本文介绍两例以“肺占位性病变”为特征的复杂病例，均因影像学疑似肿瘤引发临床关注，最终通过多学科协作确诊为感染性疾病。

病例1

左肺上叶占位性病变（最终确诊为放线菌感染）

一、患者基本信息

性别/年龄/职业：男性，55岁，农民，已婚。

主诉：体检发现左肺上叶占位5天（2025-01-26转入我院治疗）。

既往史：高脂血症病史，7年前因肩袖损伤手术。

个人史：吸烟36年（20支/日），未戒烟。

二、影像学检查

1. PET/CT（2025-01于吉林大学第一医院）：左肺上叶高代谢肿块，提示周围型肺癌可能。

2. 胸部高分辨CT（2025-01-16）：左肺上叶4.1cm×2.8cm肿块，边缘毛刺及索条影，恶性肿瘤可能性大，双肺多发微小结节。

3. 增强CT（2025-01-17）：左肺上叶不规则实变影（5.3cm×3.3cm），中度强化（GT值82HU），边缘可见毛刺及长索条（图1），考虑左肺上叶肺癌。

图1 增强CT结果

三、病理学检查

1. CT引导穿刺（2025-01-20）：

（1）病理描述：肺泡间隔增宽伴炎细胞浸润，肺泡上皮增生，未见肉芽肿及肿瘤性病变。

（2）免疫组化：CK（+）、P40（-）、TTF-1（+），初拟腺癌可能。

2. 术后病理（2025-01-22）：

（1）炎症性病变伴浆细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，局灶脓肿形成，可见细菌菌团（放线菌？）。

（2）周围肺组织机化性肺炎改变。

四、微生物学检测

病理组织重新切片染色（2025-01-22后）：

阳性：革兰染色、银染均发现细长菌丝（图2）。

阴性：抗酸染色（排除结核/NTM）、弱抗酸染色（排除诺卡）、真菌荧光染色（排除真菌）。

结论：符合放线菌感染特征。

图2 肺组织切片革兰染色（左）和银染（右）结果

五、治疗与随访

手术：胸腔镜下左肺上叶固有段切除+胸膜粘连松解术。

诊断修正：排除肺癌，最终诊断为放线菌性肺脓肿合并机化性肺炎。

后续建议：针对性抗放线菌治疗（如青霉素类，静注哌拉西林/他唑巴坦或口服阿莫西林/克拉维酸），定期影像学复查。

六、病例启示

1. 影像学与病理的差异性：影像疑似肺癌的占位需警惕感染性病变（如放线菌脓肿）。

2. 吸烟者肺部占位的鉴别：长期吸烟者肺癌风险高，但非肿瘤性病变（感染、机化性肺炎）仍需纳入鉴别。

3. 微生物检测的关键作用：病理联合特殊染色（革兰/银染）是确诊放线菌感染的核心依据。

病例2

左肺上叶占位性病变（最终确诊为肺结核）

一、患者基本信息

性别/年龄/职业：男性，45岁，职员，已婚。

主诉：间断咳嗽、咳白痰伴胸闷4月余，体重下降6kg（2025-03-14转入我院治疗）。

既往史：儿时哮喘（具体不详），慢性丙型肝炎病毒感染10余年（现丙肝抗体阳性，病毒核酸阴性）。

个人史：无吸烟史，无特殊职业暴露。

二、影像学与支气管镜检查

1. 胸部CT（2025-01-17）：左肺上叶尖后段团簇分布斑片样高密度影，其间可见众多微结节局限成簇状分布，并有低密度透亮区，无明显融合大结节和环绕分布等。

2. 复查CT（2025-03-11）：左肺上叶病变范围增大，左肺下叶后基底段新发磨玻璃结节（图3）。

3. 支气管镜（2025-03-19）：超声小探头探及中央型异常回声影，行冷冻肺活检（TBCB）及肺泡灌洗（BALF）。

图3 CT影像结果

三、实验室与功能检查

1. 肺功能（2025-03-17）：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（提示哮喘可能）。

2. BALF细胞分类：中性粒细胞↑（41%）、淋巴细胞↑（23%）、嗜酸性粒细胞↑（8%），提示感染或炎症。

3. 病原学初筛：BALF tNGS（2025-01）：甲型流感病毒（序列数1232382）、流感嗜血杆菌（序列数7766）、星座链球菌（序列数6124）。BALF mNGS（2025-03-20）：放线菌属（序列数27045）、非典型韦荣氏球菌（序列数13138）。

4. 血/BALF结核相关检测（涂片、培养、T细胞检测）：均阴性。

四、病理学与微生物学确诊

1. 冷冻肺活检（TBCB）病理：左上尖后段可见上皮样肉芽肿性炎伴多核巨细胞，未见坏死，抗酸染色阳性。

2. 组织mNGS：将组织脱蜡后送微生物实验室进行mNGS检测，检出1条结核分枝杆菌序列（图4），确认结核分枝杆菌复合群阳性。

图4 肺组织抗酸染色结果

五、治疗与诊断修正

初始治疗：奥司他韦、玛巴洛沙韦（抗流感）+ 奈诺沙星（抗细菌），效果不佳。

最终诊断：左上叶肺结核（肉芽肿性炎伴结核分枝杆菌感染）。

治疗调整：启动标准抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。

六、病例启示

非典型感染与肿瘤的鉴别：影像学类似肺炎或肺癌的占位，需警惕结核等肉芽肿性疾病。

分子检测的价值：BALF涂片/培养阴性时，组织mNGS可明确结核分枝杆菌感染。

病例总结

上述两例均以“肺占位性病变”为主要表现，但最终通过病理及分子检测确诊为感染性病变。因此，肺占位性病变的鉴别需整合影像、病理与微生物检测，避免过度依赖单一检查；感染性病变（如放线菌、结核）可模拟肺癌影像特征，尤其对治疗反应不佳或传统检测阴性者，需积极通过侵入性活检（如胸腔镜、TBCB）及高通量测序明确病因。

作者简介

赵建康

副研究员，中日友好医院呼吸与危重症医学科，临床微生物与感染实验室，国家呼吸医学中心青年委员、中国研究型医院学会微生物感染与转化专委会青年委员。从事临床微生物检验和科研工作8年，研究方向为细菌耐药和毒力机制、病原微生物检测新方法的开发和应用。主持国家科技重大专项子课题，国家自然科学基金青年项目，中央高水平医院临床科研专项子课题等多个项目，在Emerg Microbes Infect, Virulence, Science Bulletin等杂志发表论文30余篇。

刘阔

医学博士，主治医师，应急总医院呼吸与危重症医学科，北京整合医学会介入诊疗转化医学分会和中国未来研究会未来生物医学工程分会委员。从事临床工作10余年，擅长呼吸系统常见疾病如呼吸道感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部肿瘤及良、恶性气管狭窄等疾病的诊疗。研究方向为慢性病病因学研究，参与国家863及北京市自然基金(重大)等课题，发表SCI论文及中文核心期刊4篇。

曲木诗玮

医学博士，主治医师，中日友好医院呼吸与危重症医学科，毕业于北京协和医学院临床医学八年制，中华预防医学会基层健康教育与科普分会委员、老年医学会康复分会委员。研究领域为慢阻肺呼吸康复、慢性呼吸系统疾病中的运动生理。主持国家自然科学基金青年课题，参与医科院创新工程、医科院重大协同项目，发表SCI论文10余篇。《慢性呼吸疾病康复临床操作路径》副主编、 《心肺运动试验判读手册》副主译。

黎斌斌

副主任技师，中日友好医院呼吸危重症医学科，临床微生物与感染实验室，中国中西医结合学会检验医学专业委员会实验室管理专家委员会委员。主要从事临床感染性疾病的病原检测，药敏结果解读等，擅长显微镜下病原体的形态识别。

作者：赵建康（中日友好医院）、刘阔（应急总医院）、曲木诗玮（中日友好医院）、黎斌斌（中日友好医院）；审校：鲁炳怀（中日友好医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【病例讨论】两例疑似肿瘤的“肺占位性病变”复杂病例的临床诊断

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本文完

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