

图4：慢阻肺患者管理端界面

三、慢阻肺分级诊疗促进社区卫生服务中心学科规建

1、配备物联网肺功能仪，在提高慢阻肺高危病例群的识别和量表筛查能力的同时，提高慢阻肺早期诊断。针对慢阻肺早筛早治的要求，先后在16家社区卫生服务中心配置物联网肺功能32台，对各社区46名全科医生骨干先后送到上海中山医院、上海瑞金医院、上海肺科医院等呼吸专科肺功能室参加中华医学会呼吸分会肺功能学组的培训，37人次已获得合格证书。邀请上海市医学会肺功能学组与上海呼吸基层联盟、松江区医学会呼吸专业委员会联合办肺功能学习班，组织各社区全科医生开展肺功能操作培训、理论培训，并在松江区中心医院肺功能室进行为期2周的短期培训，最后有42人次获得由上海呼吸基层联盟和松江医学会颁发的证书。

图5：对全科医生肺功能、雾化、呼吸机等设备培训

图6：社区开设慢阻肺专病及肺功能门诊检查室的宣传

2、在提高慢阻肺规范防治知识的同时，加强呼吸系统疾病诊治基本能力建设。主要内容包括：

1）组织吸入装置的培训，参加者包括全科医生、临床药师、全科护士等。

2）举办呼吸系统常见疾病的基层诊治指南、肺功能、呼吸系统疾病影像知识的学习培训。在 2019年，先后有6位医师获得中国医师协会上海呼吸分会举办「全科医师呼吸知识」海选优胜奖和上海市优胜奖。

3）15家基层医疗机构开设门诊雾化治疗室，实现专科全科雾化治疗双向转诊。三家社区卫生服务中心分别开设慢阻肺专病门诊和门诊肺功能检查。

4）与社区全科医生联合举行慢阻肺日健康咨询、宣教、慢阻肺筛查等活动，近三年合计有34名全科医生参加了活动。

四、患者自我管理平台提高慢阻肺的认知和疾病自我管理积极性

借助多媒体健康教育、特殊装置培训、微信公众号以及慢阻肺管理APP、患者自我管理APP等各类宣教载体及方式，建立了「医院-社区-家庭」多维度健康促进模式。录播了健康教育视频9个，播放量达到2000余次。开展面对面的健康教育宣教讲座，每月两次，三年合计有1254人次参加。参与自我管理的慢阻肺患者有436例次。同时有医生护理联合创建的「爱心呼吸」微信公众号，先后推出呼吸慢病系列科普知识19期，阅读量超过6000多次，提高了广大民众对呼吸系统慢病尤其是慢阻肺的认知。

图7：慢阻肺日的健康咨询与病人健康教育

APP平台开发医患沟通平台。让普通患者在自我管理随访过程中，碰到疑惑不解，可以向主管医生和专科医生进行咨询，先后咨询问题22人次。提升患者治疗的依从性和满意度。

本文完

排版：Jerry