一、病史简介

男性，83岁，上海人，2025-07-15 入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：咳嗽1月余。 

现病史：

2025-06-10 无明显诱因下咳嗽，咳少许白痰，伴气促，无发热寒战。社区卫生服务中心就诊，06-12查胸部CT：右肺下叶团块状致密影，范围69×48mm，内密度不均，见气液平。建议至上级医院治疗，患者未重视未予治疗。

2025-06-25 咳嗽无好转，无发热，至上海某三甲医院查血常规：WBC 8.8×10^9/L，N% 71.1%；炎症指标：CRP 16.6mg/L；肿瘤标记物：CA125 45.30IU/mL，CYFRA21-1 7.08ng/mL，SCC 2.04ng/mL，NSE：12.70ng/mL。诊断肺脓肿，予头孢噻肟、奥硝唑抗感染；并行胸腔穿刺引流，引流出黄色澄清胸水约 2600mL，完善胸水细菌真菌涂片、细菌真菌培养均阴性；胸水脱落细胞学：未见肿瘤细胞。

2025-07-05 复查胸部CT：右肺下叶占位较前稍增大。 

2025-07-15 为明确右肺病灶性质收入中山医院感染病科。病来胃纳差，体重下降近3Kg。

既往史：2018年行前列腺癌根治术（2020年-7复发，放疗28次，化疗6*C），10余年前因胃溃疡行胃部分切除术，否认糖尿病。

二、入院检查（2025-07-15）

【体格检查】 

T 36.3℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 110/73mmHg。

神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，双肺未闻及明显啰音及哮鸣音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软。

【实验室检查】 

血常规：WBC 13.54×10^9/L，N 83%，Hb 120g/L。

炎症标志物：ESR 44mm/h，hsCRP 32.6mg/L，PCT 0.15ng/mL。

尿常规、粪常规、粪隐血未见异常。

肝肾功能：Alb 40g/L，ALT/AST 12/15U/L，sCr 76μmol/L。

出凝血功能正常，D-二聚体 4.62mg/L。

T-SPOT.TB T/N 0/0（阳性对照 475)、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。 

肿瘤标志物：Cyfra211 6.3 ng/mL，余阴性。

免疫固定电泳弱阳性，自身抗体均阴性。

细胞免疫：CD4细胞绝对计数 318 cells/ μL。

【辅助检查】

胸部增强CT：右下肺脓肿可能，右肺门及纵隔肿大淋巴结，双侧胸水；两肺少许慢性炎症、肺气肿，冠脉病变。

三、临床分析

病史特点：老年男性，亚急性起病。临床表现为咳嗽、咳痰、气促1月余，伴近期体重下降（3kg）。肺内影像学表现为右肺下叶团块状致密影，内见气液平，伴右侧胸腔积液及纵隔淋巴结肿大；虽经抗感染治疗（头孢噻肟、奥硝唑、哌拉西林他唑巴坦等），病灶仍呈进行性增大。实验室检查提示白细胞、炎症指标（CRP）轻度升高，肿瘤标志物（CYFRA21-1）轻度升高，同时伴有M蛋白血症及轻度贫血 。有前列腺癌综合治疗史（根治术及放化疗后）及胃大部切除史，长期吸烟史（60余年）。右下肺团块伴空洞病灶鉴别诊断考虑如下：

1、感染性疾病： 患者起病时CT示右下肺团块伴气液平，临床表现为咳嗽咳痰，且炎症指标（CRP）升高，影像学特征高度符合肺脓肿表现。但患者病程中无高热寒战，且对外院及入院后经验性广谱抗感染治疗（包括覆盖厌氧菌治疗）无效，病灶反见增大，需警惕抗生素治疗无效的耐药菌或特殊病原体感染。考虑患者高龄、肿瘤术后免疫功能可能受损，需鉴别结核或真菌感染。但患者无午后低热、盗汗等典型结核中毒症状，T-SPOT.TB及多次抗酸染色均为阴性。真菌方面，G试验、GM试验及隐球菌抗原均为阴性，影像学虽有空洞但无典型晕征或新月征，确诊需依赖肺组织活检病理，同时送检细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养、Xpert.TB、mNGS以排除感染。

2、肺部恶性肿瘤（原发或转移）：原发性肺癌：患者高龄且有长期吸烟史，影像学表现为伴有坏死液化的大团块影（癌性空洞/脓肿），且伴有纵隔淋巴结肿大及肿瘤标志物（CYFRA21-1）升高。抗感染治疗无效且病灶迅速进展，高度提示恶性肿瘤。需考虑生长迅速、易发生坏死的病理类型（如低分化鳞癌）。转移性肿瘤： 患者既往有前列腺癌病史（2020年复发），需排除肺转移可能。但前列腺癌肺转移通常表现为双肺多发结节，表现为单发巨大空洞性肿块较少见，且PSA及fPSA均在正常范围内，不支持前列腺癌来源，最终诊断有待组织病理学结果。

3、血液系统相关疾病：患者检查发现M蛋白血症（IgG-k M带，弱阳性）及轻度贫血，需考虑多发性骨髓瘤或浆细胞疾病累及肺部可能，但此类疾病直接形成肺部巨大空洞性肿块罕见，更多考虑为合并症。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-07-15 予哌拉西林/他唑巴坦钠 4.5g q8h ivgtt 经验性抗感染。

2025-07-16 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB阴性；痰真菌三项（曲霉、隐球菌、肺孢子菌DNA）阴性。

2025-07-17 超声引导下右侧胸腔积液穿刺置管引流术，送检胸水常规：黄色混浊，蛋白定性试验:+，比重:1.026；RBC 33100/mm3，WBC 824/mm3，多个核细胞 41%，单个核细胞:40%，嗜酸性粒细胞 19%；胸水生化：蛋白 35.96g/L，白蛋白 21.27g/L，葡萄糖 5.2mmol/L，乳酸脱氢酶 597U/L，淀粉酶 4U/L；体液肿瘤标记物阴性；ADA:15U/L；胸水涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB均阴性。

2025-07-18 胸水mNGS（7-17采样）：阴性；由于胸水引流量少，无法送检胸水脱落细胞学检查。

2025-07-18 痰脱落细胞：未找见恶性肿瘤细胞。

2025-07-20 胸水细菌真菌培养（7-17采样）：阴性。

2025-07-21 CT引导下右下肺病灶穿刺活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT-TB阴性。

2025-07-22 肺组织初步病理：镜下为肺泡组织，肺泡上皮反应性增生，肺泡间隔增宽不明显，间质内散在急慢性炎症细胞浸润，另见大片炎性坏死组织伴脓肿形成，未见肉芽肿及肿瘤，结合临床病史，可符合肺脓肿组织学改变，正在行免疫组化及特殊染色检查以协助诊断。

2025-07-22 肺组织mNGS（07-21采样） ：阴性。

2025-07-23 痰细菌、真菌培养（07-20采样）：阴性。

2025-07-24 肺组织细菌、真菌培养（07-21采样）：阴性。

2025-07-25 肺组织正式病理：肉瘤样癌。

2025-07-28 咳嗽较前有所好转，仍气促，无发热，予出院，建议至当地呼吸内科或肿瘤科评估抗肿瘤治疗。

出院后，家属因考虑患者高龄、消瘦等情况，决定至居住地区附近社区卫生服务中心继续抗感染治疗，2周后去世。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、右下肺肉瘤样癌伴感染

2、前列腺癌（术后复发放化疗后）

诊断依据

老年男性，长期吸烟及前列腺癌病史。亚急性起病，以气促、咳嗽咳白痰为主，并有体重下降。无明显发热，血白细胞、CRP稍升高，肺部影像学表现为右下肺团块状致密影（约69×48mm），内部密度不均并见气液平面，伴胸腔积液；但病程中无畏寒、高热等毒血症状，与肺内普通细菌感染不匹配；且经覆盖厌氧菌的经验性抗感染治疗后，病灶非但未吸收反而进行性增大。痰、胸水及肺组织行细菌/真菌/抗酸涂片、XPERT-TB及培养等微生物检查结果阴性，胸水、肺组织mNGS检测结果阴性。肺活检病理示间质内散在急慢性炎症细胞浸润，另见大片炎性坏死组织伴脓肿形成，周围见增生的梭形及多角形细胞伴细胞异型，结合免疫组化最终证实为肉瘤样癌。结合患者病史及检查检验结果，考虑肺肉瘤样癌伴感染可能大。

六、经验与体会

肺肉瘤样癌（PSC）是一种罕见的非小细胞肺癌，约占肺部恶性肿瘤的 0.1%-0.4%，多见于有长期吸烟史的老年男性。PSC恶性程度极高，肿瘤细胞倍增时间短，往往在体积迅速增大的同时，因血供相对不足导致中心发生缺血性坏死和液化。当坏死物经支气管排出后，影像学上即呈现为“厚壁空洞伴气液平”。这种由肿瘤坏死而非感染化脓形成的空洞，在影像学上与典型的肺脓肿极难区分，这是导致本例初诊容易误诊的解剖学基础。

回顾本例病史，突破“肺脓肿”诊断惯性思维的关键在于敏锐识别临床特征的“不匹配性”：即症状与影像分离，细菌性肺脓肿通常表现为急性起病，伴有高热、寒战、较多脓痰及显著升高的白细胞、CRP，甚至PCT。而本例患者虽有较大占位伴空洞，但呈亚急性起病，缺乏严重的全身毒血症状，呈现出“病灶重、症状轻”的“冷脓肿”特征。另外治疗反应不符，对抗感染治疗的反应是鉴别诊断的关键点。典型的肺脓肿在引流及强力抗感染后，病灶通常会缩小或液平面下降。本例患者在广谱的经验性抗感染治疗下，病灶非但未吸收，反而进行性增大，这正是提示恶性肿瘤的临床线索。

因此在影像学高度拟诊脓肿但抗感染无效时，及时获取组织病理至关重要。本例肺穿刺初步病理镜下可见大片炎性坏死组织及脓肿形成，这极易掩盖肿瘤实质，导致漏诊，但病理科医师在坏死背景下仔细甄别，发现了增生的异型梭形及多角形细胞，并通过免疫组化指标，最终证实了肉瘤样癌的诊断。这提示我们，对于坏死性病灶，单纯的“炎性坏死”病理报告需结合临床慎重解读，必要时需深部取材或反复活检，以防被“炎症”假象蒙蔽。

参考文献 

[1]. Toriyama K, Shioiri N, Takeda Y, et.al. Pulmonary sarcomatoid carcinoma presenting as a lung abscess: A case report. Respir Med Case Rep. 2025 Jul 7;57:102258.

[2]. Wei Y, Wang L, Jin Z, et.al. Biological characteristics and clinical treatment of pulmonary sarcomatoid carcinoma: a narrative review. Transl Lung Cancer Res. 2024 Mar 29;13(3):635-653.

[3]. Abbosh C, Hodgson D, Doherty GJ, et.al. Implementing circulating tumor DNA as a prognostic biomarker in resectable non-small cell lung cancer. Trends Cancer. 2024 Jul;10(7):643-654.

作者：方婷婷 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨“越治越大”的肺脓肿

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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