引言

又见发热伴皮疹，广谱抗生素竟成“无效药”。皮疹是浮肿性红斑+小疱，像过敏，可过敏怎会连累肝、肾、肺？普通过敏？那持续发热和多系统损伤的“额外剧情”从何而来？一连串的异常指标指向哪个“隐形凶手”？无哮喘史、无疫水接触史，也无特殊用药史，常规检查全阴性，当“发热待查+皮疹+异常指标”的迷雾越裹越浓，我们如何追寻疾病迷踪？

反复发热伴皮疹，抗感染治疗无效，皮疹进行性加重，临床思路是什么？

卷宗1：基本信息：患者系南宁人，41 岁，因 “反复发热伴皮疹 10 天” 于 2025 年 9 月 18 日入住我院呼吸与危重症医学科。

讲述者：刘亚龙

患者于入院10天前一次洗冷水澡后出现发热，体温在36.5℃-38.5℃之间波动，无喘息、气急、咳嗽、咳痰，无畏寒、寒颤，伴随出现双手掌、双下肢小疱及面部、腋下、腹股沟浮肿性红斑，轻度瘙痒。社区医院予头孢类药物口服抗感染治疗 5 天后，仍反复发热，皮疹及红斑情况较前加重，遂就诊于当地市医院查血常规提示：白细胞：11.2*10⁹/L，淋巴细胞：0.89*10⁹/L，嗜酸性粒细胞 2.07×10⁹/L，住院期间予头孢他啶抗感染治疗，体温仍有波动，皮疹症状加重，面部、双腋下、双侧腹股沟多发红色斑丘疹伴瘙痒加重，伴全身乏力。为进一步诊治以 “发热待查” 收收入我科。患者自患病以来，精神状态一般，体重无明显变化，食欲减退，大便正常，尿量减少，睡眠时间较短。

患者平素体健，高血压病史2 年（最高 160/110mmHg，未规律治疗）。个人史和家族史无特殊。入院查体及辅助检查情况请见第二份卷宗：

卷宗2

入院查体：

T 38.2℃，P：62 次/分，R：21 次 / 分，BP：132/84 mmHg

巩膜轻度黄染，全身多发红色斑丘疹及破损结痂，胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，肝脾未及肿大，双下肢无浮肿。胸膜无摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清音，两侧语颤相等；未闻及干湿性罗音。腹平软，未见胃肠形，未见腹壁静脉曲张，叩诊鼓音，肝脏及脾脏肋下未及；莫菲征阴性；肝肾区无叩击痛，腹部无压痛及跳痛，无肌卫；移动性浊音阴性。

辅助检查情况：

胸部CT（2025-9-18）：双肺多发炎症，纵隔内及双侧腋窝见多发稍大淋巴结影，心隔角肿大淋巴结，双侧胸腔少量积液（图见后）。

常规化验（2025-9-18）：

血常规：WBC 14.8×10⁹/L，LY% 8.1%，EOS %37.2%，Neu 7.43×10⁹/L，EOS 5.51×10⁹/L，RBC 4.23×10¹²/L，PLT 118×10⁹/L，CRP 28.52mg/L。

生化：TBIL 58.8umol/L，ALT 120U/L；其余指标（直接胆红素、总蛋白等）无异常。

尿常规：尿色淡黄，亚硝酸盐、尿葡萄糖、尿潜血均为阴性；尿胆红素 1+，尿胆原 3+，尿蛋白质 1+，尿酮体 3+，手工尿蛋白质 1+。

凝血功能

D - 二聚体 3.59ug/ml，FDP 11.7mg/L，其余指标正常。

结核相关： T-spot阴性，抗酸染色阴性。

血沉 29mm/h

病毒检测

呼吸道病毒：人偏肺病毒、呼吸道腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒核酸检测均为阴性；

流感病毒：甲型、乙型流感病毒抗原均为阴性。

免疫细胞亚群：指标及比例基本无异常。

免疫球蛋白

血清 IgG 16.10g/L，血清 IgA 3.59g/L，血清 IgM 3.46g/L，血清 IgE 1500.00IU/ml，IgG4 1.0400g/L。

传染病相关抗体：正常。

肿瘤标志物

癌胚抗原 0.57ug/L、神经特异烯醇酶 15.4ug/L、CA19-9 3.79U/ml、CYFRA211 0.912ug/l；CA125 57.40U/ml、铁蛋白 1091.00ug/L、鳞状细胞癌相关抗原 5.2ng/ml。

粪便常规 + 寄生虫筛查

粪便 棕色稀便；红细胞、白细胞、巨噬细胞镜检均为 0/HP；阿米巴、鞭虫卵、钩虫卵、蛔虫卵均未查见；隐血阴性。

胸部CT（2025-9-18）

患者皮肤图片

发热皮疹背后有多重迷雾，首先我们的困惑就是患者究竟是感染还是过敏？这位患者起病急骤，有明确洗冷水澡诱因，初始表现为发热伴皮疹，首诊社区诊所按常规感染性疾病处理，但症状非但未缓解，反而出现皮疹增多、瘙痒加重。转诊至上级医院时，血常规已提示白细胞 11.2×10⁹/L，嗜酸性粒细胞 2.07×10⁹/L，此时仍予头孢类抗感染治疗，病情持续恶化：双手掌、双下肢小疱密集出现，面部及腹股沟红斑融合成片，同时新增全身乏力、食欲减退、小便减少等全身症状。

鉴于此，核心疑问便接踵而至：若是普通细菌感染，为何广谱抗生素治疗无效？皮疹形态（浮肿性红斑+小疱）更倾向过敏，但过敏为何伴随持续发热及多系统受累？嗜酸性粒细胞轻度升高既可见于寄生虫感染，也可能是过敏性疾病，却无法解释病情的进行性加重态势。

患者入院后完善检查，病情复杂度进一步升级：眼结膜黄染提示肝脏受累，尿量减少，尿常规示尿蛋白1+、尿胆红素1 +提示肾脏及肝胆系统损伤，更令人警惕的是，复查血常规显示嗜酸性粒细胞呈几何级数飙升，从外院的2.07×10⁹/L跃升至5.51×10⁹/L，远超正常上限10倍以上。此时我们的鉴别诊断陷入两难，是严重感染诱发的嗜酸性粒细胞应激性升高？还是某种系统性疾病导致的继发性多器官损伤？患者并无疫水接触史、无特殊药物服用史，常规寄生虫筛查及感染标志物检测均无阳性发现，因此，传统的诊疗思路似乎已完全碰壁。

无哮喘症状，嗜酸性粒细胞显著升高需警惕系统性血管炎吗？MPO-ANCA阳性伴多系统损伤，无哮喘也能诊断EGPA吗？

讲述者：陈杨

拨开影像的迷雾，结果阴性背后藏着哪些隐秘线索？首先来看气管镜的图片：

气管镜检查未见明显异常。关键实验室指标中的真相裂痕：气管镜表现看似 “阴性”，却暗藏关键玄机。肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞比例也同样升高。

与此同时，自身抗体检测结果回报：MPO-ANCA 阳性。分析的要点聚焦在外周血及肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞升高，同时伴MPO-ANCA 阳性，这种极具特征的表现，让我们想到了嗜酸性肉芽肿性多血管炎的可能，但最终定性还需要与以下这几种疾病相鉴别：

一、急性嗜酸性粒细胞性肺炎 

流行病学和危险因素：健康人群，平均年龄30岁，男性多见，2/3有吸烟史，哮喘史少见，烟草、环境污染物吸入易诱发。 

临床表现：急性呼吸困难（100%），呼衰常见，多数需要入住ICU或机械通气，中度发热（100%），胸痛（50%-70%），肌痛（30%-50%），腹部不适（25%），多数患者肺部有湿罗音。 

影像表现：双肺间质和肺泡浸润影，HRCT显示边界不清的磨玻璃结节（100%）和小叶间隔增厚（90%），双侧胸腔积液（76%），气体陷闭（55%）。 

实验室检查：外周血嗜酸粒细胞正常，BALF嗜酸细胞37%-54%，CCL17、KL-6、TARC有助于与ALI鉴别。 肺功能：轻度限制性通气功能障碍、弥散功能障碍 、P/F<300mmHg。

病理：肺间质和肺泡嗜酸细胞浸润。 

诊断：疗效不佳时应仔细询问病史。 

二、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 

流行病学和危险因素：ILD占比<3%，非热带地区常见，男女比例为 1：2，平均发病年龄45岁，2/3哮喘，1/2患有特应性皮炎、药物过敏、鼻息肉、荨麻疹、湿疹，好发于非吸烟人群。 

临床表现：亚急性过程，病程数周或数月，咳嗽（90%）、呼吸困难（60%-90%）、鼻炎/鼻窦炎（20%）、胸痛或咯血（<10%）；干湿罗音（1/3）；偶有呼吸衰竭；全身症状（乏力、厌食、盗汗、体重减轻），肺外表现相对少见。 

影像表现：双肺、弥漫、上肺外周分布（25%）、边界不清、游走性，对激素治疗敏感，空洞少见。 

实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞升高比例>25%，BALF比例>40%；IgE和CRP升高，肺通气换气功能受损，轻度低氧。 

病理：肺间质和肺泡腔内嗜酸粒细胞浸润。 

三、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 

发病率无性别差异，遗传易感性与MHC DRB4等位基因有关，1/3合并哮喘和IgE升高，尘螨过敏多见。表现为鼻窦炎、哮喘、外周血和组织嗜酸粒细胞升高、系统性血管炎，哮喘发病平均年龄35岁，进展迅速，对激素依赖；3-9年后可发生血管炎；肺部主要表现为急性起病的嗜酸粒细胞性肺炎，慢性鼻炎鼻窦炎（75%），70%患者具有全身症状（发热、乏力、体重减轻、肌痛），心肾易受累。 

胸部影像：肺部浸润影（50%-70%），边界不清、密度不均、外周或随机分布、可游走，对激素治疗敏感；小叶中心结节、支气管壁增厚、支气管扩张；小叶间隔增厚、纵膈淋巴结肿大、胸水、心包积液。 实验室检查：外周血嗜酸细胞百分比>25%，通常>40%，40%患者p-ANCA阳性，阴性不能排除诊断，抗体滴度与病情无关。 

肺功能：70%具有气流受限。病理：中等大小动脉产生嗜酸细胞性肉芽肿。 

诊断：Lanham等建议诊断标准为：哮喘、嗜酸粒细胞>1.5×10⁹/L、大于等于2个肺外器官系统性血管炎。 

嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识诊断标准：

1.哮喘样症状（或喘息发作）；

2.嗜酸性粒细胞增多（≥10%或绝对值≥1.5×10^9/L）；

3.单发或多发神经病变；

4.非固定性肺浸润；

5.鼻窦炎；

6.活检提示血管外嗜酸性粒细胞浸润。

以上符合4条及4条以上者可诊断EGPA。

朗格汉斯组织细胞增多症，这是一组原因未明的组织细胞增殖性疾患，传统分为三种临床类型，即Litterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病及骨嗜酸肉芽肿。吸烟者好累及到肺，表现为干咳、气短，其他表现为易疲劳、体重减轻、胸痛及发热等，喘息、咯血少见，症状可持续几天至20年不等，多为1-3月，25%无症状。25%以上患者合并气胸。血沉快，肺功能表现为弥散功能下降，同时可有肺活量下降及残气量上升，肺总量正常，而用力肺活量及第一秒用力呼气容积下降。病理可见大量朗格汉斯细胞浸润及肉芽肿形成或肺囊性变，沿支气管周围分布的星状结节。影像学早期表现为双侧对称分布于上中肺野的直径1-10mm不规则结节影，后逐渐演变为空洞结节、厚壁空腔、薄壁空腔，中期进展为囊状影，晚期则出现蜂窝样变，易合并气胸，胸腔积液少见。治疗首先需戒烟，其次使用类固醇激素，化疗用于病情快速进展者，终末期则考虑肺移植。

因此，只要抓住关键证据，最终就能找出真相。对该案例后续进一步完善了肺功能：

肺功能结果：支气管舒张后通气功能为：中度阻塞性减退，支气管舒张试验可疑阳性。FeNO：50 ppb。

副鼻窦 CT 结果提示：双侧筛窦炎症。同时还联合皮肤科进行了下肢皮疹处皮肤活检：

本例患者未出现 EGPA 经典的哮喘症状，这类患者多以血管炎期为首发表现，ANCA 阳性率更高，易出现多系统损伤，其发病机制更倾向于 ANCA 介导的血管壁损伤，而非嗜酸性粒细胞浸润主导的气道炎症。鼻窦炎作为 EGPA 的前驱期表现，进一步为我们的确诊增加了有力的依据，皮肤活检的结果为最终的确诊画上完美的句号。

最终确诊：嗜酸性肉芽肿性多血管炎。治疗方面，对该患者的治疗方案为：甲强龙 40mg 1/日抗炎治疗，同时对症纠正电解质紊乱、保护肝肾功能。5天后后患者体温正常，皮疹显著消退，乏力、纳差明显减退。1 周后复查 CRP、嗜酸性粒细胞水平较前明显下降。目前患者正在积极随访中。

针对该案例我们总结了诊断难点与破解思路：EGPA 的典型三联征为 “哮喘 + 嗜酸性粒细胞升高 + 血管炎”，但本例缺乏核心的哮喘表现，极易误诊为感染或普通过敏性疾病。破解这类疑难病例的关键在于：① 警惕 “异常指标的放大效应”—— 嗜酸性粒细胞持续显著升高（>5×10⁹/L）需立即启动系统性疾病排查；重视 “不典型表现的背后逻辑”——ANCA 阳性 + 多系统损伤，即使无哮喘，也需高度怀疑 EGPA；③ 遵循正确的诊断路径，逐步排除感染、HES、其他血管炎等疾病。

临床启示在于，不典型 EGPA 的诊断不应拘泥于哮喘症状，鼻窦炎、皮疹等表现同样具有重要提示价值；MPO-ANCA 检测在嗜酸性粒细胞升高患者中应作为常规筛查项目，其阳性结果可直接指向 ANCA 相关性血管炎。

主任点评

本例病例提醒我们，在临床工作中，面对 “发热待查 + 异常指标” 的疑难情况，需打破固有思维定式，将实验室指标、影像学表现、临床症状置于疾病的病理生理机制中综合分析，才能从迷雾中找到真相，为患者争取最佳治疗时机。

专家介绍

唐昊

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师；中华医学会呼吸病学分会青年学组副组长；上海市医学会呼吸病学分会委员兼秘书；上海市医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长；上海市医师协会呼吸医师分会委员；入选上海市优秀学术带头人、上海市曙光计划、上海市浦江人才、上海市青年科技启明星、上海市卫生系统新优青等人才计划，承担4项国家自然科学基金，发表SCI论文30余篇。

陈杨

海军军医大学附属长征医院呼吸与危重症医学科副主任医师，科研助理、临床药物试验专业组秘书；上海市医学会呼吸病学分会青年委员、肺癌学组委员；主持吴阶平医学基金会基础科研专项1项；参与多项国家自然科学基金及上海市、军队课题；发表多篇国内核心、SCI论文；参编多部专科著作。

刘亚龙

海军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科医师，2024级PCCM学员。参与编写专著1部，参与2项军队科研项目、1项上海市科研项目。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry