一、病情介绍

1. 基本信息

患者男性，56岁，主诉：咳嗽、咳痰1周，发热1天。住院时间：2021年12月24日入住RICU。

2. 病史情况

患者1周前出现咳嗽、咳黄痰，痰量中等，痰不易咳出，伴有喘憋，活动后明显。1天前出现发热，体温37.5℃。无畏寒、寒颤，无乏力、盗汗等不适。

2021年5月在北京某医院确诊为右肺中下叶鳞癌，在某肿瘤医院行手术治疗，诊断为右肺下叶腺鳞癌，分期pT3N1M0。2021年8月复查胸部CT提示复发，在某医院行低剂量白蛋白紫杉醇单药化疗，2周期后复查复发，病灶增大，在第3周期加用安罗替尼。2021年11月5日行射频消融治疗，2021年12月16日已完成第5周期化疗，因腹泻明显，安罗替尼已停用3天。

高血压病史5年，血压最高180/90 mmHg，现口服拜新同治疗。5个月前诊断慢性阻塞性肺疾病，予布地格福治疗。胃食管反流病史5个月。

家族史、过敏史、个人史均无特殊。

3. 入院查体

体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压128/83 mmHg。右下肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿啰音。心脏、腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。

4. 常规化验检查（2021-12-24）

血常规：WBC 11.8×109/L，NEU% 76.3%，Hb 150 g/L，PLT 340×109/L。

超敏C-反应蛋白（hs-CRP）：181.15 mg/L。

生化、心肌酶、TnI、BNP、凝血功能均未见明显异常。

血气分析（未吸氧）：pH 7.485，PaCO2 34.2 mmHg，PaO2 64 mmHg，氧合指数305 mmHg，肺泡动脉氧分压差51 mmHg，乳酸1.10 mmol/L。

5. 影像学

2021年5月19日（外院手术治疗前），患者胸部CT示：右下肺占位性病变（图1）。术后病理分期提示为腺鳞癌。

图1 患者外院胸部CT（2021-05-19）

2021年8月26日复查胸部CT提示复发，右下肺病灶较5月进一步增大（图2）。10月12日再次复查胸部CT，右下肺病灶仍清晰可见(图3)。

图2 患者外院胸部CT（2021-08-26）

图3 患者外院胸部CT（2021-10-12）

患者于2021年11月5日行射频消融治疗，11月17日胸部CT示：右下肺有渗出影（图4）。

图4 患者外院胸部CT（2021-11-17）

12月23日（入院前1天）胸部CT：右下肺渗出影进一步增大，且可见部分空洞及脓胸表现（图5）。

图5 患者外院胸部CT（2021-12-23）

6. 入院诊断

①肺炎；②右肺下叶恶性肿瘤（pT3N1M0 ⅢA期)；③腺鳞癌切除术后；④恶性肿瘤复发；⑤恶性肿瘤化疗、靶向治疗及射频消融术后；⑥慢性阻塞性肺疾病急性加重；⑦高血压3级，极高危组；⑧胃食管反流。

7. 完善检查（2021-12-27）

血常规：WBC 14.17×109/L，NEU% 93.1%，Hb 136 g/L，PLT 392×109/L。

生化指标：未见明显异常。

感染相关指标：hs-CRP 181.15 mg/L，PCT 0.05 ng/ml，ESR 68 mm/h。

N端-B型钠尿肽原（NT-proBNP）：4303 pg/ml。

自身抗体、标志物五项、CA三项+AFP：均阴性。

血气分析（鼻导管吸氧，FiO2 29%）：pH 7.447，PaCO2 33.8 mmHg，PaO2 59.5 mmHg，乳酸1.10 mmol/L。

T-SPOT、呼吸道抗体、GM试验均阴性。

痰液病原学检查：细菌培养甲型溶血性链球菌，奈瑟球菌。痰涂片G+球菌。真菌培养有霉菌生长（丝状菌）。

X-pert、抗酸染色均阴性。

复查胸部CT（2021-12-27）：右肺有大片蜂窝状改变，右下肺有脓胸、空洞及纵隔脓肿（图6）。

图6 复查胸部CT（2021-12-27）

思考

患者右肺多发蜂窝状改变的原因是什么？

纵隔脓肿、脓胸的原因有哪些？

该患者的病原学如何？

需进一步完善哪些检查？怎么治疗？

二、诊疗经过

1. 检查及治疗

2021年12月24日予哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染。12月29日于CT引导下行胸腔闭式引流术，因胸腔内分隔较多，置管后予以尿激酶盐水行胸腔冲洗，冲洗时，患者咳嗽剧烈，可咳出液体。是否存在食管气管瘘？

12月29日行气管镜检查，镜下可见右中下支气管呈术后改变，右上叶后端开口可见中等量痰液，予充分吸引。退镜至主支气管，嘱患者口服亚甲蓝溶液20 ml，主支气管未见亚甲蓝溶液。12月30日行上消化道造影，未见明确瘘道形成。可排除食管气管瘘。

12月29日化验结果回报：①胸水常规：白细胞3516个/μl，多核细胞占比96%。②胸水生化：ADA 44.1 U/L，LDH 4857 U/L，GLU 0.2 mmol/L，蛋白28.5 g/L。③引流液送mNGS结果：烟曲霉（序列数2191），未检出其他病原体。

调整抗感染方案为：比阿培南+万古霉素+伏立康唑。

2. 疗效分析

经过上述治疗，患者体温曾有一度好转，但在12月29日又再度升高。白细胞计数持续升高，中性粒细胞百分比维持在80%左右，hs-CRP先降后升（图7）。

图7 患者感染等相关指标变化情况

回溯12月29日行胸腔内注入尿激酶时患者出现呛咳，后体温及感染指标较前升高，气管镜注入亚甲蓝及上消化道造影结果均未见食管气管瘘。是否在支气管胸膜瘘？

3. 病情变化

予引流、加强抗感染后，患者发热、咳嗽、咳痰、喘憋症状仍未见明显好转，并出现咯血。2022年1月4日，患者喘憋、咯血症状明显加重。

复查：①血常规：WBC 30.41×109/L，NEU% 96.8%，Hb 144 g/L，PLT 467×109/L。②hs-CRP 146 mg/L，PCT 0.33 ng/ml。③血肌酐166.9 μmol/L，血尿素氮6.56 mmol/L。④血气分析（FiO2 100%）：pH 7.402，PaCO2 42.5 mmHg，PaO2 82.4 mmHg，氧合指数82.4 mmHg，肺泡动脉氧分压差600 mmHg，乳酸1.10 mmol/L。

行气管插管有创呼吸机辅助通气，PCV模式，PC 18 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，FiO2 80%。抗感染方案调整为：利奈唑胺+美罗培南+伏立康唑+米卡芬净。

在加强引流及积极抗感染的情况下，患者的感染仍未控制，并出现进行性加重甚至出现脓毒性休克、ARDS，这是否由真菌感染引起？或同时合并其他病原学感染?

4. 追查病原学

2022年1月7日再次行肺泡灌洗并送检mNGS，结果回报：烟曲霉（序列数7）。结合患者之前的检查结果，仍不能除外曲霉感染可能。沿用上述治疗方案，经过治疗，患者氧合逐渐改善，白细胞计数、CRP及血肌酐均呈下降趋势（图8）。

图8 患者氧合及感染等相关指标变化情况

5. 后续治疗

由于患者痰液量及各方面条件不符合拔管指征，遂于1月20日行气管镜引导下气管切开术。

2022年1月23日，患者体温及感染指标趋于平稳，停用美罗培南+利奈唑胺。继续伏立康唑+米卡芬净治疗（图9）。予抗感染、引流、床旁气管镜吸痰后，患者体温、感染指标、氧合指数、神志均逐渐好转。

图9 患者治疗过程中体温变化情况

患者一般情况好转，但仍存在低热。2022年1月25日气管镜mNGS回报嗜麦芽窄食单胞菌（序列数7947），细菌培养亦提示嗜麦芽窄食单胞菌。抗感染方案调整为：哌拉西林舒巴坦+替加环素。患者体温降至正常。

1月30日气管切开处接人工鼻吸氧。

6. 影像学

床旁胸片：入院初，患者双肺渗出较多，右肺为著。经过一段时间的治疗，肺内病灶逐渐得到控制（图10）。

图10 患者治疗过程中胸片变化

2022年1月28日复查胸部CT：双肺感染仍然较重，虽未完全吸收，但较前有好转（图11）。

图11 复查胸部CT（2022-01-28）

2022年2月18日胸部CT：双肺病灶较前进一步吸收，右下肺脓肿尚未完全吸收（图12）。

图12 复查胸部CT（2022-02-18）

7. 结论

患者肺部病灶考虑为射频消融术后烟曲霉感染、支气管胸膜瘘、纵隔脓肿形成。

三、总结

支气管纵隔瘘是癌症和癌症治疗的严重和致命并发症，发病率少，有文献报道其多发生于放化疗后3～7个月，常见致病菌为革兰氏阴性杆菌、真菌、革兰氏阳性球菌。纵隔脓肿临床上较为少见，但其病因复杂，一旦发生，进展迅猛，病情危重，临床诊治困难，常可危及患者生命。全身支持和抗感染是治疗继发性纵隔脓肿的基础，及早行引流治疗仍是控制感染、治疗脓肿最安全、有效的方法。

作者介绍

殷琦敏

首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科，医学硕士，主治医师；目前主要学术任职：中国老年保健协会老年医学会青年委员，北京市医学会呼吸感染学组委员，通州区感染质控中心秘书。主要擅长呼吸系统常见疾病的诊断及治疗，尤其呼吸系统感染性疾病及肺血管疾病的诊治及鉴别诊断。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

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本文完

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