导读

由王辰院士、翟振国教授团队领衔的我国肺血栓栓塞症注册登记研究（CURES）数据2021年10月在欧洲呼吸病杂志（European respiratory Journal, ERJ）正式发表。本研究基于中国肺血栓栓塞症注册登记研究（China pUlmonary thromboembolism REgistry Study，CURES），首次系统、全面地分析了根据急性肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE, 以下简称肺栓塞）患者血流动力学状态、简化的肺栓塞严重指数（sPESI）评分进行危险分层，不同初始治疗方案和住院期间死亡率的变化趋势。填补了全球肺栓塞领域中国乃至亚洲数据的空白。

本研究作为本期的首篇文章（Feature article）发表， ERJ杂志同时邀请国际肺栓塞领域的知名专家，来自瑞士的Stefano Barco教授和来自德国的Luca Valerio教授撰写述评，针对CURES研究以及前期我国在肺栓塞领域发表的系列研究，从全球范围肺栓塞管理的视角，对中国肺栓塞防治的进步进行了系统的阐述，对中国学者在肺栓塞领域开展的系列研究，给予了积极的肯定和高度评价。

述评要点

1、CURES研究强调指出，在中国的临床实践中，逐步引入和优化基于危险分层的急性肺栓塞管理策略可以显著改善患者的临床结局。近年来，急性肺栓塞住院期间病死率的显著降低，可能与危险分层指导下的临床管理密切相关。

2、CURES研究填补全球肺栓塞防治领域中国乃至亚洲数据的空白，改变了过去10多年来一直由欧美国家数据来主导和评价肺栓塞治疗效果的现状。这一进步体现了国家科技支撑计划的重要性，也展现了多中心研究单位和研究人员努力的成果。

3、CURES研究提示高危肺栓塞的住院病死率仍很高，如何更好地管理高危急性肺栓塞患者仍然是全球肺栓塞领域研究的重点之一。为未来的国际合作研究提供了重要的切入点。

述评概要解读

基于危险分层的急性肺栓塞临床管理策略逐步从青涩走向成熟。在过去的10余年，欧洲呼吸会（ERS）和欧洲心脏学会（ESC）不断更新急性肺栓塞的指南和管理建议，体现了临床医学界对急性肺栓塞的治疗经历的革命性变化。在肺栓塞急性期的治疗方面有了显著的进展，其中包括，新型的直接口服抗凝药物不断被批准，急性肺栓塞患者早期出院的临床标准不断得到优化，系统性和超声引导下导管溶栓的不断有新的证据出现，建立急性肺栓塞多学科反应团队的有效性逐渐得到验证等。

1、全球范围内急性肺栓塞临床管理和研究的不平衡性

急性肺栓塞治疗和管理方面进展非常迅速，但这些进步并没有在全球范围内得到同步体现。更多临床和研究进展的数据主要来源于欧洲和北美的一些发达国家，在这些国家的临床实践和研究中开发了一些新的急性肺栓塞临床管理策略，并且在临床实践中不断进行优化。因此，在过去的很多年里，事实上，一些令人鼓舞的急性肺栓塞相关死亡率和病死率下降的数据，主要来自高收入的发达国家和地区；即使在这些发达国家，这些下降的趋势也可能主要来源于最容易获得新的研究证据的地区和机构，这些医疗机构的临床医生能够充分利用这些证据，指导临床实践，让患者能够更容易获得规范的医疗照护。另一方面，我们会看到某些些国家和地区报道的急性肺栓塞发病率（用发现率或诊断率会更为准确）增加，这些数据或信息可能是一种看似消极（发病率升高了）实则积极（诊断率提高了），反映了这些地区的发展和进步，更为可能的原因包括临床医生、患者和决策者对静脉血栓栓塞症（包括肺栓塞和深静脉血栓形成）的认识越来越深入，以及对急性肺栓塞的诊断敏感性增加，诊断更及时，这些都可能是急性肺栓塞发病率增加的原因。

在其他肺血管和心血管疾病领域，全球范围内都存在着预防和管理的不平等性。而改善或纠正这种不平衡性或不均衡已经成为国内外临床专家和研究者共同努力的对象，大家都希望通过努力填补预防和治疗方面的空白与差距。

2、中国社会和经济的快速发展，为改变全球范围内急性肺栓塞临床管理和研究的不平衡性带来了可能

相对于其他领域，肺栓塞的研究和实践相对滞后。事实上，截至目前，设计和实现大型临床研究和项目的必要条件尚未实现；在全球范围内，对肺栓塞临床管理不平衡性的分布情况和程度（量级）还没有得到全面和集中的分析；全球范围内由于和肺栓塞相关的由于各种原因所致的健康生命年损失疾病负担和经济负担尚不明确。

在此背景下，中国的研究者有可能率先开展研究，解决这些问题，寻找这些知识差距所需的证据体系。在过去几十年里，中国的社会和经济迅猛发展，使其成为亚洲和其他大洲与其相类似的中等收入国家各方面快速增长的的典型代表。事实上，科学技术的进步和产出的的大量增加也反映出了这些发展。然而，直到最近，主要由于国家重点研发计划项目的支持与倡议，以及多中心研究机构和研究人员的共同努力，才会有越来越多的和肺栓塞管理相关的研究成果产出，为改变全球范围内临床管理的不平衡性提供了可能。

3、CURE研究阐述了在临床医疗保健系统中逐步引入和优化基于危险分层的疾病管理的重要性，急性肺栓塞临床管理和研究与国际接轨

CURES研究的研究是迄今为止，中国研究者针对急性肺栓塞临床实践数据进行的一项多中心、基于个体化患者水平进行分析的最大规模的研究之一。作者分析了6年间在超过100个医疗中心住院的7438例急性肺栓塞患者的危险分层、管理和临床结局的变化趋势。研究结果阐述了在临床医疗保健系统中逐步引入和优化基于危险分层的疾病管理的重要性。这其中包括更广泛地使用诊断工具、调整再灌注（溶栓）治疗的使用指征，以及新型的直接口服抗凝药的使用逐渐增加等。这些研究结果和一些欧洲国家观察到的趋势相类似，而这些进展会有助于急性肺栓塞全因死亡率率和肺栓塞相关病死率逐步降低。

CURES研究提供了中国急性肺栓塞患者住院病死率变化的重要信息。在欧洲、美国以及中国都发现了相似的的病死率下降的趋势。这一趋势同时引发了国际专家的讨论，专家们在思考肺栓塞病死率的下降趋势的可能原因，可能是得益于高质量的影像学检查技术（如CTPA）的进步和推广应用，增加了低危肺栓塞患者的诊断（例如偶然发现的肺栓塞及亚段肺栓塞），尤其在恶性肿瘤及慢性心血管疾病患者中。CURES的研究表明，中国也可能出现这种情况，根据肺栓塞严重指数（sPESI）评分，随着时间的推移，有更多的低风险患者被诊断出来。然而，在CURES中，属于急性肺栓塞危险程度分级高危患者，即那些血流动力学不稳定的患者，患病率也有类似的增加趋势。事实上，这些病死率数据与之前发表的对急性肺栓塞相关病死率的估计一致。

4、CURES研究提示溶栓和再灌注治疗使用的比例减少、CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中为主导作用，高龄、合并症等因素与疾病相关，填补了国际肺栓塞领域中国数据的空缺

CURES研究发现的一些趋势与一些西方国家的描述惊人地相似或一致，如溶栓和再灌注治疗使用的比例逐渐减少、CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中为主要作用，以及急性肺栓塞患者诊断时年龄的逐渐增加，这些研究结果与以前来自其他欧美国家的报道相一致，体现了中国临床和研究领域和国际日渐接轨，填补了国际肺栓塞领域中国数据的空缺。国际领域专家特别感兴趣的一点是，CURES研究分析了详尽的临床危险因素、反应肺栓塞严重程度的实验室指标及合并症的负担对预后的影响。尽管这并不代表正式的验证，但对于说明基于危险分层评估模型进行临床决策以及研究结论的适用性而言，结果令人信服。

5、CURES研究提示高危肺栓塞的住院病死率仍很高，如何更好地管理高危急性肺栓塞患者仍然是全球肺栓塞领域研究的重点之一。为未来的国际合作研究提供了重要的切入点

在血流动力学不稳定的患者中，病死率的降低不明显，这些患者在整个肺栓塞人群中占少数，但病死率最高。如何更好地管理血流动力学不稳定（或高危）急性肺栓塞患者仍然是未来十年全球肺栓塞领域研究的重点之一。现有的证据有助于开展相关研究，包括在中国发起和开展的对急性肺栓塞全身溶栓方案优化的研究。

目前一些设备和新的再灌注策略的发掘，被认为与现在可获得的标准剂量全身溶栓方案一样有效和安全。这些方法能迅速缓解急性肺栓塞右心室功能障碍患者的肺循环阻塞。这些研究策略在欧洲和北美的广泛应用有望获得大型临床试验的证明，特别是超声辅助、导管引导的中高危急性肺栓塞溶栓研究(HI-PEITHO；NCT04790370)，肺栓塞国际溶栓研究-3 (PEITHO3；NCT04430569)等，这些临床研究将探究这些策略是否能够改善急性肺栓塞患者重要的早期和晚期临床结局。在中国和其他发展中国家发展和实施这些新的治疗策略方面将如何定位令人期待。

参考文献 

[1] Barco S, Valerio L. Management of acute pulmonary embolism: towards a (truly) global reach. Eur Respir J 2021; 58: 2101055 [DOI: 10.1183/13993003.01055-2021].

[2] Zhai Z, Wang D, Lei J, et al. Trends in risk stratification, in-hospital management and mortality of patients with acute pulmonary embolism: an analysis from the China pUlmonary thromboembolism REgistry Study (CURES). Eur Respir J 2021; 58: 2002963.

[3] Zhang Z, Lei J, Shao X, et al. Trends in hospitalization and in-hospital mortality from VTE, 2007 to 2016, in China. Chest 2019; 155: 342–353.

[4] Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest 2010; 137: 254–262.

[5] Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al. Efficacy and safety of 2–hour urokinase regime in acute pulmonary embolism: a randomized controlled trial. Respir Res 2009; 10: 128.

作者介绍

翟振国

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，中日医院呼吸中心、肺栓塞与肺血管病学组学术带头人，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会主任委员，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长，国际肺血管病研究院(PVRI)委员兼秘书，美国胸科医师学会(ACCP)资深委员，中国呼吸医学教育学院学术委员会常务委员、肺血管疾病分委会主任，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常务委员，Clinical Respiratory Journal副主编，中华老年心脑血管病杂志编委，第十四届中国优秀呼吸医师，入选卫生部有突出贡献的中青年专家。擅长呼吸系统常见、疑难与危重症、肺血管病的诊断与治疗。尤其对肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、其他肺动脉高压有系统研究。

张宇

首都医科大学中日友好临床医学院2021级博士，导师为王辰教授、翟振国教授，研究方向为肺栓塞、易栓症、肺血管疾病。

孙璐

北京协和医学院中日友好医院2022级直博生，内科学（呼吸系病）专业，导师翟振国教授。研究方向为肺血管病方向。

本文完