一、病史简介

男，74岁，上海人，2025-07-12入复旦大学附属中山医院感染病科。

主诉：右侧腰腹痛2月余。 

现病史：

2025-04 下旬无明显诱因下出现右侧腰腹痛，自觉发热，未测体温，当地卫生所就诊予口服中成药退热治疗3日后体温平、症状好转。

2025-04-30 左右出现右侧阴囊肿大伴疼痛，至上海市某三甲医院就诊，门诊予中药治疗。

2025-05-05 因右侧阴囊肿痛无改善收住该医院，查血常规：WBC 12.94×10^9/L，N 85.3%；CRP 89.7mg/L，PCT 0.70ng/mL；尿常规：葡萄糖+++，蛋白±，红细胞25/μL，白细胞 19/μL；05-07胸部+全尿路CT平扫：右侧少量胸腔积液；右肾后方至髂窝大片气液混合密度影，胆囊内气液密度影，肝左叶胆管少量积气，右侧阴囊内巨大囊样影。超声：右侧睾丸鞘膜积液。2025-05-08超声引导下行右侧腹膜后间隙肿物穿刺置管引流术，脓液培养：肺炎克雷伯菌（药敏试验显示受试药物均敏感）。先后予美罗培南、亚胺培南、头孢呋辛抗感染（约2周），治疗期间阴囊症状改善不明显，稍有右侧腰腹部疼痛不适，无发热。05-20复查CT：右侧腹膜后脓肿引流术后改变，右侧腰大肌旁条片混杂密度影，较05-07片病灶缩小，右侧睾丸鞘膜积液。05-21予带引流管出院，后续口服左氧氟沙星 0.5g qd×2周后停药，期间患者体温平，阴囊肿痛改善不明显，右侧腰腹部稍有疼痛，诉穿刺点伤口处每日有脓液溢出，引流管内每日引流出少许脓液。

2025-07-01因乏力、稍事活动后气促明显于该医院随访腹部增强CT：右侧腹膜后脓肿引流术后改变，右侧腰大肌旁混杂密度灶，考虑感染性病变，建议手术治疗，患者考虑后拒绝；2025-07-07 因穿刺点伤口处溢脓明显，予拔管。

2025-07-11 因乏力、气促进一步加重，右侧阴囊肿痛无改善至我院就诊，2025-07-12为进一步诊疗收入我科。自患病来，精神、胃纳差，睡眠欠佳，体重下降约10kg。

既往史：高血压病史15年，平日服用氯沙坦钾100mg qd，血压控制良好；2型糖尿病史14年，平日皮下注射甘精胰岛素控制血糖，自诉血糖控制满意；20余年前有饮酒后胃出血史；胆囊炎6年，曾服用胆宁片。

二、入院检查（2025-07-12）

【体格检查】 

T 36.8℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 112/53mmHg。

神志清晰，精神稍差，呼吸平稳，双肺未闻及明显啰音及哮鸣音，心律齐，未闻及杂音；腹部平软，右侧腰背部压痛，右侧阴囊显著肿大。

【实验室检查】 

血常规：WBC 10.11×10^9/L，N 79.2%，Hb 85g/L。

炎症标志物：ESR 111mm/H，hsCRP 55.6mg/L，PCT 0.26ng/mL。

二便常规：尿蛋白+；粪隐血+，余无殊。

生化：Alb 29g/L，余肝肾功能无殊。

糖代谢：HbA1c 8.5%。

出凝血功能：PT 14.4s，D-二聚体 3.5mg/L。

心脏标志物：cTnT 0.019ng/mL，NT-proBNP 952pg/mL。

T-SPOT.TB T/N 5/0（阳性对照 462)、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性 。 

肿瘤标志物：Cyfra211 3.9ng/mL，SCC 3.9ng/mL，Pro-GRP 74.3pg/ml，余阴性。

自身抗体、免疫固定电泳均阴性。

细胞免疫：T淋巴细胞绝对计数 589cells/μL，CD4 339cells/μL，CD8 222cells/μL。

【辅助检查】

心电图、心超无殊。

胸腹盆增强CT：右肺尖局灶性气肿；右肾后方及背部至腹股沟区脓肿伴积气，周围软组织稍肿胀，阑尾及右下腹肠道炎症可能，肝内外胆管扩张积气，右侧阴囊液性灶。

三、临床分析

病史特点：老年男性，慢性病程，主要表现为右侧腰腹痛，外院查血见炎症指标升高，CT示右肾后方至髂窝大片气液混合密度影，病灶穿刺引流后送检脓液培养检出肺炎克雷伯菌，抗感染治疗后随访CT见病灶缩小，后续引流管滑脱随访CT见右肾后方及背部至腹股沟区脓肿伴积气（病灶范围较前扩大），阑尾及右下腹肠道炎症可能，综合目前资料，脓肿病因的鉴别诊断考虑如下：

1、阑尾炎穿孔伴腹膜后脓肿形成：患者白细胞及炎症标志物升高，抗菌治疗1月左右后效果不佳，腹膜后病灶扩大并流注至腹股沟区，CT示阑尾炎症可能，虽无明显右下腹压痛、反跳痛不适，仍无法排除阑尾炎穿孔后继发感染，必要时需联合外科协同诊治，明确是否存在阑尾炎穿孔并评估手术治疗的必要性。

2、肠道肿瘤继发感染：患者老年男性，呈慢性病程，粪隐血+，虽肠道肿瘤相关标志物未见明显异常，腹盆腔CT未见肠道占位性病变，但仍无法排除因肠道肿瘤所致肠道穿孔后引起的腹膜后继发感染，可进一步行肠镜检查，必要时完善PET/CT协助诊断。

3、结核感染继发细菌性脓肿：本例患者慢性病程，糖尿病基础血糖控制不佳，抗细菌治疗效果不佳，影像学见病灶范围扩大，右肾后方腹膜后间隙、右侧背部皮下软组织包裹性积气、积液影，沿右侧腰大肌及髂腰肌间向下累及至右侧腹股沟区，引流液培养提示肺炎克雷伯菌；虽胸部CT未见明确病灶，TSPOT.TB阴性，仍需考虑结核流注脓肿合并细菌感染可能，入院后需积极行脓液穿刺引流，送检细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养、Xpert.TB、mNGS以明确病原体。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2025-07-12 予美罗培南1g q8h ivgtt 抗感染，补充白蛋白、控糖等治疗。入院当晚出现发热，Tmax 38.3℃，查血培养。

2025-07-14 仍有低热，加用阿米卡星0.6g qd ivgtt抗感染；并行超声引导下腹腔脓肿穿刺引流（右肾后方81*32mm弱回声区），引出灰色脓性液体，脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。

2025-07-16 体温平，随访血常规：WBC 4.87×10^9/L，N 67.1%； ESR 64mm/H，hsCRP 27.2mg/L，PCT 0.11ng/mL，较入院时好转；脓液培养：肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、光滑假丝酵母，加用氟康唑400mg qd ivgtt。脓液脱落细胞：涂片见较多中性粒细胞、少量组织细胞及真菌菌丝。

2025-07-16 脓液mNGS检出肠道菌群。脓液培养均为肠道菌群，有肠道穿孔引发脓肿可能，请放射科饶圣祥教授阅片：右肾后方及背部至腹股沟区脓肿伴积气与阑尾及盲肠关系密切，并见脓肿与盲肠局部交通；请普外科会诊，建议禁食、肠外营养，同时手术造瘘、清创引流，与患者沟通病情后，患者拒绝手术，遂予禁食、肠外营养、继续置管引流及药物抗感染治疗；建议PET/CT评估病情及肠道穿孔原因（肿瘤不除外），患者因经济因素拒绝。

2025-07-17 体温平，血培养回报阴性，降级为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt抗细菌，氟康唑400mg qd ivgtt抗真菌。腹部CT：右肾后方及背部至腹股沟区脓肿伴积气较25-07-11片好转，右侧阴囊液性灶。因引流量减少随访超声，见引流管位置正常，未见明显无回声区。

2025-07-18 随访血常规：WBC 3.15×10^9/L，N 62%； ESR 45mm/H，hsCRP 6.1mg/L，PCT 0.06ng/mL，炎症标志物一步下降；

2025-07-21 随访血常规：WBC 6.24×10^9/L，N 77.1%； ESR 40mm/H，hsCRP 1.8mg/L，PCT 0.05ng/mL，炎症标志物持续下降。予出院，外院继续静滴哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h +氟康唑400mg qd抗感染治疗。

出院后随访

2025-07-29 住院复查，查血WBC 5.15×10^9/L，N 78.4%；ESR 54mm/H，hsCRP 4.1mg/L，PCT 0.06ng/mL。腹盆增强CT：右肾后方及盆壁至腹股沟区脓肿伴积气较25-07-17吸收；继续予静滴哌拉西林/他唑巴坦+氟康唑。请饶圣祥主任阅片：右肾后方及背部至腹股沟区脓肿伴积气较2025-07-11CT明显吸收好转；普外科随诊建议继续内科抗感染治疗；介入超声评估腹股沟区未见可穿刺部位；期间随访WBC、CRP、PCT均正常，ESR稍高（48→36mm/h），期间患者体温平， 引流管内每日有少量脓液引出，同时每日予抽吸脓液，偶有少许脓液抽出（<5ml），08-06予带管出院，抗感染药物调整为口服头孢克肟100mg +甲硝唑 0.4g tid。

2025-08-23 再次住院复查，体温平、腰背痛明显缓解；查血WBC 5.20×10^9/L，N 68.2%；ESR 19mm/H，hsCRP <0.3mg/L，PCT 0.04ng/mL，CT：右肾后方及盆壁至腹股沟区脓肿伴积气较25-07-29有所吸收；住院期间每日予抽吸均未能抽出脓液；08-25 超声下见右肾后方引流管位置正常，未见明显无回声区，回抽未见明显脓液，予拔管后出院继续口服头孢克肟100mg bid+ 甲硝唑 0.4g tid。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、腹膜后（右侧肾后、右侧腰大肌）和右腹股沟脓肿： 肠道菌群引起

2、盲肠穿孔（疑似）

3、右侧睾丸鞘膜积液

诊断依据

老年男性，慢性病程，以右侧腰腹痛为主要症状，血炎症标志物升高，穿刺引流+抗细菌治疗1月左右病灶范围扩大，CT示右肾后方及背部至腹股沟区脓肿伴积气，阑尾及右下腹肠道炎症可能，予再次右肾后方脓肿穿刺置管引流，脓液微生物培养检出肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、光滑假丝酵母，脓液mNGS检出大量肠道菌群，考虑脓肿与盲肠局部交通，予内科抗菌治疗+引流基础上病灶逐步吸收好转、炎症标志物降至正常，故诊断明确（期间与患者沟通病情，拒绝外科治疗）。

六、经验与体会

腹膜后间隙（Retroperitoneum）位于后壁层腹膜前方与腹横筋膜后方之间的区域，间隙深大，多为疏松结缔组织，故腹膜后感染往往起病隐匿且易扩散，无法及时诊治甚至可诱发多器官功能障碍综合征等严重并发症。腹膜后脓肿多为继发性，其本质常是“管道泄漏”的结果，如临近的腹腔内脏器、腹膜后器官、脊柱等感染扩散，也可继发于血流感染等。

追根溯源是根治腹膜后感染的核心：本例患者最初虽经引流和抗感染（针对肺炎克雷伯菌）暂时好转，但未明确感染来源，后续停用抗感染药物且未充分引流后病情再次迅速进展，最终经细致阅片发现了脓腔与盲肠部分交通，且腹膜后脓液穿刺送培养提示多种肠道菌群感染，mNGS检出大量肠道菌群，故考虑极大可能由肠道穿孔引发腹膜后脓肿的扩散。

多学科协作是攻克复杂感染的有效手段：本例患者的成功诊治极大程度上得益于感染科、放射科、介入超声科、普外科、微生物室的紧密协作，在影像学证据链+充分穿刺引流+病原学诊断明确的基础上，感染科在明确肠道菌群混合感染后及时调整抗菌方案，根据血检及病灶影像吸收情况后期更换为口服抗感染治疗，并统筹内科综合管理，同时普外科明确了手术干预的指征与风险，这种多学科协作的模式确保了腹膜后脓肿诊疗决策的全面性和科学性，尤其在患者拒绝手术的情况下，为制定最优的内科保守治疗方案提供了有力支持。

糖尿病是隐匿性感染发生与迁延的温床：本例患者糖尿病长期血糖控制不佳（HbA1c 8.5%），高糖状态可损害免疫细胞功能、利于细菌生长，大大增加了感染发生和扩散的可能，故该患者的诊疗期间予以严格监测血糖并积极调整降糖方案，这与抗感染治疗同等重要。

本病例带给我们的思考在于，对于腹膜后脓肿，必须秉承“侦探”思维，综合利用影像学（增强CT/MRI的精细解读）、微生物学涂片+培养、分子检测手段（mNGS）等积极寻找原发灶，明确病原体，即使无法通过外科手段处理病因（如本例患者拒绝手术），通过积极的内科治疗亦可取得较佳治疗效果。

参考文献

[1] Ze, Li; Yinbing, Tang; Peige, Wang et al. Diagnosis and Treatment of Retroperitoneal Infection.[J] .Surg Infect (Larchmt), 2020, 22: 477-484.

[2] Chun-Kai, Hsu; Wan-Ling, Young; Shu-Yu, Wu. Large retroperitoneal abscess with pneumo-retroperitoneum.[J] .Asian J Surg, 2024, 47: 3567-3568.

作者：苑菲菲 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号“SIFIC感染视界”

原链接戳：探案丨无声惊雷：一桩腹部“跨境”案

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry