一、病例介绍

一般资料

患者男性，57岁，有吸烟史30余年，每天约20支。主诉：咳嗽咳痰1个月，加重伴胸闷1周。12月8日入院。

现病史

1个月前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，伴少许白痰，易咳出，胸闷气急不明显，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸痛心悸，无咯血，无盗汗乏力，起初未予重视及治疗。1个月来症状逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，逐渐出现胸闷气急。1周前休息时出现胸闷气急，夜间高枕卧位，无畏寒发热，无盗汗乏力，无头晕头痛，无胸痛心悸，无咯血，在当地卫生院输液治疗6天（具体不详），治疗后症状未见好转。入院当天至当地人民医院就诊，查胸部CT示两肺广泛感染，诊断考虑“重症肺炎”，建议转上级医院，遂来我院急诊，测体温36.8℃，查血常规：白细胞（WBC）5.2×109/L，血红蛋白（Hb）148 g/L，血小板（PLT）139×109/L，高敏C反应蛋白（hs-CRP）15.6 mg/L。血气分析：pH 7.468，PaO2 59.5 mmHg（FiO2 41%），PaCO2 34.1 mmHg；拟“肺部感染”收入病房。患者自发病以来，神志清，精神软，胃纳一般，夜眠欠佳，大小便无殊，体重无明显减轻。

既往史

既往有“高血压”病史半年，血压最高155/90 mmHg，口服降压药控制（具体用药不详）；有“外伤导致左侧股骨颈坏死”病史20余年，未正规治疗。无疫水、疫区及家禽密切接触史。家族中无传染病及遗传病病史。

入院查体

体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压143/80 mmHg，神清，精神软，口唇无发绀，颈部、腋窝淋巴结未及肿大，双下肺叩诊浊音，听诊呼吸音粗，两肺可及湿啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

辅助检查

12月8日当地医院胸部CT示：两肺广泛感染（图1）。12月13日我院胸部CT示两肺感染及多发小结节（图2）。

图1 外院胸部CT

图2 我院胸部CT

12月13日行支气管镜检查示：双侧各段所见管腔通畅，黏膜充血，大量泡沫样分泌物；于右侧下叶基底段肺泡灌洗（脱落、抗酸、培养）、细针穿刺、毛刷检查。右侧下叶基底段（细针穿刺液细胞蜡块）少量纤毛柱状上皮细胞，未见恶性依据；（纤维支气管镜毛刷涂片及肺泡灌洗液）未找到癌细胞（阴性）。多次痰找脱落细胞阴性。

12月19日行B超引导下右肺病变穿刺术，肺穿刺活检标本病理为黏液腺癌（图3）；送检EGFR检测提示野生型。

图3 B超引导下肺穿刺活检病理为黏液腺癌

最后诊断

肺腺癌(TxNxM1, Ⅳ期, EGFR野生型)。

治疗及转归

患者及家属拒绝继续治疗，于12月28日自动出院。

二、讨论

肿瘤可以产生弥漫性肺浸润进而影响氧合，严重者甚至导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。引起ARDS最常见的肺肿瘤性浸润有白血病和淋巴瘤，其他会导致ARDS的肿瘤包括绒毛膜上皮癌、甲状腺癌、恶性组织细胞增多症等。这些肿瘤由于出血或其他原因导致肺泡气体交换障碍，进而演变为ARDS。

此病例有ARDS的典型表现，包括进行性呼吸困难、肺部湿啰音、大片肺实变等；床边心脏超声及血钠尿肽检测正常，排除了心源性肺水肿的可能。经过抗感染、糖皮质激素等治疗，患者低氧血症改善不明显。在排除其他病因后，考虑肺恶性肿瘤的可能。患者CT影像呈双侧广泛的肺实变影，通常这种改变出现在肺部感染病例。换言之，由于肺恶性肿瘤导致的这种改变，一般病程长，缓慢进展。此病例呈急性加重表现，对临床医生的初始诊断产生了干扰，并且患者CT影像也没有其他证据提示有肿瘤性改变。表现为快速进展的肺腺癌常预后极差，但因合并ARDS导致短期内死亡的病例却罕见报道。

侵袭性肺腺癌的CT表现没有特异性，包括肺实变、支气管充气征和团块等，多见于肺下叶。有时表现为多灶、多叶的实性或半实性结节，多呈小叶中央型。有时亦表现为机化性肺炎样变，呈非节段性分布，部分会快速发展。有时腺癌沿肺泡间隔生长而不改变肺结构，也不导致气道阻塞，影像可能表现为叶段渗出和/或实变，所以原发性肺腺癌有时表现类似社区获得性肺炎（CAP）。证据表明肺炎型肺癌预后更差。患者表现为快速进展的双肺大片实变，类似重症肺炎而非腺癌。腺癌为什么会出现短期内快速进展的机制目前尚不完全清楚。

患者痰涂片示找到革兰阴性杆菌，痰培养为肺炎克雷伯菌，而最终病理确诊为肺腺癌。目前已经认识到肺癌患者的气道有可能存在细菌定植。Laroumagne等评估初次诊断肺癌患者支气管内细菌定植的发生率及特性，发现约48.1%的标本具有潜在的细菌感染，且大多为革兰阴性菌。同时，他们发现合并细胞定植的肺癌患者预后更差。有意思的是，他们还报道了克雷伯菌肝脓肿与隐匿性结肠腺癌有关。是否克雷伯菌肺炎与肺腺癌有关，有待进一步研究。

相对于精细活检针，空芯针穿刺活检能获得更多的组织量，便于进一步行免疫检查。Anderson等比较了CT引导下精细活检与空芯针活检肺病变组织，两者活检方法的诊断效能分别为78%和93%（P<0.005）。此病例氧合差，在没有机械通气支持的情况下，我们在床旁行B超引导下空芯针活检，最终明确了诊断。

该病例也能提示我们，侵袭性肺腺癌有时会表现为急性重症肺炎。CT扫描有助于显示病灶部位、大小及病损的特征，但对于鉴别病原体的作用有限。确诊还需要侵入性检查。在条件允许的情况下，尽早进行B超/CT引导下的经皮肺穿刺，有助于及时诊断。

参考文献略

作者：崔恩海，华锋；单位：浙江大学医学院附属湖州医院

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：表现为重症肺炎的肺癌

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本文完

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