摘要

慢性肺曲霉病合并咯血是一种高病死率的临床急重症，本文详细介绍了慢性肺曲霉病合并咯血的病理生理学机制、影像学评估方法、多入路介入治疗策略以及其他治疗方法。慢性肺曲霉病常导致多血管受累，多种入路联合介入治疗栓塞责任血管能够快速有效控制咯血，提高手术成功率，适用于大咯血或反复发作经保守治疗效果不佳的非大咯血患者。本文旨在优化慢性肺曲霉病合并咯血的救治策略，进一步改善患者预后。

慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）是曲霉感染导致的严重肺部疾病。近年来，随着抗肿瘤药物、免疫抑制剂等药物的应用逐渐增加，重症流感、COVID-19病毒和人免疫缺陷病毒的感染、器官移植等免疫功能低下人群的增加，CPA的发病率呈上升趋势 ［1, 2］。

当机体免疫功能受损时，吸入的曲霉孢子在肺部生长，侵犯肺组织和肺部血管导致咯血，CPA导致咯血的病死率超过50% ［3］。对CPA合并咯血进行积极有效的救治，可降低病死率，改善患者预后，具有重要的临床意义。

本期陈颖洁等报道了1例结核性毁损肺合并慢性肺曲霉病患者出现咯血，经药物治疗无效，影像证实血管病变累及支气管动脉、非支气管体动脉和肺动脉，采用经股动脉、桡动脉和股静脉三种入路联合介入治疗成功，提示慢性肺曲霉病合并咯血的病理生理学机制较为复杂，常出现多血管受累，临床评估不同于支气管扩张症等常见病因所导致的咯血，影像不仅需要评估支气管动脉和非支气管体动脉，还需要评估肺动脉和肺静脉，针对多部位血管病变采取多入路的介入治疗措施，提高慢性肺曲霉病合并咯血救治成功率。

一、CPA合并咯血的病理生理学机制

曲霉的侵袭性较强，在肺组织内生长繁殖时，菌丝穿透肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，同时分泌蛋白酶和磷脂酶等毒力因子破坏内皮细胞间的连接，引发强烈的炎症反应，导致肺组织充血、水肿和坏死，破坏血管壁的结构和功能，导致血管壁炎症、坏死和假性动脉瘤形成，引起咯血。病变可累及支气管动脉、非支气管体动脉、肺动脉和（或）肺静脉 ［4, 5］。当侵及较大血管时，将会引起致命性大咯血。此外，曲霉感染还能激活凝血系统，导致血管内血栓形成，加重局部组织缺血缺氧和坏死，血栓脱落暴露血管壁破损处将引发再次出血 ［6］。

二、CPA合并咯血的影像学评价

胸部CT血管造影是评估 CPA 合并咯血的重要影像学检查方法，可采用肺动脉和体动脉双期扫描，扫描范围为锁骨下动脉到肾动脉水平，以清晰显示体动脉、肺动脉和肺静脉可能导致咯血的责任血管 ［7］。病变部位支气管动脉常表现为异常增粗、扭曲，末梢血管床增生紊乱，瘤样扩张或假性动脉瘤 ［8］。胸部CT血管造影还可以显示异位支气管动脉和非支气管性体动脉，避免遗漏责任血管，减少术中寻找责任血管的时间，降低咯血的复发率 ［9, 10］。CPA也可累及肺动脉，胸部CT血管造影可以显示病变部位肺动脉是否受累以及是否存在肺动脉瘤等病变，在曲霉感染严重的病例中，肺静脉也可能受侵犯。在实际临床工作中，为了更加全面评估导致咯血的病变血管，通常需要进行多期扫描，包括动脉期和静脉期，以便同时观察支气管动脉、非支气管体动脉、肺动脉和肺静脉的受累情况。另外，胸部CT血管造影还可以三维重建肺部血管，更直观地显示血管解剖结构和病变情况，为介入治疗提供更加详细的信息 ［9］。

数字减影血管造影（DSA）是诊断血管病变的重要方法，可显示肺部血管形态和出血部位，为介入治疗提供准确的定位 ［11］。

三、CPA合并咯血的介入治疗

介入手术是一种微创、快速和有效的咯血治疗方法，在X线透视引导下，将导管准确地送达出血的责任血管，进行栓塞达到止血目的。适用于治疗常规治疗无法控制的大咯血或药物治疗无效的中小量咯血。

咯血的主要责任血管为支气管动脉，但仍需重视非支气管性体动脉、肺动脉源性咯血等。在CPA合并咯血的患者中，多血管受累的情况较为常见，介入治疗时需要综合评估支气管动脉、肺动脉和肺静脉的受累情况。对于多血管受累的患者，单纯支气管动脉栓塞可能无法完全控制出血，需要考虑联合肺动脉栓塞和（或）肺静脉栓塞 ［12, 13］。

选择合适的手术入路有利于提高手术的成功率，体动脉系统可选择经股动脉、桡动脉或肱动脉入路等，肺动脉系统可选择经股静脉、上肢静脉或颈内静脉入路等。行支气管动脉栓塞术时，经股动脉入路可以方便地将导管插入到支气管动脉进行造影和栓塞治疗。当咯血的责任血管位于主动脉弓上且与主动脉夹角较小，经股动脉入路超选责任血管困难时，可选择桡动脉或肱动脉入路，例如甲状颈干、肋颈干、胸廓内动脉等 ［14］。其次，当主动脉弓解剖结构复杂，经同侧桡动脉入路可以更方便有效地进行操作，例如Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓等。在一些特殊情况下，股动脉穿刺存在困难，例如股动脉狭窄、闭塞等，经桡动脉入路可有效替代股动脉入路。在某些复杂病例中，可能需要联合应用多种入路进行介入治疗，例如，病变同时累及肺动脉和支气管动脉的患者，可以同时采用股静脉和股动脉入路，分别进行肺动脉栓塞和支气管动脉栓塞。多入路联合应用需要术者具备丰富的经验和娴熟的技术。

超选择性插管是栓塞治疗的重要环节，注入栓塞材料时需要注意支气管动脉与肺动脉、肺静脉及冠状动脉分支的异常交通吻合，避免栓塞剂通过交通支导致异位栓塞。对于可能发出脊髓动脉的体动脉，例如肋间后动脉、腰动脉，支-肋共干支气管动脉等，须采用同轴导管技术避开脊髓动脉行超选择性栓塞。栓塞材料可选择可吸收性明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、丙烯酸聚合微球、弹簧圈等，栓塞材料直径一般>300 μm，以减少组织缺血风险 ［15, 16］，对于一些复杂的病例，可能需要联合使用多种栓塞材料，以达到最佳的治疗效果。肺部受支气管动脉和肺动脉双重血液供应，支气管动脉栓塞术一般不会导致肺梗死，但同时栓塞支气管动脉和肺动脉可能会影响局部肺组织血液供应，增加肺梗死的发生风险 ［17, 18］。

栓塞后复查造影示病变血管分支末梢闭塞，主干血流停滞，假性动脉瘤等不再显示，术后24 h内临床观察咯血终止，或咯血量较术前明显减少至痰中带血，提示介入治疗成功。

四、CPA合并咯血的其他治疗

保持呼吸道通畅，应用止血药物等对症治疗，严重咯血有窒息风险的患者，需要评估气管插管机械通气治疗。支气管镜检查有助于明确出血部位、局部使用止血药物、清理气道血凝块阻塞等 ［19］。确诊CPA的患者在止血治疗的同时应尽早使用抗真菌药物治疗。

对于反复大咯血经积极保守治疗无效，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术切除病灶止血 ［20］。

五、总结

胸部CT血管造影有助于识别CPA合并咯血的责任血管，对于多血管受累的患者，除了行支气管动脉和非支气管体动脉的责任血管栓塞，还需要处理受累的肺动脉和/或肺静脉，多种入路联合应用能提高手术的成功率，介入治疗的同时进行病因治疗，才能取得最佳治疗效果，减少未来咯血复发的风险。

参考文献（略）

作者：陶新曹，中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病诊治中心

引用本文: 陶新曹. 慢性肺曲霉病合并咯血的临床评估和介入治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5): 405-407. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250320-00157.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【专题笔谈】慢性肺曲霉病合并咯血的临床评估和介入治疗

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本文完

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