社区获得性肺炎仍是成人患者急诊就诊、住院及死亡的重要原因，但其诊断、病原学判断和治疗决策在真实世界中始终充满不确定性。

《NEJM循证》最新发表的综述《成人社区获得性肺炎》并未简单重复现行指南，而是立足高质量原始研究证据，系统梳理了成人社区获得性肺炎在流行病学、病原学谱、临床评估、影像学与微生物学检测、风险分层、抗生素策略、糖皮质激素应用以及长期不良结局等关键环节的最新进展。

文章清晰呈现了哪些操作真正有证据支撑，哪些“常规操作”可能并不如我们想象中可靠，为临床医师在复杂、不确定的情境中做出更理性、更精准的决策提供了重要参考。《NEJM医学前沿》发布本文重点内容翻译。

成人社区获得性肺炎

Community-Acquired Pneumonia in Adults

Bai AD and Loeb M

DOI: 10.1056/EVIDra2500170

定义

肺炎的特征是感染引发炎症，导致渗出液在肺实质中累积。CAP是在医院外的社区环境中感染，通常在入院时或48小时内确诊。而医院获得性肺炎则是在入院48小时或之后发生的肺炎。

流行病学

关于美国28项人群研究的系统综述显示，在65岁以下成人与65岁及以上成人中，需住院治疗的CAP年发病率中位数（四分位距）分别为199（150~290）例/10万人和1830（1409~2270）例/10万人。肯塔基州路易斯维尔市2014—2016年连续收治的7449例CAP住院患者的前瞻性队列研究显示：患者中位年龄68岁，院内死亡率为6.5%，30天死亡率为13.0%。

CAP有多种危险因素。关于29项观察性研究的系统综述显示，校正后比值比最高的危险因素包括营养不良、免疫抑制治疗以及牙科或牙周疾病。其他危险因素包括年龄、吸烟、功能障碍、慢性阻塞性肺病、哮喘、既往CAP病史、糖皮质激素治疗及质子泵抑制剂治疗（补充附录表S1）。

微生物学

传统上，导致CAP的细菌病原体分为典型和非典型病原体。典型病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及需氧革兰阴性杆菌。非典型病原体包括军团菌属、肺炎支原体和肺炎衣原体。

关于146项研究的系统综述显示，50%~67%的CAP病例未能明确病原体（表1）。在明确病因的病例中，肺炎链球菌是最常见的细菌病原体。在进行病毒聚合酶链反应（PCR）检测的研究中，30%~40%的病例可检出呼吸道病毒。

表1. 肺炎微生物学特征*

* CAP代表社区获得性肺炎；CDC代表美国疾病控制与预防中心；COVID-19代表2019冠状病毒病；EPIC代表社区肺炎病因学研究。

† 病原体百分比范围仅适用于采用聚合酶链反应检测非典型细菌和/或病毒的现代研究。

CDC EPIC是一项前瞻性、多中心、主动监测研究，于2010至2012年在芝加哥和纳什维尔五家医院对CAP住院成人患者进行调查。仅38%的病例明确病原体，其中最常见的病毒和细菌分别为鼻病毒和肺炎链球菌（表1）。

在明确病因的CAP病例中，6%~10%同时检测出细菌和病毒。目前尚不明确这反映的是合并感染、连续感染、既往感染还是定植现象。

临床评价

CAP患者可出现发热、寒战、呼吸困难、咳嗽、咳痰及胸膜性胸痛等症状。生命体征异常包括发热、低血压、心动过速、呼吸急促及低氧血症。查体可见叩诊浊音及触觉震颤。听诊可能出现呼吸音减弱、湿罗音、干罗音、羊鸣音及胸耳语音。

关于16项研究的荟萃分析（表2）以影像学检查为参考标准，评估了症状和体征对CAP的诊断价值（表2）。基于最高阳性似然比，最有助于诊断CAP的依据包括：羊鸣音、叩诊浊音及体温≥37.7°C。基于最低阴性似然比，最有助于排除CAP的依据包括：生命体征正常、肺部检查正常、呼吸频率≤20次/分。

表2. 肺炎症状和体征的诊断准确性*

* CI代表置信区间。

影像学检查

临床怀疑肺炎时，通常采用胸部影像学检查确诊。胸片是最常用的影像学手段，肺炎指征包括肺实变或间质性浸润。该检查还可显示肺脓肿或肺炎旁胸腔积液等并发症。但检查者间一致性仅为中等水平。关于胸片所显示浸润性病变的判定一致性，放射科医师间的Kappa系数估计值为0.37~0.45，放射科医师与专科医师（传染病或呼吸科）间的Kappa系数估计值为0.42~0.44。

胸片可能漏诊计算机断层扫描（CT）可检测到的肺实变。一项横断面研究纳入3423例因急性心肺症状到美国12家急诊科就诊的成人患者，由放射科医师同时进行胸片与胸部CT解读。结果显示：胸片对CT可见肺部阴影的灵敏度为43.5%（95%置信区间[CI]，36.4%~50.8%），而特异性为93.0%（95% CI，92.1%~93.9%）。

肺部超声可能是诊断肺炎的替代性有效影像学方法，目前已在全球范围内广泛普及且应用日益增多。在超声影像中，肺实变表现为肝样变（hepatization），即呈现类似肝脏的组织纹理。一项纳入12项研究、1515例患者的荟萃分析显示，以胸片和/或CT扫描为参考标准时，肺部超声的合并灵敏度为88%（95% CI，86%~90%），特异性为86%（95% CI，83%~88%）。

诊断

在急诊科及住院部中，诊断CAP需基于急性呼吸道感染的临床症状和体征，并辅以胸部影像学检查显示的新发浸润。临床实践中CAP常被误诊。

CAP诊断面临的挑战之一是缺乏公认的诊断标准。临床试验中有多项被接受的研究性诊断标准，例如美国食品药品管理局针对CAP患者的试验标准要求：需有肺炎的影像学证据，至少出现两种症状（呼吸困难、咳嗽、脓性痰、胸痛），至少有两种生命体征异常（体温异常、低血压、心动过速、呼吸急促），以及至少一项其他指征或实验室异常（低氧血症、实变或白细胞计数异常）。

微生物学检测

针对CAP患者病因学鉴定有多种检测手段。临床医师需综合考虑检测的阳性率、诊断准确性、可及性、成本及结果对治疗决策的指导价值进行选择。下文将阐述部分检测方法的诊断阳性率与准确性。

总体而言，血培养的诊断阳性率较低。一项针对加拿大19家医院所收治760例CAP患者的前瞻性队列研究显示，仅43例（5.7%）患者血培养阳性，且仅15例（2.0%）患者据此调整了抗生素治疗方案。美国一项基于138,561例肺炎住院患者的群体研究显示，99%的患者接受了血培养检测，阳性率为4.7%。

痰液样本可进行革兰氏染色及培养检测。痰液的诊断阳性率取决于样本质量，高质量样本通常指的是每低倍视野含25个以上白细胞和10个以下鳞状上皮细胞。在对24项研究（共计4533例患者）的荟萃分析中，痰液革兰氏染色对肺炎链球菌的灵敏度为69%（95%可信区间 [CrI]，56%~80%），特异性为91%（95% CrI，83%~96%）；对流感嗜血杆菌的灵敏度为76%（95% CrI，60%~87%），特异性为97%（95% CrI，91~99%）。在痰液培养阳性率方面，一项基于138,561例肺炎住院患者的群体研究显示，18%的患者进行了痰液培养，其中25.4%呈阳性。

基于荟萃分析的特定细菌和病毒病原体检测诊断准确性总结见表3。

表3. 社区获得性肺炎患者中特定微生物学检测的诊断准确性*

* BAL代表支气管肺泡灌洗液；CI代表置信区间；A代表甲型流感；B代表乙型流感；NAAT代表核酸扩增检测；NP代表鼻咽；PCR代表聚合酶链反应；SARS-CoV-2代表严重急性呼吸综合征冠状病毒2型。

† 呼吸道样本包括鼻咽吸出物和拭子、咽拭子、痰液及BAL。

‡ NP样本包括鼻咽吸出物、拭子及冲洗液；鼻腔吸出物、拭子及冲洗液；咽拭子。

多重分子检测可从呼吸道样本中检出多种细菌、病毒及真菌病原体（表S3）。BioFire FilmArray肺炎检测试剂盒（BioFire Diagnostics公司）可在75分钟内完成对痰液及BAL样本中18种细菌、8种病毒及7种抗生素耐药基因的检测。Unyvero LRT（下呼吸道）BAL检测试剂盒（Curetis GmbH）可在4.5小时内完成对BAL样本中19种细菌、10种抗生素耐药性标志物及耶氏肺孢子菌的检测。与常规细菌培养方法相比，这两项检测均表现出良好的一致性，阳性与阴性结果的一致率分别达到93%以上和98%以上。

这些多重分子检测方法具有指导治疗的潜力，且出结果所需时间短。

风险分层

临床预测规则有助于对CAP患者进行风险分层，并指导入院决策。验证最充分的临床预测规则是肺炎严重程度指数（PSI），该指数将患者分为I至V五个级别（表S4）。在原始验证队列中，PSI I~III级（低危）患者30天内死亡率低于1%，IV级为9%，V级为27%。系统综述显示，两项研究及三项多中心RCT证实PSI I~III级低危患者可安全采用门诊治疗。另一种常用的临床预测规则是CURB-65评分（意识错乱、尿素、呼吸频率、血压和年龄≥65岁）（表S5）。

对于住院患者，指导重症监护病房（ICU）收治决策时，验证最充分且最常用的标准是2007年美国胸科学会/美国传染病学会（ATS/IDSA）制定的重症肺炎标准（表S6）。其他临床预测规则包括SMART-COP评分（收缩压，多叶浸润，白蛋白，呼吸频率，心动过速，意识错乱，氧合及pH值）。

CAP抗生素治疗原则

从抗微生物剂管理角度看，如果采用对CAP中不太可能出现的病原体进行不必要覆盖的广谱抗生素，或抗生素疗程过长，可能会加剧抗微生物剂耐药，并增加抗生素相关不良反应的风险。因此，存在非劣效性证据的情况下，可优先选择窄谱抗生素进行短期治疗。

门诊患者的抗生素治疗

关于11项RCT（纳入3352例门诊CAP患者）的荟萃分析显示，不同抗生素方案的疗效无显著差异（表4）。目前尚无试验将抗生素治疗与安慰剂进行比较。各试验中治愈随访（test-of-cure visit）的成功率均较高，范围为76%~89%。不同抗生素类别在覆盖非典型病原体方面的疗效比较未显示显著差异。

表4. 社区获得性肺炎的管理方案*

* ATS/IDSA代表美国胸科学会/美国传染病学会；CAP代表社区获得性肺炎；ICU代表重症监护病房；PSI代表肺炎严重程度指数。

†大环内酯类包括阿奇霉素和克拉霉素。

‡针对呼吸道疾病的氟喹诺酮类包括左氧氟沙星和莫西沙星。

§β内酰胺类包括头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林-舒巴坦和阿莫西林-克拉维酸。网络荟萃分析显示β内酰胺类或β内酰胺酶抑制剂可能优于头孢菌素类。

¶ ATS/IDSA 2007病情稳定标准包括：体温≤37.8°C，心率≤100次/分，呼吸频率≤24次/分，收缩压≥90 mm Hg，呼吸环境空气时动脉血氧饱和度≥90%（或PaO2≥60 mm Hg），能维持经口摄入，精神状态正常。

门诊患者临床试验中抗生素疗程通常为7~14天。系统综述未发现比较同种抗生素长疗程与短疗程的试验。

住院患者的抗生素治疗

CAP住院患者的一线抗生素方案包括β内酰胺类联合大环内酯类或针对呼吸道疾病的氟喹诺酮类（表4）。关于143项RCT（纳入29,157例中重度CAP患者）的网络荟萃分析显示，不同抗生素类别在死亡率及其他结局方面无显著差异。

对于非ICU收治患者，β内酰胺类单药治疗与β内酰胺类联合大环内酯类或针对呼吸道疾病的氟喹诺酮类方案的疗效存在争议。三项大型试验对此进行了评估。在CAP-START试验中，β内酰胺类单药治疗在90天内死亡率方面不劣于β内酰胺类联合大环内酯类或针对呼吸道疾病的氟喹诺酮类。但该试验存在若干局限性：首先，仅74.9%~77.1%的患者经影像学确诊为CAP。未经影像学确诊者可能并非肺炎患者，因此无法从抗生素治疗中获益。其次，该整群随机试验存在严重的依从性问题。在β内酰胺单药治疗组中，38.7%患者实际接受了非典型抗生素治疗。此类治疗方案混杂可能导致观察到的非劣效性结果。

一项个体随机试验未能证明β内酰胺单药治疗在第7天病情稳定性方面不劣于β内酰胺联合大环内酯类治疗。

最后，在ACCESS试验中，β内酰胺类联合克拉霉素在第4天达到早期临床缓解这一复合终点方面优于β内酰胺单药治疗。该试验患者群体具有独特性：这些非ICU患者存在炎症反应综合征，序贯器官衰竭评估评分≥2分和/或降钙素原水平≥0.25 ng/mL。这些重症患者的28天内死亡率高达20%~26%。该试验的局限性是采用包含第4天替代指标的复合结局作为主要结局。但克拉霉素组在第28天呈现更高的临床成功率和更低的死亡率趋势。

ICU收治的重症CAP患者通常采用β内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物治疗。一项相关RCT比较了重症CAP患者使用青霉素G联合奥氟沙星与阿莫西林-克拉维酸钾联合红霉素的疗效。该试验纳入102例可评估患者，其中25例（24.5%）接受机械通气治疗。两组的治疗成功率（77% vs. 76%）及死亡率（6% vs. 6%）均无显著差异。

在关于19项观察性研究、4241例接受β内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类治疗的危重症患者的荟萃分析中，亚组分析显示，β内酰胺类联合大环内酯类治疗的合并风险比为0.83（95% CI，0.67~1.03），显示死亡率降低，但该估计值的置信区间较宽且包含零值。

静脉抗生素治疗患者在病情好转且无胃肠道吸收问题后可转为口服抗生素。一项针对CAP患者的RCT显示，静脉抗生素治疗第3天病情稳定的患者，转为口服抗生素治疗不劣于继续静脉给药。

关于抗生素疗程，基于临床指标或降钙素原的停药规则已在RCT中得到验证。临床停药标准参照2007年ATS/IDSA病情稳定标准，即生命体征与精神状态恢复正常且能维持经口摄入。一项针对非ICU收治CAP患者的多中心RCT显示，在抗生素治疗3天后达到病情稳定标准的患者中，安慰剂组与继续用药5天的抗生素组相比，在第15天临床治愈率方面无显著差异。因此，现有证据支持的最短抗生素疗程为3天。

降钙素原也可用于确定抗生素疗程。可于基线、第3天、第5天及第7天进行降钙素原系列检测，如果初始水平高于5 µg/L且后续下降≥80%，即可停用抗生素。一项大型多中心试验将包括CAP在内的下呼吸道感染患者随机分配至该降钙素原规则组与标准指南组。结果显示降钙素原规则组的抗生素暴露量更低，且复合总体不良结局风险相当。

糖皮质激素治疗

对于非ICU收治患者，糖皮质激素治疗可加速病情稳定，平均将住院天数缩短0.5~1天，并降低转入ICU风险（临床试验显示绝对风险降低4%）。但糖皮质激素未降低死亡率，且增加患者高血糖风险。

关于糖皮质激素对ICU收治的CAP患者在降低死亡率方面的益处，现有证据存在矛盾。在CAPECOD试验中（纳入基于机械通气、高氧需求或PSI评分V级判断的的重症CAP患者），静脉注射氢化可的松8~14天可降低28天内全因死亡率，绝对风险降低5.6个百分点（95% CI，－9.6~－1.7）。

然而，在近期开展的REMAP-CAP试验中（纳入类似的ICU CAP患者群体），静脉注射氢化可的松7天并未降低90天内全因死亡率。

该试验存在若干与对照组相关的局限性：因为31个试验中心未将患者随机分配至对照组，导致对照组患者仅来自101个试验中心中的70个。错误标记的期中数据误导了应答适应性随机化比例，致使治疗组与对照组患者人数分别为536例和122例，这种失衡导致预后因素分布不均。对照组患者年龄较轻且基线呼吸功能优于治疗组。此外，在此项开放标签试验中，23%的对照组患者接受了全身性糖皮质激素治疗。这些因素可能导致两组死亡率差异不显著。

CAP后的长期不良健康结局

CAP与心血管疾病的短期及长期风险增加相关。一项基于两个大型社区队列的研究显示，肺炎住院治疗与心肌梗死、卒中或致死性冠心病风险升高相关，住院后30天内风险比为2.38~4.07，长达1年内的风险比高于2。其他长期不良健康结局包括认知功能障碍和功能衰退。由于这些不良健康结局，CAP患者在长达10年内的死亡风险均有所升高。

CAP患者还面临较高的复发风险。在一项基于2709例初次住院后存活患者的队列研究中，5年内肺炎复发率达9%，其中64%的病例需再次住院治疗，13%的病例出现两次及以上复发。

因此可考虑实施针对CAP危险因素的二级预防措施，包括戒烟、减少饮酒、改善吞咽功能障碍及保持口腔卫生。现可接种肺炎链球菌、流感、SARS-CoV-2及呼吸道合胞病毒疫苗。如果无适应证，可停用质子泵抑制剂。

结论

CAP的特征是感染伴渗出液在肺实质内累积。其发病率随年龄增长而增加。尽管多数病例的病原体通常无法确定，但肺炎链球菌被公认为最常见的细菌病原体。CAP的诊断是基于典型临床症状和体征，并结合胸部影像学检查显示的新发浸润。PSI分级为IV级和V级的患者通常需住院治疗。住院患者的一线抗生素方案包括β内酰胺类药物联合大环内酯类或针对呼吸道疾病的氟喹诺酮类药物，疗程至少3天。ICU的重症CAP患者使用糖皮质激素可降低死亡率。CAP幸存者可能面临较高的心血管疾病风险。运用多重分子检测技术实现早期精准治疗是未来研究的重要方向。

本文转载自订阅号“NEJM医学前沿”，原链接：成人社区获得性肺炎 | 《NEJM循证》综述

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本文完

责编：Jerry