分享
一、病例摘要
现病史：患者4年前不慎着凉后出现咳嗽、咯痰，曾多次就诊于当地医院。此后每遇着凉或换季，上述症状反复发作，就诊前1天患者因再次着凉出现上述症状，同时加重伴喘促气短，为寻求进一步治疗而办理入院。
入院症见：咳嗽、咯大量黄痰，质黏难咯，喘促气短，动则尤甚；胸闷，口干，口苦，咽痛，乏力；纳可，寐差，小便可，大便秘结。病来无潮热、盗汗、咯血及消瘦。
既往史：硬皮病病史40年（长期应用糖皮质激素治疗），高血压病史6年，否认冠心病、糖尿病等慢性病史。
二、辅助检查
体格检查：胸廓正常。呼吸急促，呼吸节律整齐，深度均匀，呼吸运动对称，肋间隙正常。双侧语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊轻音，无皮下捻发感。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，未闻及干鸣音，语音传导正常。
检验结果：降钙素原0.06ng/ml，C反应蛋白33.9mg/L，淀粉样蛋白a 123.8mg/L。
血常规：白细胞13.51*109/L，中性粒细胞计数11.57*109/L，中性粒细胞百分比85.6%。
其余实验室检查指标多在正常参考范围内。
影像学检查：双肺纹理纤细、增多、紊乱，双肺可见多发淡片影，双肺下叶可见较大范围的含气囊腔，其内可见气液平面，双肺多发支气管扩张，周围可见杂乱的索条影、斑片影。见图1.
图1：胸部CT检查
微生物学检查：送检痰液标本进行培养。培养结果如下：
1、原始涂片:可见革兰染色阳性长丝状细菌生长，偶呈“鹿角”状。见图2.
图2：痰标本原始涂片革兰染色*1000
2、35℃、5-10%CO2培养至2天时未见明显致病菌；延长培养至第5天，血平板上出现较小的凸起菌落，菌落呈干燥、褶皱、不规则形状，见图3.
图3：35℃、5-10%CO2培养5天菌落形态
3、35℃、5-10%CO2纯培养3天，血平板上呈典型的颗粒状菌落；革兰染色后显微镜下可见革兰阳性杆菌，呈丝状、放射状排列，见图4.
图4：35℃、5-10%CO2纯培养3天后菌落及镜下形态
诊断：挑取典型菌落经质谱鉴定，结果为皮疽诺卡菌。
三、治疗
结合病情，以抗感染、化痰、抗血小板聚集、降压、改善氧合为治疗原则。 抗感染治疗的初期，使用盐酸头孢吡肟2 g日二次、盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g日一次进行静脉输注。获得明确病原后，口服复方磺胺恶唑片，病情好转后出院。
四、讨论
首先，让我们共同复习一下诺卡菌的特点。
诺卡菌为革兰染色阳性或不定的杆菌，不形成芽胞，无鞭毛。菌体多呈多向的分枝丝状，直径0.5∼1.2μm，也可见念珠状菌体。培养早期可见丰富的菌丝体，常有次级分枝，培养后期菌体裂解为球形或杆状。改良抗酸染色为弱阳性，呈不均匀性，易被脱色呈阴性。痰样品直接涂片革兰染色可见典型的分枝菌丝，菌丝呈90°分枝角具有诊断意义，但有时不易着色或着色不均。在组织中细菌易聚集形成团块或微粒，因此在脓性分泌物中肉眼可见的“硫磺颗粒”，取微粒物镜检的阳性率高。
诺卡菌为严格需氧菌。在沙保罗琼脂或普通琼脂培养基上，室温或35℃均可缓慢生长，初代分离常需孵育一周。在不同培养基上或不同的培养时间菌落形态差异很大，可出现光滑到颗粒状、不规则、表面皱褶或堆集的菌落。几乎都能形成气生菌丝，使菌落表面出现粉状或天鹅绒样气生菌丝体，菌落有泥土气味。
下面谈一谈对该例诺卡菌诊断及治疗的思考：
1、痰标本原始涂片的重要性。
典型诺卡菌的识别，对有经验的微生物工作人员已不是难题，难点在于能否给予足够的培养时间。
目前国内大多数实验室对于痰培养的报告时间多在1-2天，这个培养周期内，类似于诺卡菌这类慢生长的细菌比较容易被忽略。在本病例中发现，如果在原始涂片这个环节能够捕捉到一些信息，及时调整培养时间以及培养条件，阳性检出率可能会有所提升。
2、与临床建立有效的沟通机制。
该患者在送检培养的同时，还送检了测序检查，回报结果提示有诺卡菌。临床医生拿到这一结果后，与实验室沟通希望能够密切关注诺卡菌。临床医生提供的这一信息也对该例诺卡菌的检出提供了有利帮助。
3、诺卡菌导致肺部感染的诊断与治疗
肺诺卡菌病是诺卡菌最常见的感染类型。因其临床表现和影像学缺乏特异性，且难以获得病原学依据，临床上诊断有些困难。随着微生物检验水平的提高和检测技术的革新，诺卡菌在临床上的检出日趋增多。但临床上对于诺卡菌的诊断和治疗仍缺乏广泛认识。
诺卡菌导致的肺部感染，临床表现多不典型，多为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、气促、发热等。影像学表现以支气管扩张、肺斑片状影、条索状、团块影等。因其临床表现与丝状真菌、分枝杆菌感染不易区分，明确病原尤为重要。
病原学检查以送检肺泡灌洗液及肺组织标本为最优，其次可选择痰及其他下呼吸道标本送检，如怀疑播散性感染可采集血培养进行送检。实验室检查血常规、降钙素原、C反应蛋白等指标等可帮助诊断。文献显示，发生诺卡菌感染时，全血白细胞会有所升高，同时降钙素原、C反应蛋白、淀粉样蛋白a也会有不同程度的升高。
既往研究中，诺卡菌病多发生于免疫缺陷患者，本病历患者患硬皮病多年，提示其免疫系统存在异常，是诺卡菌等少见的条件致病菌的易感人群，感染风险高于其他患者人群。也提示我们，患有基础疾病的患者，要予以高度重视。
目前，能够常规开展诺卡菌药敏试验的实验室并不多，多数还是依赖经验治疗。诺卡菌的治疗临床最常用的是复方磺胺类药物。既往研究中，大多数诺卡菌株对复方磺胺、利奈唑胺、阿米卡星的耐药率偏低；对大环内酯类、阿莫西林-克拉维酸、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等药物因种属不同会有差异。因此，大多数患者首选复方磺胺类药物进行治疗；磺胺治疗无效或者有不良反应的患者，可以更换耐药率较低的其他药物或者联合用药。诺卡菌治疗的疗程一般较长，免疫正常患者约为3个月，免疫缺陷患者要长达6个月。因此，诺卡菌的治疗一定要遵循足量、足疗程的原则，并且，症状好转后仍要定期送检病原学检查及进行影像学监测。
综上所述，诺卡菌病的诊断有赖于实验室人员与临床医生的共同努力，实验室人员应在提升自身检验水平的同时，积极寻求与临床的有效沟通方式，从临床信息中寻找蛛丝马迹，从而抽丝剥茧、层层深入，最终获取真正的病原！
参考文献
[1]吕天富,陶莉莉,朱滢,陆炳团.诺卡菌病28例临床分析[J].右江医学,2023,51(9):805-814.DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2023.09.008.
[2]李凤玉,邓静敏.肺诺卡菌病诊治的研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版）,2020,14(10):848-852.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2020.10.020.
[3]黄盈敏,盛小军.肺诺卡菌病24例临床分析[J].深圳中西医结合杂志,2023,33(15):83-85.DOI:10.16458/j.cnki.1007-0893.2023.15.026.
[4]胡晏宁,王利君,鲁炳怀.下呼吸道诺卡菌病诺卡菌菌种分布和耐药情况分析[J].国际检验医学杂志,2023,44(12):1435-1441.DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2023.12.006.
[5]何靖霓,李园园,苏晓丽,等.肺皮疽奴卡菌重症肺炎1例并25例病例文献复习[J].中国感染控制杂志, 2017(2).DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.011.
作者简介
王秋野
副主任技师，就职于辽宁中医药大学附属第二医院医学检验中心。辽宁省中医药学会检验医学专业委员会副秘书长，中国医学装备协会应急救治分会委员。在核心期刊发表论文多篇。从事临床微生物检验10余年，具有比较丰富的临床经验。
关玉娟
辽宁中医药大学附属第二医院肺病一科主任。医学博士/主任医师，辽宁省中医药特色人才，沈阳市高级人才。世界中医药联合会中医膏方专业委员会理事会理事，中国民族医药学会肺病分会理事，中国医药教育协会呼吸病运动康复分会理事，辽宁省中医药学会中医肺康复专业委员会常务委员，辽宁省中医药学会中医经典与临床专业委员会常务委员，辽宁省中医药学会肿瘤康复专业委员会常务委员，辽宁省中医药学会呼吸专业委员会常务委员，辽宁省中医药学会重症医学专业委员会委员，辽宁省中西医结合学会心身医学专业委员会委员，辽宁省中医药学会膏方专业委员会委员，参与国家级及省级课题共10余项，参与发明国家专利3项，发表论文10余篇，副主编书籍3部，参编书籍2部。
丁晓欢
辽宁中医药大学附属第二医院肺病一科副主任。副主任医师，医学博士。辽宁省中医药特色人才；世界中医药联合会肺康复专业委员会世中联理事；中国中医药研究促进会中医全科与养生分会理事；辽宁省中医药学会中医肺康复专业委员会委员。
作者：王秋野、关玉娟、丁晓欢（辽宁中医药大学附属第二医院）；审校：单斌（昆明医科大学第一附属医院）
本文转载自订阅号「京港感染论坛」
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry