前言

真菌病诊断正在发生变化：之前以传统培养法为主，如今大多数侵袭性真菌病采用非培养类检测手段，例：直接镜检、抗原或抗体检测以及分子检测，同时辅以组织病理学和影像学检查。检测能否开展、报告出具时长以及临床应用情况在各地均存在差异。英国医学真菌学会组建了专家小组，对其 2015 年发布的最佳实践指南进行修订。其中，组织病理学与影像学检查相关指南仍沿用 2015 年发布的。各项检测附专项说明，并标注从采集到报告的预计周转时长。

结合最新研究证据，本次新增建议如下：

1.针对肺孢子菌采用聚合酶链式反应检测；

2.针对疑似侵袭性念珠菌病及肺孢子菌肺炎患者开展 1,3-β-D-葡聚糖检测；增加呼吸道样本送检量；

3.针对高风险人群（重症监护患者和哮喘等慢性呼吸道疾病患者）使用抗原或抗体相关的曲霉菌检测；针对念珠菌及毛霉目真菌均采用聚合酶链式反应；

4.针对显微镜或组织病理学结果为阳性的标本，采用泛真菌聚合酶链式反应及 DNA 测序技术鉴定真菌种类；

5.推荐对泊沙康唑和艾沙康唑进行治疗药物监测（TDM）；

6.探讨了诊断检测与抗真菌药物规范化管理相结合以及该方案在成人、儿童不同群体中的使用情况和全球适用价值。

相关建议以可核查的标准形式呈现，便于执行并推进质量改进工作。本指南着重强调把联合诊断手段与抗真菌药物规范化管理及临床诊疗思路三者融合，使其不再局限于微生物学实验室，而是覆盖临床医师，让他们在日趋复杂的医疗体系下，为合并多种基础疾病且疑似真菌感染的患者开展诊疗评估。

全球范围内真菌病发病率持续攀升，致病率和致死率居高不下，部分原因是漏诊与确诊延迟，且临床中仍存在经验性滥用抗真菌药物的情况。新型真菌菌种出现、免疫调节疗法应用范围扩大、流感、新冠肺炎、间质性肺病等易感人群增多，以及抗真菌药物耐药性不断加剧，因此，优化诊断流程迫在眉睫。完善实验室诊断项目体系，以此确诊或排除真菌类疾病，这一工作至关重要。真菌培养必不可少，但其灵敏度远不及抗原、抗体检测以及分子检测手段。本篇综述中，英国医学真菌学会（BSMM）对其 2015 年发布的重症真菌病诊断最佳实践指南进行梳理与更新。

为尽早确诊真菌感染、避免抗真菌药物滥用，应优先保障患者及时获得专业真菌诊断服务及检测。建议结合本综述提出的最优实践以及国际标准 ISO15189:2022，制定真菌学专项标准化操作规程，同时配套真菌学专属质量管控方案（详见附录第 25 页、第 29 页）。检测时长会因检测类型、地域、基础疾病、主要暴露因素及医疗干预手段而有所不同，缩短时长可以降低特定感染病症的死亡率。

一、分析前流程

（一）标本采集与处理

1.标本采集

■ 选择最适宜的标本开展真菌检测（结合感染部位、有创采样可行性、疑似致病菌、患者风险、检测手段来判断）；

■ 优先在启动抗真菌治疗前，于感染部位采集标本（但由于早期进行抗真菌治疗可降低死亡率，该采样方式很难完全实现）；

■ 进行真菌镜检与培养时，需采用真菌学专属检测方法，以提高真菌病原体的检出率与分离率。

2.标本处理

■ 缩短检测周转时间（附录第 27 页）能提升临床应用价值；

■ 增加样本量能够提升培养检出率（超过2mL的液体样本应离心，2000g，10分钟）；

■ 若怀疑丝状真菌感染，组织标本切勿研磨（建议切碎处理组织中的化脓或坏死区域，但组织胞浆菌属的菌种需做研磨处理）；

■ 若怀疑存在危害等级III类病原体感染，所有操作均需在三级防护实验室中进行。

样本采集、处理与运送的更多详情参见附录（第 1 页）。

图 1：直接镜检各类致病真菌的显微形态：（A）白念珠菌出芽细胞，可见假菌丝与芽生孢子（革兰染色，放大倍数 1000 倍）（B）光滑那他酵母菌（旧称光滑念珠菌）小型酵母细胞（革兰染色，放大 1000 倍）（C）近平滑念珠菌略拉长的酵母细胞（革兰染色，放大 1000 倍）（D）马拉色菌属小型酵母细胞，可见典型单极宽基底出芽，标本取自中性粒细胞减少症患者阳性血培养（革兰染色，放大 1000 倍）。（E）新生隐球菌球形酵母细胞，大小不一，标本取自阳性血培养。本涂片未见明显荚膜（革兰染色，放大 1000 倍）。（F）棒状大孢酵母菌（旧称棒状毛孢子菌）伸长型类酵母细胞，标本取自重度再生障碍性贫血合并中性粒细胞减少症患者的阳性血培养。本视野中，菌体出芽表现为短的有隔菌丝片段（革兰染色，放大 1000 倍）。（G）播散性镰刀菌感染患者阳性血培养标本中，可见镰刀菌属肾形小分生孢子。该类细胞无典型酵母菌常见的出芽形态（革兰染色，放大 1000 倍）。（H）脑脊液标本中的新生隐球菌荚膜型酵母细胞（墨汁染色，放大 400 倍）（I）支气管肺泡灌洗液标本中的烟曲霉，可见纤细有隔菌丝及锐角二叉分支（荧光增白剂染色，放大 200 倍）。（J）支气管肺泡灌洗液中的少根根霉，可见宽大无隔菌丝，呈带状形态（荧光增白剂染色，放大 200 倍）。（K）皮肤活检标本中的茄病镰刀菌复合群，可见纤细有隔菌丝（荧光增白剂染色，放大 200 倍）。（L）脑脓肿标本中的宇田川曲霉，可见纤细有隔菌丝。插图为同一份标本中的厚壁厚垣孢子（未染色，放大 400 倍）。

二、分析中流程

01

传统检测方法

1．直接显微镜检查

（1）不同标本采用直接镜检特点：见图1

1.无菌部位的组织和体液：建议采用直接镜检（显微镜检查结果出具迅速，通常标本送达实验室后2至4小时内即可完成，有助于实现早期诊断）；

2.非无菌部位（如支气管肺泡灌洗液 [BALF]）：真菌的检出情况，可辅助解读真菌培养、分子检测及抗原检测结果（注：若单独呈阳性，可能是真菌定植或样本污染）；

3.对疑似肺部真菌感染的患者：建议采用合适染色剂对BALF直接镜检（染色方法后续详述）。

4.真菌直接镜检的准确率取决于检验人员的经验，因此工作人员需接受专业培训。

（2）结果判断：

1.检测结果呈阴性，并不能排除临床样本中存在真菌的可能：例如，脑脊液墨汁染色的灵敏度低于隐球菌抗原检测。

2.若镜下发现真菌成分，详细描述其形态，可为判断致病真菌的类型提供关键依据（见图 1），同时也能指导抗真菌药物的选择。

例：a.透明、纤细（3–6μm）、有分隔且呈锐角样分支的菌丝，多提示为曲霉菌属、镰刀菌属等；

b.宽大（3–25μm，平均12μm）、无隔或少隔、呈带状的菌丝，提示为毛霉目真菌感染，该类真菌在培养中较难检出；

c.暗色丝孢霉病相关的真菌结构通常可见深色色素沉着。

3.镜下特征性的形态包括：隐球菌属的荚膜、球孢子菌属的球囊、组织胞浆菌属胞内小型（2–4μm）圆形至卵圆形酵母菌，以及马尔尼菲篮状菌大型（8–15μm）裂殖酵母菌。若临床怀疑为芽生菌病、球孢子菌病等少见双相型真菌感染，需与参比实验室人员沟通，开展血清学等进一步检测。

联合运用其他检测手段（如培养法、分子生物学检测）可辅助菌种鉴定。

（3）染色方法

使用荧光增白剂（如钙荧光白）优势显著，既能提高检测灵敏度，又可快速获得结果。

1.对移植受者及中性粒细胞减少症患者的呼吸道样本（以BALF为主）开展检测，灵敏度可达 88%（波动幅度较大），特异度高达 99%； 

2.检测肺孢子菌时，直接镜检仍是参考标准，但灵敏度偏低、效果有限，已基本被聚合酶链式反应（PCR）取代。

3.对于无法开展分子检测的实验室，采用组织学染色法（如六胺银染色、免疫荧光法）对呼吸道样本进行直接镜检，仍是唯一可行的诊断手段。

注意区分呼吸道样本中酵母样真菌的假菌丝，与曲霉菌或其他霉菌的真菌丝，直接镜检的更多详细内容参见附录（第1–2页）。

2.真菌培养、菌种鉴定及菌株保存

（1）真菌培养

培养是人体真菌感染实验室诊断的关键环节。

1.培养基：

a.真菌专用培养基（添加广谱抗菌药物）：用于初代分离，例：含氯霉素或庆大霉素的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂，该培养基可满足多数致病真菌的生长需求。

b. 脑心浸液琼脂等营养富集培养基：可提升双相真菌中酵母相的分离效果。

c. 显色培养基：可在初代分离阶段对常见念珠菌（包括耳念珠菌）进行快速初步鉴定，也用于混合酵母菌感染或定植检测以及流行病学监测工作。

2.样本量：增加样本量可提升血液及呼吸道样本真菌培养的灵敏度：

a. 成人血液检测需至少采集60mL样本；

b. 呼吸道样本进行平板培养时接种量应大于100μL。

真菌培养操作必须在生物安全柜内进行；处理第三类病原微生物时，需严格落实各项防护措施。关于培养温度、培养时长以及各类特殊标本（静脉导管尖端等医用器械标本、呼吸道标本、尿液、脑脊液及无菌体液、组织标本）的培养规范，详见附录（第2–5页）。

（2）菌种鉴定

人体主要致病酵母菌（念珠菌属、隐球菌）及霉菌（曲霉菌、镰刀菌、毛霉目真菌）的分离与鉴定，通常可在48小时内完成。培养获得致病真菌后，可开展菌种鉴定、药物敏感性试验以及分型检测，以此对疾病溯源。

1.不同情况下菌种鉴定要求：

a. 无菌部位分离的所有真菌（酵母菌与霉菌），以及从肺部检出的霉菌，均需鉴定至菌种水平；

b. 对于重症监护患者或免疫功能低下等感染高风险人群，其尿液标本培养出的酵母菌，需鉴定至属或菌种水平

c. 呼吸道标本中分离出的酵母菌一般无需鉴定，大多为定植菌，极少提示肺部感染；但若怀疑隐球菌感染，则需鉴定。

2.鉴定方法：

a. 酵母菌鉴定的金标准方法：基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-ToF）或以PCR扩增结合28SmRNA基因部分片段、内转录间隔区测序为主的分子生物学方法。

b. 对多数常见致病霉菌来说，结合菌落宏观特征与镜下形态，并辅以MALDI-ToF技术或测序技术，可稳定鉴定至属或复合群水平。

3.培养结果报告需注意：

a. 常见酵母菌需标注属名+种加词。若干此前归为念珠菌属的菌种，现已重新划分至其他菌属，为顺利过渡至新命名并减少临床认知混淆，报告鉴定结果时应使用新菌种名，同时将旧名称标注于括号内，例如：库德里阿兹威毕赤酵母（旧称克柔念珠菌）。

b. 少见酵母菌及霉菌则标注种名/复合群名称，对于多数致病真菌，建议将鉴定结果报告至菌种复合群水平（例如：烟曲霉复合群，用于指代烟曲霉菌群相关菌株）。注：未经菌种鉴定及结合临床情况综合判断，不得将检出的霉菌一概判定为污染菌。

菌种水平鉴定通常具有重要临床意义，会直接影响感染的诊疗方案，对于不产孢或难以鉴定的霉菌，建议送至参考实验室进一步检测。若启动抗真菌治疗，则必须完成菌种鉴定，鉴定结果可预判菌株潜在的抗真菌耐药性，有助于精准解读药敏试验结果。真菌鉴定的更多指导内容详见附录（第 5-6 页）。

（3）菌株保存

1.分离自无菌部位，以及耐药表型异常的酵母菌，均需保存 3 个月。

2.霉菌培养物需保存至完成菌种鉴定及抗真菌药物敏感性试验（如需开展），或统一保存 3-6 个月。以便与送检临床医师沟通，并可为慢性胸部疾病门诊患者开展后续药敏检测。

3.若疑似出现暴发感染，分离得到的酵母菌或霉菌菌株建议至少保存 3 个月。

3. 药敏试验

以下情况均需常规开展抗真菌药物敏感性试验（AFST）：

（1）所有疑似引发严重深部感染或危及生命的侵袭性真菌病的真菌分离株，原则上，所有需要抗真菌药物治疗的感染也建议进行该项检测；

（2）正常无菌部位（血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、组织、植入物、玻璃体标本等）分离出的所有致病性酵母菌与霉菌；

（3）结合患者个体情况（如侵袭性真菌感染风险升高），从呼吸道标本中分离出的霉菌；

（4）若真菌感染治疗无效或出现突破性感染，通常需要进行该项检测。

主流的两大参考检测方法分别来自欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）与（美国）临床和实验室标准协会（CLSI），二者判定折点不可通用，也不能用于其他检测方法。注意：任何液相检测法测得的卡泊芬净最低抑菌浓度（MIC）结果均不可靠。对于暂无AFST判定折点的菌种（如毛霉目、镰刀菌属菌种），临床医师需进行经验性治疗。不同AFST方法，针对特定真菌与抗真菌药物组合均可得出可靠结果，相关方法说明详见附录（第6-7页）。

4.抗真菌药物的治疗药物监测（TDM）

虽已有新研究数据发表，但BSMM现行的治疗药物监测相关建议仍具备参考价值（详见附录第 28 页）。

（1）普通人群要求：

1.伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶需常规开展治疗TDM；

2.泊沙康唑、艾沙康唑视临床情况酌情监测；

3.棘白菌素类药物与两性霉素 B一般无需开展。

（2）部分特殊人群需采用精细化的TDM方案：

1.重症监护室中使用棘白菌素类药物的患者（尤其合并肥胖、接受体外膜肺氧合治疗者）；

2.存在明显炎症反应、使用伏立康唑的患者；

3.儿童患者抗真菌药物的药代动力学通常与成人存在差异；

4.重症监护室以及接受长期治疗的患者，使用艾沙康唑时需要进行TDM。

BSMM正在修订抗真菌药物TDM相关指南，如需了解更详尽建议，可参考该新版指南。

02

非传统检测方法

1. 真菌生物标志物（抗原及1,3-β-D-葡聚糖（BDG））

多数重症真菌感染依靠非培养检测方法进行诊断。

1.隐球菌抗原检测：真菌学领域最优诊断手段，该方法检测脑脊液标本的灵敏度与特异度均超 99%。

a. 用于血清标本时，对艾滋病患者同样具备极高灵敏度；滴度越高，提示发生隐球菌脑膜炎的可能性越大；

b. 对于其他原因所致免疫功能低下的患者，诊断脑膜炎的灵敏度为 88%，诊断真菌血症的灵敏度为 36%

c. 部分研究数据支持采用BALF检测诊断隐球菌肺炎，部分商品化检测试剂对格特隐球菌复合群的检测灵敏度偏低；

d．所有因CD4 细胞计数偏低入院的艾滋病患者，至少需检测血清隐球菌抗原；对于免疫功能低下且疑似脑膜炎的患者，还应送检脑脊液隐球菌抗原（详见附表）。

2. 1,3-β-D-葡聚糖（BDG）检测

a.针对的相关疾病：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他酵母菌感染、肺孢子菌病、侵袭性曲霉病、镰刀菌病、赛多孢菌病，以及播散性组织胞浆菌病患者的血清中，通常可检出；但毛霉菌病与隐球菌病患者的检测结果一般为阴性。

b. 检测方法不同，临界值存在差异。已有文献提出采用其他临界值，以优化针对特定人群及真菌感染的检测效能。

c. 临床应用价值：取决于报告周转时间。目前已有单人份快速检测试剂取代传统批量检测，大幅缩短报告时长。

d. 假阳性结果原因：术后患者、使用带有体外循环的复杂生命支持设备者；接受肠外营养、输血、抗生素输注等特殊治疗；脂血患者；标本在葡聚糖污染的环境中处理、使用未去除葡聚糖的器具。

e.结果判读：阳性：数值略高于临界值，临床参考价值存疑，但对于疾病验前概率较高的患者（如存在多项危险因素），该结果倾向提示真菌感染。因此，BDG阳性结果均需结合临床综合判读，还需复查或其他检测佐证，来确诊真菌感染。阴性：基本排除肺孢子菌病以及除隐球菌病之外的绝大多数侵袭性酵母菌感染。

疑似侵袭性念珠菌病和肺孢子菌肺炎的患者，需进行血清BDG组合检测。有助于辅助诊断侵袭性曲霉病；若结果为阴性，则可侧面支持毛霉菌病诊断。

3.半乳甘露聚糖（即曲霉抗原）检测

a. 半乳甘露聚糖（即曲霉抗原）可在血清、呼吸道标本（尤其是支气管肺泡灌洗液）以及胸腔积液、腹腔积液等其他体液中检出；

b. 临床怀疑侵袭性曲霉病时均应检测血清半乳甘露聚糖，重症监护及免疫功能低下人群尤需开展，重症及诊断不明的复杂性呼吸道疾病患者，均应送检BALF半乳甘露聚糖检测；

c. 多种检测试剂盒可供选用，例：Platelia半乳甘露聚糖试剂盒可实现快速检测（1小时内出结果），其临床标准判读界值为：血清光密度临界值 0.5，BALF临界值 1.0；血清检测平均灵敏度 78%，特异度 85%；BALF光密度值＞3.0 时，高度提示侵袭性曲霉病；

d. 中性粒细胞缺乏患者及造血干细胞移植受者，使用抗霉菌预防药物，灵敏度显著下降，不建议对该类成人开展。目前尚无充足证据推荐对儿童开展筛查。

e. 假阴性：抗真菌药物治疗或体内存在抗曲霉抗体导致。假阳性：静脉输液（含抗生素）污染以及其他真菌（如组织胞浆菌病、镰刀菌病）感染导致。

4.组织胞浆菌抗原检测：免疫功能低下患者,检测尿液（或血清）中的组织胞浆菌抗原是诊断急性播散性组织胞浆菌病的最佳快速手段。

总体而言，真菌生物标志物联合镜检、真菌培养、影像学检查、特异性抗体检测及组织病理学检查，对确立真菌病诊断具有重要价值。

2. 真菌 IgG 与 IgE 抗体

真菌病的高风险人群为：既往患有肺结核、结节病、慢性阻塞性肺疾病等肺部结构性病变，以及肺部免疫功能缺陷。

1.真菌特异性 IgG 抗体：通常会在真菌病引发慢性炎症时升高；也用于明确过敏性肺炎的真菌致病菌，包括交链孢霉、曲霉菌属及青霉菌属。

2.曲霉菌特异性 IgG 抗体：滴度下降通常提示治疗有效；反之，则表明病情复发或治疗失败，抗体滴度的变化往往需要数月时间。

a. 对慢性肺曲霉病的诊断兼具灵敏度与特异度，被列为此病的核心诊断标准（见附表）；

b. 为变应性支气管肺真菌病（含变应性支气管肺曲霉病）的次要诊断指标；

c. 可用于非中性粒细胞减少患者侵袭性曲霉病的诊断，其检测效能与半乳甘露聚糖检测相近。

d. 各类慢性曲霉菌性鼻窦炎及曲霉菌性支气管炎患者，该检测结果也可呈阳性；

3. 烟曲霉 IgG 免疫印迹试验：可作为确证试验，其灵敏度也高于沉淀试验。

4.念珠菌甘露聚糖 IgM、IgG 抗体检测：是念珠菌甘露聚糖及抗甘露聚糖联合检测的组成部分，该检测可用于诊断念珠菌血症与侵袭性念珠菌病，有助于排除疾病，也可区分定植与侵袭性感染。

5.白念珠菌芽管抗体（念珠菌 IgG）检测：对侵袭性念珠菌病也具备较高的阴性预测值，与BDG联合检测时效果尤为突出。

6.曲霉菌特异性 IgE 抗体：

a.变应性支气管肺曲霉病（哮喘与囊性纤维化的常见并发症）的一项核心诊断标准，该结果为阳性提示机体对曲霉菌存在致敏状态； 

b.约 70% 的慢性肺曲霉病患者该检测结果也呈阳性。

部分患者仅对单一真菌致敏，但多数患者可同时对多种真菌（以烟曲霉、链格孢属、枝孢属、马拉色菌属、青霉菌属及其他曲霉菌最为常见）致敏。若检出真菌致敏，需鉴别诊断变应性支气管肺曲霉病、变应性支气管肺真菌病、伴真菌致敏的哮喘（重症病例可经抗真菌治疗获益）以及变应性真菌性鼻窦炎。

若怀疑患者对烟曲霉以外的其他真菌致敏，建议通过血清特异性 IgE 检测或皮肤点刺试验进行筛查。真菌特异性 IgE 水平一般不会随治疗发生明显波动，因此，既往结果为阳性时无需重复检测；初次结果为阴性者，酌情复查。

3. 分子检测

当镜检发现真菌，但培养结果为阴性时，可采用PCR进行真菌鉴定。PCR诊断侵袭性真菌病的灵敏度较高，可作为传统镜检与培养手段的补充诊断。

PCR 的检测下限极低，标本污染或真菌定植（肺部标本尤为突出）易造成假阳性，但其假阳性率与生物标志物检测相比无显著差异。联合开展分子检测与抗原检测，有望提升部分真菌病的诊断水平（见附录第 7 页）。

通过检测人体 DNA，PCR 还可用于评估标本（如呼吸道标本）采样质量，以此辅助该标本的其他检测项目，避免出具错误结果。相较于抗原检测，分子检测能够实现更精准的菌种鉴定。

1. 肺孢子菌 PCR

肺孢子菌 PCR 检测已基本取代镜检。

a.检测条件：对于所有存在肺孢子菌肺炎患病风险、且出现呼吸道症状的患者，无论影像学表现如何，均应开展该项检测；

b.标本类型： BALF定量 PCR（qPCR）为首选诊断方法，检测时优先采用完整BALF或沉淀标本，若无法实施支气管镜检查，诱导痰定量 PCR 检测为次优选择；

c.灵敏度与特异度：上呼吸道标本用于 HIV 感染者检测时，灵敏度可达 89%、特异度达 91%。，但其他采样方式（包括口腔冲洗液、鼻咽抽吸物、鼻咽拭子及口咽拭子）会降低灵敏度。建议出具定量检测结果，因为低载量阳性结果（艾滋病患者尤为常见）可能仅提示真菌定植，病原体载量越高，检测特异度越高；

d. 结果判断：血清及全血检测，结果呈阳性，提示预后不佳；上呼吸道及血液标本结果阴性，不能直接排除肺孢子菌肺炎。PCR 低载量阳性，可联合 BDG检测、呼吸道标本直接镜检，同时结合特征性影像学表现与低氧血症等临床情况，区分肺孢子菌肺炎与单纯定植。若PCR 及BDG检测结果均为阴性，则罹患该病的概率极低（＜1%）。同时靶向检测 DNA 与 RNA（实时荧光定量逆转录 PCR（RT-qPCR））、扩增线粒体小亚基序列，可提升检测效能。

2.曲霉 PCR

临床怀疑肺曲霉病（包括流感相关性、新冠病毒相关性肺曲霉病及慢性肺曲霉病）或侵袭性曲霉病时，需开展曲霉 PCR 检测。

a.标本类型：血液标本 PCR 阳性可作为血管侵袭性曲霉病的有效指标，但临床仍建议采用BALF标本，对于无中性粒细胞减少的高风险患者尤其适用，其中包括疑似慢性肺曲霉病、流感相关性肺曲霉病及新冠相关性肺曲霉病的人群（详见附表）。

b. 灵敏度与特异度：血液标本曲霉 PCR 检测的灵敏度为 79%、特异度为 80%；若出现两次阳性结果，特异度可升至 99%。BALF曲霉 PCR 检测的灵敏度为 77%-91%，特异度为 80%-95%。血液系统疾病患者接受经验性抗真菌治疗后，血清标本检测灵敏度会下降；而预防性用药对该检测结果影响较小。

c. 结果判断：联合血液及BALF的曲霉 PCR 与半乳甘露聚糖检测结果，可大幅提升诊断可靠性：两项结果均为阳性可确诊侵袭性曲霉病，两项结果均为阴性则可排除该病。

部分商品化检测试剂盒可区分耐药菌种，或检出唑类药物耐药情况。为辅助鉴定非烟曲霉菌种，部分 PCR 试剂盒配备了针对非烟曲霉菌（如土曲霉、黄曲霉）的特异性探针。

3.念珠菌 PCR

推荐将念珠菌 PCR 作为辅助检测手段（理想情况下联合 BDG检测），用于协助诊断常见念珠菌所致的念珠菌血症。

a.灵敏度与特异度：一项针对血液标本念珠菌 PCR 检测的分析显示，该方法灵敏度高达 95%、特异度达 92%，但现有相关数据大多仅围绕念珠菌血症诊断展开，且研究年代偏久，针对血培养阴性念珠菌病的血液念珠菌 PCR 检测，仍需进一步优化与验证。

b.结果判断：念珠菌 PCR 结果阴性不足以排除侵袭性念珠菌病。对侵袭性念珠菌病高风险人群（发热的重症监护室住院患者，以及存在特定先天性免疫缺陷的患者），需联合开展念珠菌 PCR 与BDG检测。

由于念珠菌属的抗真菌耐药机制种类繁多，仅依靠 PCR 技术难以完成药物敏感性检测。实时定性荧光 PCR 也可用于耳念珠菌的鉴定，以及筛查患者的定植状态，以此预防院内传播与感染。

4.毛霉目 PCR

所有疑似毛霉病的患者，均需开展毛霉目 PCR 检测，并同步进行真菌培养与组织病理学检查。感染部位决定检测所需选用的合适标本。

a. 肺部标本：肺毛霉病，采用BALF进行 PCR 检测，灵敏度高达 98%、特异度达 96%；

b. 组织标本：新鲜组织标本 PCR 检测的灵敏度为 86%、特异度为 91%。相较于福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织标本（灵敏度 73%、特异度 96%），优先选用新鲜组织；因为石蜡包埋标本需前处理，且易出现靶标核酸降解（详见附录第 26 页）。

c. 血液标本：可早于传统检测方法确诊毛霉病；用于高风险感染人群筛查时，可降低患者病死率，该检测灵敏度为 82%、特异度为 96%。

d.感染高风险人群（如重度烧伤、血液系统恶性肿瘤患者）：可对其血液或BALF进行连续 PCR 监测，需结合疾病流行情况综合判断。检测方法需可检出临床常见属的多种菌种，包括根霉属、毛霉属、根毛霉属、小克银汉霉属及横梗霉属。

对于存在感染风险、且出现侵袭性真菌病典型临床表现，并已排除其他病因的患者，毛霉目 PCR 检测具有临床应用价值。毛霉病患者常发生混合感染，合并曲霉属感染最为多见，因此毛霉目 PCR 检测应联合其他相关病原体的 PCR 及抗原检测一同开展。

5.泛真菌 PCR 联合 DNA 测序

显微镜或组织学检查发现真菌成分，但真菌培养结果为阴性时，推荐采用泛真菌 PCR 联合测序检测。

a.灵敏度与特异度：该检测通常扩增高度保守的核糖体 RNA 靶序列（18S、28S、ITS），可检出绝大多数真菌 DNA，对组织内真菌的鉴别特异度较高，但灵敏度存在差异；若显微镜检查结果为阳性，其灵敏度会大幅提升（详见附录第 8-9 页）。

b.合适标本类型：优先选用新鲜组织进行检测（福尔马林固定可能会造成真菌 DNA 降解、干扰分子检测流程，还会引入污染物），对于组织学或显微镜检查结果阳性、但培养阴性的活检标本及无菌体液，建议进行该检测，不建议对BALF等非无菌标本开展。

泛真菌 PCR 结果阴性，并不能排除侵袭性真菌病。所有组织学检查检出真菌的标本均应开展测序分析。

6.宏基因组二代测序（mNGS）

宏基因组二代测序（mNGS）的出现有望彻底改变侵袭性真菌病的诊断模式，该技术可单次检测出临床标本中全部病原体，同时还能检出真菌的基因型抗药性。

a. 宏基因组二代测序（mNGS）采用无偏向性、非预设靶标、基于症候群的检测思路，对于新发、罕见或非典型侵袭性真菌病的诊断价值尤为突出，同时也有助于提升日渐增多的混合感染的检出能力。

b. 目前，尚无统一标准用于验证、解读宏基因组二代测序（mNGS）结果，也无法依据测序读长数判定感染，这是该技术面临的主要障碍。

三、分析后流程

临床开单、结果解读与抗菌药物管理

重症真菌感染可发生于多个临床专科，包括重症医学科、血液科、肿瘤科、器官移植科、呼吸内科，以及收治晚期艾滋病患者的相关科室。然而，随着新型免疫调节剂（如伊布替尼等小分子抑制剂）应用增多，这类药物会削弱机体对真菌的抵抗力，进而扩大易感人群范围，使涉及的临床专科进一步增多。

临床开单、结果解读：临床医护人员需充分掌握：面对合并多种基础疾病、诊断复杂的患者，如何合理运用并解读真菌相关检测，而这类检测手段本身往往存在一定局限性。附录（第 20-22 页）结合病例，介绍了重症真菌感染的临床症候群诊疗思路，以此说明不同临床场景下如何选用合适的真菌检测项目。

抗菌药物管理：随着真菌耐药问题加剧以及天然耐药菌种不断增多，抗真菌药物规范化管理成为保护现有药物种类的重要举措。完善的真菌学诊断服务，是保障抗真菌药物规范化管理方案有效落地的关键，有助于改善患者预后、降低病死率。所有开具抗真菌药物治疗侵袭性真菌病的医疗机构，均应具备开展相关检测的能力，并落实抗真菌药物规范化管理工作（详见附录第 17、18 页）。

图 2：侵袭性真菌病现有检测项目一览：不存在完美的检测手段，因此必须结合多项实验室检查结果与侵袭性真菌病的典型临床特征综合判断。镜检是一种高效的检测手段，可实现快速诊断，但其灵敏度偏低，且结果高度依赖检验人员的技术与经验。真菌培养至关重要，该技术可完成菌种鉴定、抗真菌药物药敏试验及分型，助力暴发疫情溯源，但其灵敏度较低，且慢生长真菌的培养周期通常过长，难以满足临床即时诊疗需求。抗原检测的灵敏度高于镜检与真菌培养，但半乳甘露聚糖（GM）和BDG会因与多种病原体、静脉用药发生交叉反应，导致特异度下降。隐球菌抗原（CrAg）检测的灵敏度与特异度近乎理想。定量 PCR等分子检测技术诊断侵袭性真菌病的灵敏度高，优于传统镜检、真菌培养及抗原检测。该检测在血液及其他无菌体液中的特异度通常极高，但用于呼吸道标本时特异度偏低，因为会检出定植菌。BALF：支气管肺泡灌洗液，BDG：1,3-β-D - 葡聚糖，CrAg：隐球菌抗原，CSF：脑脊液，CW：钙荧光白染色剂，ETA：气管内抽吸物，FFPE：福尔马林固定石蜡包埋，IFA：免疫荧光检测，IS：诱导痰，KOH：氢氧化钾，MALDI-ToF：基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱，NGS：宏基因组测序，NPA ：鼻咽抽吸物，PcP：肺孢子菌肺炎，URT：上呼吸道。

四、讨论

合理运用各类现有检测手段（见图 2），能够提升真菌病的检出率。仅依靠培养与镜检，能确诊约 10% 的侵袭性及重症真菌病；多数病例需结合生物标志物、血清学及分子检测，并辅以影像学与组织病理学检查方可明确诊断。但需针对不同患者群体，合理搭配各项检测项目，以此优化检测效能（尤其提升特异度），同时高效利用实验室资源。部分检测项目（如重症监护患者的 BDG、肺孢子菌 PCR 检测）具有较高的阴性预测值，可作为停用抗真菌药物的参考依据。反之，若确诊真菌感染，则可相应调整抗细菌或抗病毒方案，并优化抗真菌治疗策略。部分检测（如隐球菌抗原检测）还可有效改善患者预后、降低病死率。若仅以降低病死率为目的，要求重症监护室常规开展 BDG或念珠菌 PCR 等检测，目前难以推行，因为无充足的临床研究支撑该建议。多数情况下需联合多种方法进行诊断，各项结果一致时，判读较为简单；若结果存在矛盾，则需要丰富的专业经验加以研判。真菌学领域几乎不存在完美的检测手段，隐球菌抗原胶体金免疫层析检测是最接近理想标准的项目。取自无菌部位的标本，若真菌学检测结果为阳性，基本可确诊感染，但这类检测的灵敏度往往不足。经验丰富的临床医师需学会依据概率性诊断开展诊疗，并尽可能降低判断的不确定性，这也是制定本最佳实践建议的初衷。将明确的诊断转化为更佳的患者预后，检测报告时长是其中一项关键因素。检测结果往往存在滞后性，无法及时指导临床诊疗，致使临床多采用经验性方案，而非依据病原学证据制定治疗决策。本综述提出的诊疗指导意见强调，多数检测项目都需保障报告快速出具。本文撰写团队来自英国，本指导意见主要面向英国国家医疗服务体系，以及医疗资源水平相近的其他国家。但作者也充分认识到，部分地区、城市和国家在经费与专业人才方面资源相对匮乏。我们已针对医疗资源匮乏地区调整了相关建议（详见附录第 30–32 页）。本指导意见阐述了各项检测项目的核心依据与适用场景，期望以此推动检测项目组合逐步、合理地拓展。

同BSMM 2015 年发布的上一版最佳实践建议一样，我们预计本次修订版建议将成为内部及外部审核的参照标准。BSMM的相关建议，已成为实验室申报欧洲医学真菌联合会卓越中心资质的评审依据之一。多数小型实验室仅能开展本文所列的部分检测项目，但至少需严格规范标本处理、真菌培养、镜检及结果报告工作，其余检测可外送第三方机构完成。常态化开展内部审核并持续推进质量改进，是抗真菌药物管理项目高水平运行的重要标志。该模式可构建动态审核体系，兼具即时临床应用价值与教学指导意义。随着全球范围内对真菌感染的危害与疾病负担认知大幅提升，我们建议各大医院对照本版更新指南，全面评估现有真菌诊断服务，并按需完成整改。

综上，本综述为临床医师及检验人员提供了更新版指导方案，助力实现重症真菌病的快速、精准诊断。我们认识到部分检测项目存在局限性，尤其在一些尚未开展评估的患者群体中；同时，各类检测手段体系繁杂，且患者常合并多种基础疾病，本文仅做简要梳理，难免存在不足。尽管如此，我们预计若全面采纳并严格遵循本指南的各项建议，患者生存率将得以提升、住院时长会有所缩短，同时还能减少不必要的抗菌药物使用。

作者简介

贾令

就职于淄博市中心医院检验科微生物实验室，硕士研究生，主管技师，主要从事临床微生物及分子生物学检测工作，山东省转化医学会呼吸道微生态与健康分会委员，2026年3月至2026年8月于中日友好医院临床微生物与感染实验室进修。

作者：贾令（淄博市中心医院）；审校：鲁炳怀（中日友好医院）、宁永忠（北京市垂杨柳医院）

本文转载自订阅号“京港感染论坛”

原链接戳：【规范与指南】英国医学真菌学会重症真菌病诊断最佳实践指南：2025年更新版

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry