前言

随着低剂量CT肺癌筛查的广泛应用及影像技术的进步，肺结节检出率显著提高。目前，中国尚缺乏国家研究机构报告的肺结节检出率数据。

据《美年健康2023年度健康体检大数据蓝皮书》披露，全国除港澳台以外的31个省、自治区和直辖市近2千万名成人体检结果显示，肺结节检出率高达65.5%。

如果肺结节处理不足，可能延误肺癌诊断；如果处理过度，又可能使良性结节患者承受不必要的有创检查、手术风险和心理压力。

《新英格兰医学杂志》（NEJM）Clinical Practice发表文章，聚焦肺结节的诊断与治疗，系统梳理实性结节、磨玻璃结节和部分实性结节的风险评估与管理策略。在此简介该文。

要点

病例

一名67岁男性因呼吸急促和持续咳嗽接受胸部计算机断层扫描（CT）。他有28包-年吸烟史，45岁时已戒烟，无癌症病史，也不居住于真菌感染流行地区。患者其他方面身体状况良好，未患有临床意义的心脏或呼吸系统疾病，可不间断步行2英里，并经常打高尔夫球。右肺下叶尖段外周发现一个纯磨玻璃结节，最大轴向直径为19 mm（图1A）。经临床评估后，计划进行CT监测，在6个月和12个月时复查。6个月时CT扫描未见变化，而12个月时的扫描显示，结节轴向直径增至21 mm，且原有纯磨玻璃病变内出现实性成分，因而成为部分实性结节（图1B）。您将如何管理该患者的肺结节？

图1. 患者的计算机断层扫描图像

图A显示初次检出时的纯磨玻璃肺结节（箭形）。最大轴向直径为19 mm。图B显示间隔12个月后的结节（箭形）。轴向直径已增至21 mm，且原有纯磨玻璃病变内出现实性成分，因此成为部分实性结节。

临床问题

肺结节是边界清晰、通常呈圆形阴影，平均直径不超过30 mm。根据形态学特征，结节可分为以下三类：实性结节，其遮蔽下方支气管血管结构；纯磨玻璃结节（也称非实性结节），其密度高于背景肺组织，但仍可透见下方支气管血管结构；以及部分实性结节，其同时具有实性和磨玻璃成分。纯磨玻璃结节和部分实性结节通常统称为亚实性结节；若为恶性，可代表不同发展阶段的腺瘤样增生或腺癌（侵袭前、微侵袭性或侵袭性）。

肺结节患者中的肺癌患病率因检出结节时的情况而异。在通过筛查扫描检出结节的患者中，肺癌患病率在3%~4%之间，这与美国两项大型队列研究中偶然检出结节患者的肺癌患病率相似。在某医疗体系检出的轴向直径大于8 mm的肺结节患者中，肺癌患病率为10%。在被转诊至呼吸内科医师处的肺结节患者中，25%被确诊为肺癌；而在被转诊至胸外科医师处的患者中，70%被确诊为肺癌。

肺结节检查与管理中面临的挑战是区分恶性与良性病变。对于结节属于肺癌的患者，随着肿瘤的生长，结局会逐渐恶化，这突显了及时诊断和治疗的必要性；而对良性结节的检查则可能带来危害，包括侵入性操作引起的并发症和心理压力。

策略和证据

实性结节的诊断和评估

对于CT检出的肺结节，应与既往影像学检查（如有）进行比较，以评估结节大小是否保持稳定（若大小增加，则评估生长速率）；这是确定结节恶性风险的主要因素。保持稳定2年的实性结节可安全地视为良性，无需进一步随访；对于经体积CT分析确认稳定的结节，仅需随访1年。

与良性结节诊断相关的其他形态学特征包括特异性钙化模式（例如中心性或层状钙化）、肺内淋巴结典型特征（例如均匀透镜状或三角形结构，且附着于肺裂或位于胸膜旁），以及直径小于5 mm或体积小于100 mm。然而，如果上一次影像学检查之后（例如在两次筛查之间）出现新结节，则可安全忽略该结节的大小阈值会更低（直径约4 mm或体积约30 mm³）。

对于无法基于稳定性、形态学特征或大小予以排除的实性结节，评估其恶性风险是管理工作的核心。目前已开发并验证了多种多变量风险预测模型，以协助临床医师完成这项工作。这些工具主要是在偶然检出结节的人群中开发，其中大多数为实性结节。然而，Brock模型是在接受低剂量CT筛查且存在实性或亚实性结节的患者人群中建立。利用Brock模型计算出的癌症患病率与筛查检出结节的队列以及偶然检出结节的队列中的患病率相似。风险预测模型的优势是结果一致性，特别是对于经验较少的临床医师。然而，有研究提示，医师对结节恶性风险的评估准确性至少与风险预测模型相当。

对于癌症风险属于低危（<10%）的结节，通常建议进行CT监测。此类结节的直径通常小于8 mm（或体积小于300 mm³），因体积过小，无法通过正电子发射断层扫描（PET）-CT进行评估，也无法通过非手术活检进行可靠采样。监测包括按照预设间隔期进行CT复查，以评估结节是否生长或形态学特征是否发生改变。建议的生长阈值为直径增加1.5~2 mm，或体积增加25%。对判断结节生长情况的这些方法进行的比较表明，使用体积数据时对肺癌的灵敏度更高，但特异性较低。结节的体积CT分析需要专用软件，并非所有机构或工作流程都具备该条件，但该技术正迅速成为新型CT扫描仪和报告系统的标准组成部分。

在首次或基线扫描中，肺癌风险属于中危（定义为10%~70%）且直径至少为8 mm或体积至少为300 mm³的结节，可采用PET-CT进行评估。在一项涉及超过8500个结节的荟萃分析中，PET-CT对癌症的灵敏度为89%，特异性为75%。假设癌症患病率为10%，则当PET-CT结果为阳性时，该结节为恶性的后验风险为28%；当PET-CT结果为阴性时，后验风险为1.6%。PET-CT检查后应复查癌症的可能性，并根据情况选择监测、非手术活检，或在指征明确时进行手术活检和切除。PET-CT不适用于评估生长性结节的恶性风险，因为即使这些结节不表现出18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高，其癌症患病率也可能很高。然而，在这种情况下，PET-CT仍可用于在治疗前评估推测癌症的分期。

亚实性结节的诊断和评估

亚实性结节（包括部分实性结节和纯磨玻璃结节）的患病率低于实性结节，但恶性的可能性更高（尤其是部分实性结节）。在一项筛查研究中，22%的部分实性结节最终被诊断为恶性。然而，一些亚实性结节会在影像学复查前消退，提示病因为炎症或感染。一项研究显示，基线筛查CT上所见的部分实性结节中近20%随后会消退或缩小；另一项研究显示，在后续筛查扫描（基线扫描后的扫描复查）中检出的新发亚实性结节中有67%随后消退。因此，通常建议间隔3或6个月后进行CT复查，以确认结节是否持续存在。

对于在CT复查中持续存在的亚实性结节，其属于侵袭性癌症的可能性与结节中实性成分的大小相关。纯磨玻璃结节没有实性成分，通常代表侵袭前病变；它们往往表现为惰性病程，一般无需活检或切除，但应进行至少4年的每年一次监测。

实性成分逐渐增大的部分实性结节或出现新发实性成分的纯磨玻璃结节属于侵袭性癌症的风险较高，对于身体状况良好的患者，应考虑确定性手术。即使在复查中未见生长，但实性成分较大（例如≥8 mm）且持续存在的部分实性结节，也应考虑进一步检查，包括活检或切除。对于实性成分轴向直径至少8 mm的部分实性结节，PET-CT可能适用于分期目的，但PET-CT在明确部分实性结节特征方面的作用尚不明确。

由于恶性亚实性结节惰性程度较高，出现假阴性结果的可能性增加；因此，对于正在生长或增大的亚实性结节，即使未见FDG摄取增强，也不应因此放弃确定性治疗。非手术活检是患者的一种选择，尤其当结节含有较大的实性成分时。但总体而言，恶性亚实性结节往往表现为惰性行为，且切除后结局极佳。一项对近3000个亚实性结节进行的荟萃分析显示，其中22%的结节出现生长，但未出现与癌症相关的死亡。

活检策略

经胸壁针吸活检和导航支气管镜检查均可用于恶性风险属于中危（定义为风险10%~70%）的肺结节患者。活检策略的选择通常取决于结节大小和位置、气胸风险、当地是否具备专业技术以及患者意愿。直到最近，人们普遍认为经胸壁针吸活检的诊断准确性明显高于支气管镜检查。

一项纳入超过10,000例操作的荟萃分析显示，经胸壁针吸活检的合并诊断准确性为92%，20%的病例发生气胸。这些结果与评估引导技术辅助的支气管镜检查的研究荟萃分析结果形成对比；后者在16,389例操作中的合并诊断准确性为70%，但仅2%的操作发生气胸。一项随机对照试验显示，经胸壁针吸活检的诊断准确性低于既往报道，且与导航支气管镜检查相近（分别为74%和79%）。在该试验中，经胸壁针吸活检和导航支气管镜检查的气胸发生率分别为28%和3%，并分别导致12%和1%的病例需要置入胸腔引流管、住院或两者兼有。

机器人辅助支气管镜检查是诊断肺结节的一种较新方法。一些研究提示，与其他活检方法相比，该方法的诊断阳性率可能更高；最近对包括1779例患者的20项研究结果进行的荟萃分析显示，机器人辅助支气管镜检查的诊断阳性率为84%。然而，规模最大的前瞻性、多中心、单组试验（包括679例患者）报告称，机器人辅助支气管镜检查的诊断阳性率为62%，这并不优于其他引导技术辅助的支气管镜检查技术的诊断阳性率。

治疗

对于术前检查未确诊为癌症、但癌症风险属于高危（>70%）的特定患者，建议进行手术活检；对于非手术活检证实为癌症的结节，手术切除是首选治疗方法。几十年来，Ⅰ期肺癌的推荐治疗方法一直是肺叶切除术。然而，一项针对直径2 cm或以下病变的肺叶切除术与亚肺叶切除术的比较试验表明，两组在无病生存率和总生存率方面相似。对于在手术指征方面属于临界状态的患者、初诊时在不同肺叶或不同肺部有同期原发肿瘤的患者，以及在筛查项目中可能发现需要切除的第二原发性肺癌的患者，实施肺保留手术的能力变得越来越重要。

立体定向体部放射治疗是医学上无法手术的结节患者或选择不接受手术患者的替代治疗。该技术采用高度聚焦的大剂量放射束，通常经1~5次治疗后完成；通常不出现致残性副作用，并可获得良好的肿瘤局部控制效果。目前有两项随机试验正在比较立体定向体部放射治疗与手术治疗早期肺癌。

患者沟通

在肺结节诊断评估过程中，40%~50%的患者会出现心理困扰，但在与临床医师进行高质量沟通的患者中，这一比例较低。患者往往会高估其结节为恶性的风险，如果医师未明确向其说明患癌风险，患者会感到困惑和焦虑。在某些临床情境中，有多种符合指南的结节评估策略，而共同决策对于为患者选择合适的策略至关重要。此类情境可能包括：可能有其他诊断、竞争性死亡风险，或体积较小的部分实性结节缓慢生长或演变的情况。

最后，对于部分预期寿命非常有限的患者，如果结节（即使恶性且未接受治疗）需要相当长的一段时间才可能造成危害，那么对该结节进行进一步检查可能并不合适。对一项筛查研究进行的分析估计，在筛查检出的恶性结节中，有48%在未来4年内不会具有临床意义，而这一较长的提前期（lead time）可能也适用于偶然检出的小结节。

指南

目前已有若干关于肺结节管理的指南。美国放射学会的肺部RADS（肺部CT筛查报告与数据系统）指南针对筛查检出肺结节患者的低剂量CT结果报告、随访时间表及管理决策提供了标准化建议。欧洲胸部影像学会也制定了适用于筛查项目的结节管理指南。美国胸科医师学会和Fleischner学会均制定了针对偶然检出肺结节的指南，而英国胸科学会则发布了既适用于筛查检出结节，也适用于偶然检出结节的指南。

这些指南的主要共同点是根据结节大小、临床判断或风险预测模型结果对癌症风险进行分层，并根据结节形态学特征制定相应建议。不同指南的差异包括在评估结节大小和生长速度时对体积CT分析的重视程度、随访的具体大小阈值，以及由此确定的监测间隔。图2列出了我们针对偶然检出的实性和亚实性结节管理提出的总结性建议；这些建议与上述指南的主要内容一致。

图2. 实性和亚实性肺结节的建议管理方案

结节大小以轴向直径（单位：毫米）或体积（单位：立方毫米）表示。PET-CT代表正电子发射断层扫描-CT，TTNB代表经胸壁针吸活检。

结论和建议

对于病例中的患者，胸部CT复查显示，结节轴向直径从19 mm增至21 mm，且原有纯磨玻璃病变内出现实性成分，因此变成部分实性结节。我们认为该结节属于侵袭性腺癌的风险较高（>95%），并将与患者讨论经皮活检或诊断性切除两种选择。

如果患者选择术前活检且确诊肺癌，或选择不进行术前活检而直接实施诊断性切除，我们将建议使用PET-CT进行分期，随后进行机器人辅助肺段切除术。如果术前活检结果不具有特异性或无法确诊，我们将与患者讨论诊断性手术或活检复查两种选择。如果患者愿意，持续CT监测也是另一种选择；但鉴于影像学表现发生变化，我们会强调该情况下结节恶性风险较高。术后管理将取决于病理分期：早期肺癌（ⅠA期）进行5年CT监测；更晚期肺癌根据癌症的病理和分子亚型，进行CT监测结合可选的肿瘤辅助治疗。

参考文献

Callister MEJ, Silvestri GA. Pulmonary nodules. N Engl J Med 2026;395:894-905. 

本文内容来源自“NEJM医学前沿”，原链接：肺结节：随访、活检与手术决策 | NEJM综述

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry