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聚焦介入系列开篇语
近年，介入呼吸病学技术日新月异，已经成为呼吸病学最为活跃的领域之一，受到越来越多呼吸病学及相关学科医师的高度重视。
将于12月3-4日召开的“第五届全国内镜和介入呼吸病学会议”邀请国内外著名的介入呼吸病学专家就本领域最新进展进行专题介绍和技术交流，包括国际最新介入呼吸病学技术，弹簧圈、热蒸汽、生物胶等肺减容术对慢阻肺的治疗，虚拟导航、电磁导航支气管镜等以及近两年呼吸介入技术在儿科学中的应用。从今天起，《呼吸界》特别择其亮点，推出“聚焦介入系列”，以供同行交流。
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良性气道狭窄是影响成人和儿童的严重问题，它的病因较多，治疗方法各异。内镜介入治疗与手术及各种新的治疗模式相比，被证明是有效和安全的方式。评估其治疗的有效性，需要制定一个统一的分类标准对气道狭窄的类型、部位、程度进行适当的描述。既往研究基本都是针对上气道气管病变进行分类的，缺乏对支气管病变的研究。经支气管镜的新介入治疗方法，包括激光、球囊扩张、支架置入等，已在临床良性气道狭窄的治疗中广泛应用，如果其治疗结果可以进行比较，它们的有效性及使用价值才能得到认可，进而可以作为手术治疗的替代方法。
Freitag等2007年在欧洲呼吸病杂志上发表了有关良性中心气道狭窄的形态学分类方法，张杰等我国介入领域专家根据Freitag的分类做了适当修改，建立了中国版的良性中心气道狭窄的形态学分类方法，以更加适合我国根据气道狭窄的形态学分类来选取治疗方案和对治疗效果进行评估。
（一）狭窄的定位
中心性气道狭窄建议分为5个定位部位：①位点1是声门下2cm的气管狭窄，比较难于处理；②位点2，是声门下2cm至隆突上2cm部位的气管狭窄；③位点3，是隆突附近2cm以内的气管狭窄（可涉及一侧或双侧主支气管）；④位点4，右主支气管（含右中间段支气管）；⑤位点5，左主支气管（表1）。
表1 狭窄的定位
（二）狭窄的类型
气道狭窄主要分为两组：结构和动力性或功能性的狭窄（表2及图1）。
1. 结构性狭窄
结构性狭窄主要有4种类型：类型1包括所有向气道内生长的良性肿瘤及肉芽组织。类型2包括外源性压迫，如增大的淋巴结、甲状腺肿、大血管或其他纵隔结构，包括非肺源性肿瘤。类型3是指气道出现扭曲变形，这些可能是术后并发症，像肺叶切除术、移植术等，也见于纵隔和胸膜病变引起的支气管牵拉。虽然支气管壁的厚度可能正常，但是偏离中心的畸形将导致狭窄段扭曲变形。类型4主要是瘢痕收缩导致的狭窄。插管后狭窄、烧伤后、手术后都是典型的例子。
2. 动力性（功能性）狭窄
动力性狭窄是由气管软化导致的狭窄，它随呼吸周期变化而不同。类型1是气管软骨已被破坏导致的三角形或不规则形的良性气道狭窄，需要与第2型相鉴别。类型2多见于肺气肿患者，表现为松软的气道膜部向内膨出。
表2 狭窄的类型
图1 气道狭窄类型的内镜图像及示意图
（三）狭窄的程度与长度
1. 狭窄的程度
狭窄的程度可以应用数字符号来表示，这样可以表示任何位点的狭窄程度（表3）。数字1，2，3，4和5代表狭窄横断面积占正常气管横断面积的比例，分为5级，分别为<25%，25-50%，50-75%，˃75%和完全阻塞（仅见于有气管切开时）。对于动力性狭窄，应该考虑用力呼气时的状态。通过操作者的判断，定出最合适、最接近的狭窄程度。
2. 狭窄的长度
狭窄的长度亦可应用数字符号来表示（表3）。数字1，2，3和4代表不同的气道狭长度，分为4级，分别为<1cm，1-3cm，3-5cm和˃5cm。长度<1cm的气道狭窄一般多为瘢痕狭窄类型里的膜状狭窄，相对容易处理、预后好；长度˃5cm的气道狭窄则基本没有外科手术指征了。
表3 狭窄的程度与长度
标注 #：气道横截面积的减少比例
狭窄的过渡区域：相关治疗方法的制定，不仅与气道总的狭窄长度有关，还与是否存在狭窄过渡段或没有过渡段有关。需要描述在哪一位点突然出现狭窄，例如是膜状狭窄或是气管插管后瘢痕组织增生导致的存在过渡段的缓慢出现的狭窄。狭窄长度的计算应该包括过渡区域。
用不同的数字代表狭窄的位置、狭窄的类型、狭窄的程度和长度，在最终的结果评分系统中，很容易的就能利用计算机系统进行统计分析。这样，每一个狭窄都可以用4个数字来表示。例如：1444代表声门下瘢痕性狭窄、狭窄程度˃ 75%、狭窄长度˃ 5cm，这将是一种非常难于处理的良性气道狭窄；2411代表气管瘢痕性膜状狭窄、狭窄程度< 25%、狭窄长度< 1cm，而这是一种比较容易处理的良性气道狭窄。
良性气道狭窄形态学分类的诊断方法应通过支气管镜所见及放射学检查（建议采用胸部CT）来确定。如下面图例通过胸部CT和支气管镜检查，确定为隆突附近气管狭窄、狭窄程度50-75%、狭窄长度2cm，其代表数字为3432。
图2 气道狭窄的胸部CT与内镜图像
参考文献：
1. Cotton RT. Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg1984; 19: 699–704.
2. Grundfast KM, Morris MS, Bernsley C. Subglottic stenosis:retrospective analysis and proposal for standard reportingsystem. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 101–105.
3. McCaffrey TV. Classification of laryngotracheal stenosis.Laryngoscope 1992; 102: 1335–1340.
4. Grillo HC, Mark EJ, Mathisen DJ, Wain JC. Idiopathiclaryngotracheal stenosis and its management. Ann ThoracSurg 1993; 56: 80–87.
5. Anand VK, Alemar G, Warren ET. Surgical considerationsin tracheal stenosis. Laryngoscope 1992; 102: 237–243.
6. L. Freitag, A. Ernst, M. Unger, K. Kovitz and C.H. Marquette A proposed classification system of central airway stenosis Eur Respir J 2007; 30: 7–12
本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院呼吸与危重症医学科主任 张杰
