引言

气道内支架置入是气道狭窄、气道塌陷或气管食管瘘等疾病的一种重要介入治疗手段。但气道内支架可能发生移位，尤其是气道内声门下高位支架更易发生移位，支架移位后影响其治疗效果，目前临床上缺乏有效的预防手段。本病例报道了如何对气道内声门下高位支架进行外固定预防支架移位，希望通过本案例为同道提供一些诊治思路。

气管食管瘘伴气道支架反复肉芽增生、狭窄……为何多次调整仍难避呼吸危象与误吸陷阱？

【卷宗1】：基本资料：患者男性，45岁，自由职业。主诉“发热2年，再发伴气急半月余”，于2024年10月22日入住我院。

讲述者：毛彦雄

患者2年前因发热于当地医院就诊，考虑左下腹皮肤脓肿，皮肤脓肿破溃当地予清创缝合，后住院期间患者出现意识模糊、休克，当地医院考虑“糖尿病酮症酸中毒、皮肤感染、新冠病毒感染”，遂转至A医院。在A医院入院后氧饱和降低，遂行气管插管，后相继诊断肺部黄曲霉/米曲霉及米根霉感染、血流铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌感染，予针对性抗感染治疗后情况好转。但后期（2023-01-28）患者出现吸气性呼吸困难，行气管镜发现气管上段大量真菌团，考虑气管上段真菌感染并破坏气管壁。后B医院会诊后见气管前壁2个瘘口，考虑上段气管真菌感染破坏气管壁，诊断“气管食管瘘”，予两性霉素B雾化，并转至我院进一步治疗。我院诊断“气管食管瘘、气管狭窄”，于2023-02-14行支架置入术，后因支架移位，于2023-06-12再次行气管镜支架置入术。后患者情况稳定后前往C医院康复治疗3月后出院。此后先后两次行支架调整手术，2023-8-2气管镜下支架取出后病变如图（图1），支架大小由10cm调整为5cm，末次调整时间2023年12月。此后未复诊，一直有少许咳嗽，饮水偶有呛咳。

图1：气管镜提示气管上段气管食管瘘及气管中段粘膜增生狭窄

半月余前患者再次出现发热，体温38℃左右，数小时自行好转，但此后出现气急明显，伴吸气相喘鸣音，咳嗽咳痰反而减少，少许痰中带血丝不易咳出，进食呛咳较前略微加重，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻腹痛，无尿急尿痛等，自行雾化治疗症状无好转，感头晕乏力不适，昨日再次至我院急诊就诊，CT提示右肺中叶、左肺下叶炎症渗出（图2），予吸氧、哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰，泮托拉唑护胃，以“气管食管瘘、气管狭窄、肺炎”收住入院。发病来精神软，胃纳不佳，睡眠不佳，大小便如常，体重增减不明显。

图2：CT提示气管内支架及右肺中叶、左肺下叶炎症渗出。

查既往史及个人史，患者有糖尿病10余年，口服二甲双胍、格列美脲，自行停药，未监测血糖。2年前因住院后调整为甘精胰岛素14U QN控制血糖，自测空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖不测。同时经相关检查后诊断“糖尿病肾病、高尿酸血症、高钾血症”，曾口服“肾衰宁、金水宝”等药，5月余前自行停药，肌酐200umol/L左右，尿量尚可，目前仍口服“非布司他片1# 1/日，环硅酸锆钠1包 1/日”，尿酸偏高，血钾正常。糖尿病足、左侧大足趾破溃2月余，右侧眼视物模糊1月余。有胃炎病史，反复服药及进食后恶心呕吐不适。幼时有哮喘病史，长大后未有再发作。体格检查请见第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：体温:36.4℃，脉搏:63次/分，呼吸:15次/分，血压:151/98mmHg。神志清，精神软，呼吸偏促，呼吸时吸气相延长，颈静脉无怒张，全身浅表淋巴结未及肿大，气管居中，喉头可闻及吸气相哮鸣音，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，双下肢感觉减退，足趾色素沉着，左侧大足趾破溃黑痂形成。

我们对患者的病史稍作总结，中年男性，慢性病程，急性加重。患者反复发热2年，再发伴气急半月，曾诊断气管食管瘘、气道狭窄，予气管支架置入治疗。查体时喉头可闻及吸气相哮鸣音，双肺呼吸音低，CT提示右肺中叶、左肺下叶炎症渗出。

因此，入院初步诊断：1 社区获得性肺炎 2 气管食管瘘 3气道狭窄 4气道支架置入状态 5 糖尿病 6糖尿病肾病 7 糖尿病足 8 糖尿病眼部病变

入院后治疗：患者气急明显，病情危重，入院收住呼吸重症监护室，予吸氧、哌拉西林他唑巴坦4.5 Q8H静滴抗感染、氨溴索化痰、雾化止咳平喘，以及控制血压、血糖等治疗。基于患者既往病史及查体时喉头可闻及吸气相哮鸣音，我们高度怀疑患者气道内支架出现狭窄或移位等并发症，遂于2024-10-23行支气管镜，镜下见：声门下肉芽增生，管腔明显狭窄，支架下缘可见可疑瘘口，前壁肉芽增生，予APC烧灼上下两端肉芽，狭窄改善，并予甲泼尼龙针40mg静注抗炎减轻水肿（图3）。当日晚上患者出现喉头水肿、窒息，无创呼吸机辅助通气无效，经口气管插管、环甲膜气管切开失败，后经鼻气管镜引导下气管插管术成功，并予镇静及有创呼吸机辅助通气治疗，予美罗培南静滴联合伏立康唑静滴抗感染，甲泼尼龙针40mg QD静滴抗炎，留置鼻肠管肠内营养，以及止咳化痰护胃等对症治疗。

图3：镜下见：声门下肉芽增生，管腔明显狭窄，支架下缘可见可疑瘘口，前壁肉芽增生，予APC烧灼上下两端肉芽，狭窄改善。

2024年10月28日，患者病情好转后拔除气管插管、鼻肠管，停用甲泼尼龙针，并嘱少量糊状饮食，辅以肠外营养治疗。2024-10-30再次行支气管镜，电刀环切肉芽组织，APC止血，拔出喉罩，肌松下软镜引导下气管内置入硬镜，将支架旋切取出，见声门下2cm处及气管中段膜部两瘘口，光滑，后置入20x60mm Ultraflex 覆膜金属支架于气管中上段，调整位置，覆盖瘘口。后陆续停用伏立康唑、美罗培南，继续予哌拉西林他唑巴坦抗感染。

患者一直有进食呛咳，2024年11月8日出现发热，体温39.4℃，考虑再次误吸引起吸入性肺炎，2024年11月9日更换美罗培南抗感染。

2024年11月12日再次行支气管镜，见声门下2cm处支架在位，原声门下瘘口覆盖良好，支架远端肉芽增生，支架与肉芽见可见明显瘘口，远端气管环存在，行异物钳取出支架，远端瘘口改善，暴露气管上段余两瘘口。取出支架后气道无塌陷，暂未置入支架。

2024年11月13日再次胃镜下行鼻肠管置入，行肠内营养治疗。患者咳嗽咳痰好转，血CRP下降，2024年11月18日停用美罗培南。

2024年11月20日再次行20x80mm覆膜支架置入，气管镜下见脓液，予吸除。再次支架置入后，患者仍有进食呛咳，考虑支架移位。

支架反复移位尝试气道外固定术……首次固定为何因缝线断裂失败？二次改进如何实现稳定维持？

讲述者：张斌

该患者在住院期间多次置入支架，置入时通过纤维支气管镜均确认支架在合适位置，可以覆盖瘘口。但患者支架置入后均出现支架移位情况，影响了治疗效果。究其原因，主要有以下两点：第一，患者支架位置高，位于声门下，该位置的支架容易发生移位；第二患者使用的支架为圆柱型的主气管支架，也易出现支架移位，特别是在患者咳嗽剧烈时移位风险更大。这种情况下，采用Y型支架的效果会更为理想，因为Y型支架的分叉结构能完美匹配气管与支气管的解剖形态，移位风险小。但患者定制Y型支架需要约2周时间，在等待支架的时候，如何能减少主气管支架的移位呢？

通过文献检索，我们发现了支架气道外固定技术可以有效地稳定支架、减少支架移位风险。支架气道外固定是通过缝线将支架固定到前气道，从而达到防止支架移位的效果。文献中报道的支架气道外固定方法均为个案报道，报道均取得了良好的效果。不同报道使用的支架类型、辅助工具、缝合入口/出口、缝合材料和类型方面差异很大。到目前为止，也没有关于支架气道外固定技术的统一操作标准。所以我们要在这个病人采用气道外固定方法固定支架只能借鉴已发表的个案报道，具有较大的挑战性。因此我们和患者和家属进行了详细的沟通，患者本人深受支架移位的困扰，愿意尝试新方法，家属也同意。

11月21日，在全麻下行气管镜，将移位支架调整到合适位置后行支架外固定术，具体步骤如下：

(一)首先通过超声在颈部两侧选择无血管区域作为进针点和出针点，然后消毒铺巾。（图4A）

(二)通过支气管镜监测气道内情况下，使用13x55mm 3/8 三角缝合针配合1号丝线在右侧颈部进针，直至看到针尖进入气道。（图4B）

(三)针尖进入气道后继续进针，再从对侧气道前壁出针，直到针尖穿出皮肤（图4C），此时可见气道内缝线穿过（图4D）。

(四)为减少丝线对皮肤压迫，将丝线穿入一小节输液管后打结固定。（图4E）

图4： 外固定操作流程

2024年11月25日，患者再次进食呛咳，自觉支架移位，我们发现缝线可拉出，考虑缝线断裂支架移位。11-27再次予气管镜下调整支架位置，并再次行外固定。为了增加线的抗拉能力，本次我们将1号丝线进行了两次折叠，获得了四股1号丝线，固定方法同前，最后固定后情况如图（图5A为第一次固定时气道内情况，使用的是单股1号丝线；图5B为第二次固定时气道内情况，使用的是四股1号丝线），固定后患者外侧观如图（图5C）。本次固定后，患者病情稳定，固定维持了半月直至更换为定制的Y型支架。

图5：两次内固定后气道内所见对比，及固定后外部观。

咳嗽后支架外固定缝合线破裂并发症……是材料选择、缝线粗细还是技术问题在作祟？

讲述者：毛彦雄 张斌

在我们的病例中，患者咳嗽后出现了缝线破裂并发症，这一并发症尚无报道。基于既往的个案报道，支架外固定主要并发症包括：肉芽组织增生、蜂窝组织炎和支架移位。我们分析缝线断裂可能与以下因素有关。

首先，不同缝线的抗拉强度不同。一般来说，包括丝线在内的非吸收性缝线通常比可吸收性缝合线具有更高的抗拉强度。但在非吸收性缝线中，丝线的抗拉强度最低。在之前的个案报道中，研究者使用了各种缝合材料，其中聚丙烯线和尼龙线最常用，丝线和可吸收的薇乔线很少使用。

由于缺乏经验，我们使用了丝线，它的抗拉强度不够，它可能不是支架外固定的理想材料，合成非吸收性缝线可能才是外固定的更好选择。当然这需要研究的证实。

其次，缝线粗细也与抗拉强度有关。一般来说，较粗的缝线具有较高的抗拉强度。在第一次固定中，使用了单股1号丝线，四天后发生了断裂，缝线较细可能是破裂的原因。因此，在第二次固定中，我们使用了两次折叠的1号丝线，这样使缝线的直径达到了第一次的4倍，第二次外固定维持了支架在位半月，直至患者放置定制的Y型支架。

第三，不同外固定技术可能带来不同的缝合线断裂风险。到目前为止，研究者已经开发了各种外固定技术，但外固定技术的临床实际使用非常有限。由于报道多为个案报道，故也缺乏直接比较不同外固定技术的研究。在我们的案例中，我们在没有专门辅助工具的情况下，使用了最简单的外固定技术，这可能不是最为理想的技术，临床中需要进一步研究比较不同外固定技术的疗效。

关于术者在操作中的体会。首先，由于缺乏专门的辅助工具，我们直接使用了较粗的缝合针进行穿刺固定。众所周知，缝合针其实是用于分层缝合的，我们把其直接用于穿过包括皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉的颈部结构，一次性通过这么多层结构，其中遇到的阻力是很大的，这导致了颈部的变形。虽然我们事先通过超声选择了避开重要血管的区域进行操作，但在外部施加大的压力导致颈部变形的情况下，还是有误伤血管的可能。

其次，患者是能够耐受外固定带来的异物感的。由于气道内支架本身就是异物，再增加一条缝线对患者影响也不大。我们询问过患者的感受，患者也表示无过多不适，患者在第二次外固定后也维持了半月，由于患者的Y型定制支架在2周后到位，外固定被解除，支架被更换为定制支架。

最后，对于气道内支架的患者，支架移位的风险难以避免，特别是高位气道支架。在这个病例，支架外固定被作为了一种过度方法，但在患者可耐受的前提下，这种外固定术其实可能维持更长时间，有潜力作为一种真正的治疗手段。外固定方法实用可靠，若能开发出专门的器械协助操作，相信在临床上也有很大的用武之地。

周华主任点评

该病例精准戳中了高位气道支架治疗的核心痛点，“放得准”不如“守得住”，也为我们破解支架移位这一临床顽疾提供了鲜活的思考样本。第一次外固定失败的根本问题，在于对固定强度的认知偏差：用丝线（抗拉强度最低的非吸收线）+单股（支撑力弱）的组合，去对抗咳嗽等动态因素的牵拉，本质上是材料与需求的不匹配，没有足够的抗张强度，再精准的支架位置也会“跑位”；而第二次通过四股丝线的改进，看似简单的“折叠”动作，实则是用增加缝线截面的方式，直接弥补了材料本身的缺陷，这一细节调整，恰恰击中了固定不牢的矛盾，也让我们看到临床问题的解决，往往藏在对细节的优化里。

从这个病例中，我们能得到三个启示：其一，支架固定的核心是对抗动态应力。高位气道（声门下）的支架，时刻面临咳嗽、吞咽等动作的牵拉，传统圆柱型支架的被动固定难以应对，外固定技术的价值，就在于通过主动固定（缝线连接支架与气道壁），抵消动态应力的影响；其二，材料选择是外固定的“基石”。丝线的抗拉强度不足，是第一次失败的主要原因；而合成非吸收线（如聚丙烯线、尼龙线）的高抗张性，才是外固定的理想选择，这提醒我们，哪怕是“土办法”，也需要材料适配的科学支撑；其三，临床创新源于解决问题的迫切性。患者反复移位的痛苦、家属对新疗法的支持，推动我们尝试折叠丝线这种“笨办法”，但恰恰是这种针对痛点的改良，让我们找到了维持支架在位的关键。

高位气道支架的治疗，不是置入支架的终点，而是维持支架位置的起点。外固定技术的潜力，需要通过材料优化（如合成线）、技术规范（如专用穿刺器械）和临床研究（如疗效对比）来挖掘。未来，我们要更系统地探索“支架+外固定”的组合疗法，让“守得住”的支架，真正成为气道瘘、狭窄患者的长期保护。

专家介绍

张斌

浙大二院呼吸与危重症医学科主任医师，主要学术兼职：中国医师协会呼吸分会气道狭窄组委员；浙江省抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会副主委；浙江省医师协会呼吸介入学组副组长；浙江省医师协会呼吸分会青委会副主任委员；浙江省医学会呼吸分会介入学组组员；海医会呼吸专委会委员。

毛彦雄

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任医师，博士，曾在美国康奈尔大学威尔医学院担任访问学者，曾在日本静冈县立综合病院进修学习，主持及主参多项国自然及省部级项目，发表SCI论文17篇，其中一作或通讯作者12篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry