引言

在呼吸科的临床舞台上，肺部肿块与纵隔淋巴结肿大常如一对“孪生兄弟”，引发的是对恶性肿瘤最直接的警惕。然而，当一位有着50年烟龄的71岁男性，其胸部CT上呈现右下肺占位伴纵隔多发淋巴结肿大，血清中却飙升至正常值近两倍的IgG4，一场关于诊断方向的深刻博弈就此展开。究竟是肺癌晚期的典型表现？还是一种善于伪装、累及全身的免疫性疾病的局部显露？本案例将带领我们拨开迷雾，见证从“肺癌疑云”到“IgG4相关性疾病”确诊的曲折历程，深入探讨这一疾病在诊断中的“模仿秀艺术”、病理活检的关键作用以及长程管理的精细策略。

右肺下叶占位、伴阻塞性肺炎，纵隔和右肺门增大淋巴结都指向肿瘤嫌疑，但一项检验结果却发现了不和谐信号

卷宗1

基本资料与病史：患者凌某，男性，71岁，主诉“反复咳嗽、咳痰2月余，发现肺部阴影1月”。

讲述者：田禾燊

一切始于两个月前，患者无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，晨起尤甚。伴随而来的是活动后的胸闷气促，静息时可缓解。无发热、胸痛、咯血等“警报”症状。起初并未重视，直至症状持续，于当地县医院行胸部CT检查。影像报告打破了平静：右下肺团片状高密度影，边界欠清，考虑占位性病变；纵隔7组淋巴结明显增大，余纵隔淋巴结亦见轻度增大。

“肺癌伴纵隔淋巴结转移”，这是萦绕在当地医生和患者家属心头最沉重的初步判断。患者随即转至我院寻求进一步诊治。

我院首次与患者病情交锋是在2025年6月，患者入院后，我们为其复查了胸部CT。影像学报告依旧冷峻：右肺下叶占位，考虑恶性肿瘤可能大，伴远端阻塞性肺炎、癌性淋巴管炎可能；纵隔及右肺门多发淋巴结肿大。当时看来，肿瘤的影像学特征似乎十分典型。

图1：外院肺部CT

然而，实验室检查却给我们的判断投下了一道“阴影”：血清免疫球蛋白G4（IgG4）高达3.86 g/L（正常参考范围：0.03-2.01 g/L）。这是一个明确的升高信号。尽管肿瘤性疾病也可能伴随非特异性的免疫球蛋白变化，但如此显著的IgG4升高，我们不得不拓宽鉴别诊断的思路。

我们迅速进行了支气管镜检查，并对纵隔7组、4L组淋巴结进行了超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA），同时行支气管肺泡灌洗。可是，灌洗液病原学检查（包括NGS）未见明确病原体，淋巴结穿刺活检的病理回报更是令人困惑：（7组淋巴结）见淋巴细胞，免疫组化：IgG（背景+），IgG4（仅约1个阳性细胞/高倍视野）。

显而易见，病理结果既不支持肿瘤，也远未达到诊断IgG4相关性疾病（IgG4-RD）的细胞数量标准。

因目前气管镜病理无法明确诊断，建议患者行肺穿刺，但患方顾虑肺穿刺风险，要求先抗感染治疗以后观察。我们给予了为期三周的莫西沙星治疗。治疗结束后，于2025年7月22日复查胸部CT，这时的结果又让“感染”的假设落空了：肺部病灶与淋巴结大小较前无明显变化，右侧胸腔积液甚至稍有增多。

图2：抗炎治疗一个月后复查肺部CT

到这时，我们面临的临床鉴别诊断困境已十分明显。来总结一下患者的情况：患者为老年男性，重度吸烟史，影像学高度怀疑肺癌，但抗感染无效，且存在一个显著的血清学异常，IgG4升高。是两种疾病并存（肺癌合并某种导致IgG4升高的状态）吗？还是根本就不是肺癌？

面对这个僵局，我们启动了系统性鉴别诊断程序。患者再次收治入院，进行更深入的“全身侦察”。

1.病史再挖掘：除了长期吸烟饮酒史，还有一个重要线索浮出水面，因为患者自述于2024年12月，曾因“左侧腮腺肿块”在外院行手术切除，但术后具体病理报告遗失。这一个信息立刻引起了我们的高度警觉，因为唾液腺（如腮腺、颌下腺）正是IgG4-RD最常累及的器官之一。但这是巧合还是同一系统性疾病在不同时间、不同部位的表现？打个问号。

2.全面辅助检查，为诊断与鉴别铺路：二次血清学（2025-07-26），IgG4进一步升至4.24 g/L，补体C3、C4、C1q均降低，血κ轻链升高。这组指标强烈提示B细胞活化、浆细胞增殖及补体系统消耗，更符合免疫增殖性疾病而非单纯肿瘤；全身影像学筛查：我们安排了头颅MRI、全腹增强CT、心脏彩超、浅表淋巴结超声。结果回报：除已知的肺部病变，胰腺形态正常，腹膜后未见明确纤维化或肿块，其他实质脏器未见占位。这在一定程度上降低了隐匿性肿瘤广泛转移或淋巴瘤的可能性；胃肠内镜检查：仅提示慢性胃炎与结肠息肉（已摘除），未见肿瘤性病变。

3.新发挑战是血小板减少的谜题：患者在住院期间，常规复查血常规发现血小板计数从1个月前的120×10⁹/L显著下降至61×10⁹/L。这又引发了我们新的担忧：是否为骨髓转移？血液系统肿瘤？于是我们立即进行了骨髓穿刺活检。骨髓涂片与活检病理回报：骨髓造血组织大致正常，未见肿瘤细胞浸润或异常增殖。流式细胞术也未检测到克隆性浆细胞或淋巴瘤细胞。请血液科会诊，血液科考虑，血小板减少可能与慢性炎症、免疫活跃状态有关。这非但没有将我们引向肿瘤，反而更指向了全身性免疫炎症性疾病可能导致的血液系统受累。

思考题：初次的淋巴结穿刺活检（TBNA）无法明确诊断，既无肿瘤证据，抗炎治疗也无效，下一步该何去何从？

影像学上纵隔淋巴结肿大的鉴别诊断有哪些？小心内镜检查暗藏玄机！

讲述者：张浩

以下是我们对影像学上纵隔淋巴结肿大的鉴别诊断流程图：

因支气管镜TBNA获取组织量小、可能为反应性增生区域，未能抓住病变核心。要打破诊断僵局，必须获取更具代表性、更大量的病变组织。我们决定将目标转向肺部肿块本身，行肺穿刺活检。我们充分向患方交待肺穿刺病理活检的重要性，患者同意肺穿；评估后采取了B超引导下穿刺，可更好地避免损伤血管。这次肺穿刺活检的病理报告，成为照亮整个病例的灯塔。

图3：超声引导下右肺肿块穿刺活检；黄色箭头可见漩涡状改变，又称席纹状纤维化。

大体描述：穿刺组织呈灰白色，质韧。

镜下所见（核心发现）：

慢性炎症浸润：可见大量淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润于肺间质。

特征性纤维化：间质明显纤维组织增生，胶原沉积，部分区域呈现典型的 “席纹状”（storiform）或“车轮状”排列，这是IgG4-RD较具特征性的组织学模式之一。

免疫组化（确诊关键）：

IgG染色显示大量浆细胞阳性。

IgG4染色显示：IgG4阳性浆细胞密集浸润，计数 > 10个/高倍视野（HPF），且IgG4阳性细胞数占IgG阳性细胞数的比例 > 40%。

其他标记（如CK、TTF-1等）排除了肺癌。

诊断：IgG4相关性疾病（IgG4-RD），累及肺部及淋巴结。

至此，如何拨云见日？我们做了一个诊断依据与鉴别要点的总览：

根据2020年修订的IgG4-RD综合诊断标准，本例确诊无疑：

临床特征：单个器官（肺）出现肿块样病变 + 多发淋巴结肿大。

血清学：血清IgG4 > 135 mg/dL（本例为424 mg/dL）。

病理学：满足以下三条中的两条（本例全满足）：

致密淋巴浆细胞浸润伴纤维化。

IgG4+/IgG+ > 40% 且 IgG4+浆细胞 > 10/HPF。

席纹状纤维化或闭塞性静脉炎。

深入鉴别诊断——IgG4-RD的“模拟疾病”：

感染：细菌、真菌感染，大量浆细胞和慢性炎症的浸润会导致与IgG4-RD相似；组织细胞病：Rosai-Dorfman disease（罗道病）、Erdheim-Chester Disease（ECD），多中心Castleman病；需依靠特征性病理形态和免疫组化（如S-100、ALK等）鉴别，本例未见相关特征。

肿瘤：浆细胞瘤、淋巴瘤（伴浆细胞分化）、炎性肌纤维母细胞瘤、滤泡树突状细胞肿瘤以及一些癌症；ANCA相关性血管炎（GPA，EGPA）；结缔组织病及自身免疫性疾病：干燥综合征、炎性肠病、桥本氏甲状腺炎。

诊断明确后，治疗目标从抗肿瘤彻底转向抗炎和免疫调节……邀请风湿免疫科共同制定长期管理方案

讲述者：田禾燊

诊断明确后，我们的治疗目标从抗肿瘤彻底转向抗炎和免疫调节。同时邀请风湿免疫科共同制定长期管理方案如下：

1.初始诱导治疗（2025年8月起）：

糖皮质激素：作为一线基石药物，起始足量泼尼松40mg/日（约0.6mg/kg/d），旨在快速控制炎症、缩小肿块。

辅助治疗：同步给予质子泵抑制剂护胃、钙剂及维生素D预防骨质疏松，并予复方磺胺甲噁唑预防耶氏肺孢子菌肺炎。

2.维持与减量阶段：

治疗2周后，患者咳嗽、气促症状明显好转。激素开始规律减量，计划在3-4个月内减至小剂量（≤10mg/日）维持。

鉴于患者基线IgG4水平高、有多部位（肺、淋巴结、可能的历史腮腺）受累，属于复发高危人群，我们在激素减量至30mg/日时（2025年8月底），早期联用了免疫抑制剂——吗替麦考酚酯（1g/日），以巩固疗效、减少激素用量和预防复发。

3.疗效随访结果是令人鼓舞的回应：

临床症状：咳嗽、咳痰基本消失，活动耐力恢复。

影像学（治疗后1个月，2025年8月28日CT）：右肺下叶阻塞性肺炎显著吸收，实变范围缩小；纵隔及肺门肿大淋巴结明显缩小；右侧胸腔积液基本完全吸收。对比治疗前后CT，变化一目了然，充分证实了病变对免疫抑制治疗的敏感性。

图4：激素治疗1月后复查肺部CT

血清学标志物：IgG4水平成为监测疾病活动的良好指标。从治疗前的4.24 g/L，稳步下降至2.20 g/L（2025年8月）→ 1.25 g/L（2025年9月）→ 0.78 g/L（2025年11月，已接近正常）。

血小板计数：也随着炎症控制而逐渐回升至正常范围。

4.长期管理计划：

患者目前处于小剂量激素（泼尼松7.5mg/日）联合吗替麦考酚酯的维持治疗阶段。计划长期随访，监测症状、血清IgG4、影像学变化及药物副作用，目标是实现疾病的长期缓解，保护肺功能，提高生活质量。

周华主任点评

本案例是一堂生动的临床思维教学课。它深刻地揭示，在面对一个具有强烈“肿瘤预警”因素的患者时，保持诊断的开放性是何等重要。本案的转折点，始于对 “不协调数据” 的执着探究：即影像学提示的“恶性”与血清IgG4显著升高、抗感染无效之间的矛盾。

它彰显了多学科协作（MDT）的价值：呼吸科、影像科、病理科、风湿免疫科、血液科的专家们从不同角度审视同一病例，最终汇聚到正确的诊断。尤其是病理科，在获取了高质量的组织标本后，提供了无可辩驳的诊断金标准。

诊断IgG4-RD，本质上是一场 “排除法”的智慧游戏。它要求临床医生像侦探一样，系统地排查肿瘤、感染、其他免疫性疾病等一系列“嫌疑人”，才能最终锁定这个“伪装大师”。本例中，对既往腮腺肿块病史的追溯、对血小板减少的深入探究、以及果断进行肺穿刺活检的决定，都是成功破案的关键步骤。

在治疗上，本案体现了对IgG4-RD这一慢性、易复发疾病的全程管理理念。没有停留在诊断和初始治疗，而是制定了包括诱导、维持、减量、监测、预防复发在内的长期策略，并重视患者教育，这正是现代医学从“治病”到“治人”的体现。

从“肺癌疑云”到“IgG4-RD确诊”，改变的不仅是一个诊断名称，更是患者完全不同的治疗路径、预后预期和生活质量。这个病例提醒我们，在呼吸系统疾病的诊断迷宫中，当最常见的路径看似被堵死时，或许需要点亮另一盏灯，去照亮那些罕见但至关重要的可能性。

参考资料

[1] Umehara H, et al. The 2020 revised comprehensive diagnostic (RCD) criteria for IgG4-RD. Mod Rheumatol. 2021.

[2] Wallace ZS, et al. The 2019 ACR/EULAR Classification Criteria for IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2020.

[3] 中华医学会风湿病学分会. IgG4相关性疾病诊治中国专家共识. 中华内科杂志，2021.

专家介绍

田禾燊

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主治医师 博士；主持及主参多项省部级及国自然项目,第一作者（含共同）发表SCI论文7篇；参编专著《呼吸病学（第三版）》。

张浩

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科副主任医师，博士；浙江省医师协会呼吸医师分会青委会委员；浙江省医师协会呼吸医师分会烟草依赖和控烟工作委员会副组长。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry